急诊医学总论PPT讲稿.ppt

《急诊医学总论PPT讲稿.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急诊医学总论PPT讲稿.ppt（95页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、急诊医学总论急诊医学总论第1页，共95页，编辑于2022年，星期日1目的与要求目的与要求z目的与要求目的与要求：了解急诊医学的发展史、范畴及：了解急诊医学的发展史、范畴及急诊医疗服务体系、灾害医学基础，熟悉急诊病急诊医疗服务体系、灾害医学基础，熟悉急诊病史采集及急诊诊断方法，掌握急诊病人的特点，史采集及急诊诊断方法，掌握急诊病人的特点，急诊诊断的原则、步骤、急诊医师应注意的相关急诊诊断的原则、步骤、急诊医师应注意的相关问题。问题。z重点重点：急诊病人的特点，急诊诊断的步骤。：急诊病人的特点，急诊诊断的步骤。2第2页，共95页，编辑于2022年，星期日“历史悠久历史悠久”的的“新兴学科新兴学科”

2、z急诊医学概念急诊医学概念:对生命有直接危险或对于预知的对生命有直接危险或对于预知的急性伤病立即进行抢救的所有合理手急性伤病立即进行抢救的所有合理手段的救命救急体制段的救命救急体制.3第3页，共95页，编辑于2022年，星期日z急诊医学是医学领域中一门新兴的边缘学急诊医学是医学领域中一门新兴的边缘学科科.z国际正式承认迄今仅国际正式承认迄今仅20余年余年.(1979年年)z我国于我国于1987年年5月于杭州正式成立月于杭州正式成立“中华急诊中华急诊医学学会医学学会”，急救统一呼号急救统一呼号“120”z急诊医疗救援工作的状况，往往标志着一急诊医疗救援工作的状况，往往标志着一个国家、一个地区的整

3、体医疗卫生水平和个国家、一个地区的整体医疗卫生水平和卫生管理状况。卫生管理状况。4第4页，共95页，编辑于2022年，星期日急诊医学的范畴 1、初步急救（First aid）BLS、BTLSz2、复苏学（Resuscitatology）z3、危重病医学（Critical Care Medicine）z4、创伤学（Traumatogy）z5、急性中毒（Acute Intoxication）z6、儿科急诊（Pediatric Emergency）z7、灾害医学（Disaster Medicine）z8、急诊医疗服务体系（Emergency Medical Service System，EMSS）管

4、理学5第5页，共95页，编辑于2022年，星期日急诊医疗服务体系z急诊医疗服务体系的急诊医疗服务体系的任务任务:z 从院前急救的初步救护，到抢救急从院前急救的初步救护，到抢救急危重症，以及自然灾害或事故时抢救受危重症，以及自然灾害或事故时抢救受害者和减轻伤亡程度害者和减轻伤亡程度 6第6页，共95页，编辑于2022年，星期日z急诊医疗服务体系的的组织与管理组织与管理 包括院前急救、医院急诊科急救、加强监护病房或专科病房 院前急救：通讯、运输、急救人员物资7第7页，共95页，编辑于2022年，星期日急诊诊断z1、急诊病人的特点：、急诊病人的特点：z1）病情及临床表现多样性和复杂性）病情及临床表现

5、多样性和复杂性z2）紧急性，分秒必争）紧急性，分秒必争z3）收集病史受限）收集病史受限z4）了解法律问题，记录详细完整）了解法律问题，记录详细完整z5）转归：带药离院、观察室、专科病房或）转归：带药离院、观察室、专科病房或ICUz6）以某一突出症状就诊，急诊医师需熟练）以某一突出症状就诊，急诊医师需熟练掌握各种常见急症症状的诊断和鉴别诊断掌握各种常见急症症状的诊断和鉴别诊断8第8页，共95页，编辑于2022年，星期日z2、急诊诊断原则、急诊诊断原则z1）要把握病人全身各系统的功能状态）要把握病人全身各系统的功能状态z2）快速判断患者是否存在危及生命的症状）快速判断患者是否存在危及生命的症状体征

6、体征z3）发病机制分析）发病机制分析z4）及时把握病情变化）及时把握病情变化z3、紧急度与重症度的判断、紧急度与重症度的判断9第9页，共95页，编辑于2022年，星期日z4、急诊诊断步骤、急诊诊断步骤z1）简明扼要的问诊及快速的体检（序贯）简明扼要的问诊及快速的体检（序贯式、并进式、追记式）式、并进式、追记式）z2）紧急检查）紧急检查z3）进一步的病史询问及体格检查）进一步的病史询问及体格检查z5、急诊医师注意事项、急诊医师注意事项z1）良好的医患关系）良好的医患关系z2）尊重患者）尊重患者z3）社会性）社会性z4）自我防护）自我防护10第10页，共95页，编辑于2022年，星期日应社会需要而

7、生应社会需要而生z对几次战争伤亡人数和原因的分析对几次战争伤亡人数和原因的分析y第一次世界大战第一次世界大战伤死率高达伤死率高达8 84 4y第二此世界大战第二此世界大战伤死率伤死率4 45 5y朝鲜战争朝鲜战争伤死率伤死率25y越南战争普鲁士对法战争越南战争普鲁士对法战争伤死率伤死率2以下以下z对交通意外急救结果的分析对交通意外急救结果的分析z对心源性猝死的重视对心源性猝死的重视11第11页，共95页，编辑于2022年，星期日在探讨中发展在探讨中发展z美国美国 60年代：侧重于创伤与中毒年代：侧重于创伤与中毒z欧洲欧洲 70年代：侧重于与创伤与疾病年代：侧重于与创伤与疾病z中国中国 80年代

8、：侧重于疾病与创伤年代：侧重于疾病与创伤12第12页，共95页，编辑于2022年，星期日美国模式美国模式将病人接到医院来将病人接到医院来z有统一的呼救电话有统一的呼救电话911911z有多个派送中心：分别属于州、县、市、私人、消防有多个派送中心：分别属于州、县、市、私人、消防队等队等z急救车为法定紧急车辆急救车为法定紧急车辆z有急救直升机有急救直升机z急救车或急救直升机上有不同层次的急救车或急救直升机上有不同层次的急救医士急救医士z院前急救与院内院前急救与院内急救统一记录表格急救统一记录表格z急救车与派送中心以及基地医院有急救车与派送中心以及基地医院有直接通讯联系直接通讯联系，急救，急救医士可

9、以直接接受前往医院的医士可以直接接受前往医院的医生的指导医生的指导13第13页，共95页，编辑于2022年，星期日美国模式美国模式院内急救院内急救z医生来源：急诊专业培训的住院医生（或其他科室轮转的医生来源：急诊专业培训的住院医生（或其他科室轮转的医生）医生）z很多医院的急诊科医生只处理危重病人和外伤病人很多医院的急诊科医生只处理危重病人和外伤病人y“注意分诊区，特别是在较忙的时间，有些操作可以在分诊区进注意分诊区，特别是在较忙的时间，有些操作可以在分诊区进行，而不必等病人进入诊室。护士会提醒住院医如果病人在分诊行，而不必等病人进入诊室。护士会提醒住院医如果病人在分诊区超过区超过4小时小时”z

10、急诊科内不再分科急诊科内不再分科z急诊病人在就诊前有分诊护士按体征分诊，分区。不同区的应急诊病人在就诊前有分诊护士按体征分诊，分区。不同区的应诊时间不同诊时间不同z急诊科医生有安排病人的特权急诊科医生有安排病人的特权14第14页，共95页，编辑于2022年，星期日美国模式美国模式急诊医学教育急诊医学教育z70年代，其他专业的医生从事急诊工作年代，其他专业的医生从事急诊工作z80年代，其他专业医生培训急诊医生年代，其他专业医生培训急诊医生z90年代后，急诊医生培训急诊医生年代后，急诊医生培训急诊医生z有成型的教材有成型的教材z全国至少有超过全国至少有超过20个急诊医学住院医生个急诊医学住院医生P

11、rogramz政府确定急诊医生的再教育和资格考试（每政府确定急诊医生的再教育和资格考试（每5年从新认定）以及年从新认定）以及急救医士的从业资格考试急救医士的从业资格考试z公众培训和普及：大量公益广告、各个医院的急救普及培公众培训和普及：大量公益广告、各个医院的急救普及培训训15第15页，共95页，编辑于2022年，星期日欧洲模式欧洲模式将医院将医院 送到病人身边送到病人身边瑞典瑞典z自然情况自然情况y岛国，水域面积大岛国，水域面积大y寒冷季节长寒冷季节长y人口稀少，老龄化严重人口稀少，老龄化严重z医疗情况医疗情况y全民公费医疗全民公费医疗y医疗设施完善，人均病床数多医疗设施完善，人均病床数多y

12、社会稳定，暴力少社会稳定，暴力少y疾病和意外（冰冻、溺水、自杀）是主要急诊问题疾病和意外（冰冻、溺水、自杀）是主要急诊问题16第16页，共95页，编辑于2022年，星期日急诊医学医疗体系急诊医学医疗体系z院前急救医派送中心院前急救医派送中心(Dispatch Center)为核心为核心z急救车和急救直升机属各个医院或政府机构急救车和急救直升机属各个医院或政府机构z急救车分为急救指挥车、病人转运车、急救车分为急救指挥车、病人转运车、MICU和急救运输车和急救运输车z急救车属法定紧急车辆急救车属法定紧急车辆z有急救医士，但各医院医生轮流参加急救车出诊及现场有急救医士，但各医院医生轮流参加急救车出诊

13、及现场救护救护z直升机是一种常规的急救运输工具直升机是一种常规的急救运输工具z平均反应时间为平均反应时间为58分钟，到达医院的时间分钟，到达医院的时间20分钟分钟z急救车与派送中心和前往医院有直接通讯联系急救车与派送中心和前往医院有直接通讯联系17第17页，共95页，编辑于2022年，星期日急诊医学在中国急诊医学在中国1980年年10月我国卫生部颁发月我国卫生部颁发“加强城市急救加强城市急救工作工作”文件；文件；1983年又颁发了年又颁发了“城市医院急诊室城市医院急诊室(科科)建立建立方案方案”明确提出城市综合性医院要成立急诊明确提出城市综合性医院要成立急诊科；科；1986年年11月通过了月通

14、过了“中华人民共和国急救医中华人民共和国急救医疗法疗法”(草案第二稿草案第二稿);18第18页，共95页，编辑于2022年，星期日 1983年年z第一个急诊科第一个急诊科z急诊医学会成立急诊医学会成立z第一届全国急诊医学研讨会第一届全国急诊医学研讨会19第19页，共95页，编辑于2022年，星期日z 1987年年5月成立了全国急诊学会。同年月成立了全国急诊学会。同年11月和月和1989年年4月在北京召开了城市急救和急诊与灾月在北京召开了城市急救和急诊与灾害医学国际会议，至此，我国急诊急救医学被害医学国际会议，至此，我国急诊急救医学被提高到一个新的水平。提高到一个新的水平。20第20页，共95页

15、，编辑于2022年，星期日20年后的急诊医学十字路口z 专业领域不明专业领域不明,科研方向不清科研方向不清z 学科地位受到怀疑学科地位受到怀疑z 医院管理者不重视医院管理者不重视 z 专业技术队伍不稳定专业技术队伍不稳定 z 硬件结构脆弱硬件结构脆弱21第21页，共95页，编辑于2022年，星期日在SARS事件中急诊的作用z 始终站在第一线始终站在第一线职责要求职责要求z 承担最大风险承担最大风险职业特点职业特点z 不计报酬，任劳任怨不计报酬，任劳任怨-学科特点学科特点z 512汶川大地震汶川大地震 22第22页，共95页，编辑于2022年，星期日急诊向何处去急诊向何处去？23第23页，共95

16、页，编辑于2022年，星期日急诊进一步发展的条件急诊进一步发展的条件z与时俱进与时俱进 政策调整政策调整z硬件建设硬件建设 业务培训业务培训z关系协调关系协调24第24页，共95页，编辑于2022年，星期日问题的提起问题的提起z近年急诊需求增长近年急诊需求增长z医院收入急诊是大头医院收入急诊是大头z各医院急诊普遍发展各医院急诊普遍发展z投诉纠纷也大头投诉纠纷也大头y医疗、服务质量医疗、服务质量z都在考虑急诊都在考虑急诊y卫生部卫生部y院长们院长们y急诊医师急诊医师z设备是其它科换下来设备是其它科换下来z院内听不到急诊声音院内听不到急诊声音z教学靠其它科教学靠其它科z奖金比平均低奖金比平均低z院

17、内非议不少院内非议不少z没人愿干没人愿干z谁都能干谁都能干z急诊医院？急诊室？急诊医院？急诊室？25第25页，共95页，编辑于2022年，星期日工作？专业？工作？专业？z一份不得不有人干的工作？一份不得不有人干的工作？y各科年轻医师在这里锻炼各科年轻医师在这里锻炼y需要一批雷锋，不为名、不为利需要一批雷锋，不为名、不为利y工作职责：找人、求人工作职责：找人、求人z一个专业性不强的专业？一个专业性不强的专业？y卫生部说它是专业卫生部说它是专业y院长们想不出它为什么是专业院长们想不出它为什么是专业z全科医师？全科医师？z一门与内外妇儿并列的临床专业？一门与内外妇儿并列的临床专业？26第26页，共9

18、5页，编辑于2022年，星期日老师那辈没有老师那辈没有z以前是急诊室，没有专业也挺好以前是急诊室，没有专业也挺好z疾病是个全过程，不能把急诊割出去疾病是个全过程，不能把急诊割出去z急诊医师急诊医师“万金油（清凉油）万金油（清凉油）”水平低水平低z急诊是磨练小大夫的地方，看病不最主要急诊是磨练小大夫的地方，看病不最主要27第27页，共95页，编辑于2022年，星期日讨论内容讨论内容z医疗需求的变化医疗需求的变化z临床医学的变化临床医学的变化z医学专业应具备的条件医学专业应具备的条件z急诊医学的专业特点急诊医学的专业特点z临床举例临床举例急诊医学专业急诊医学专业急救急诊的管理与实施急救急诊的管理与

19、实施28第28页，共95页，编辑于2022年，星期日近年急诊需求增加近年急诊需求增加z富起来了富起来了y小康：贫困人口从小康：贫困人口从7676年年90%90%到到20002000年年3%3%y对生活质量要求高了，有病不抗着了对生活质量要求高了，有病不抗着了y寿命长了，带病生存多了寿命长了，带病生存多了y交通便了，原来到不了的到了交通便了，原来到不了的到了z就医观念变了就医观念变了y老年人：多种病、急发、加重、晚期老年人：多种病、急发、加重、晚期y中年人：快节奏工作，不急不来中年人：快节奏工作，不急不来y小儿：都是宝贝，有点事就是急的小儿：都是宝贝，有点事就是急的z医保政策引导医保政策引导y自

20、费病人不急不看，农村自费病人不急不看，农村87%87%自费自费y低水平医保，城低水平医保，城32.14%/32.14%/农农63.13%(63.13%(北青报北青报12.28)12.28)y急诊可报销急诊可报销z急诊量急诊量：20032003年比年比20002000年增加年增加40%40%29第29页，共95页，编辑于2022年，星期日社会需要急诊医学社会需要急诊医学z老龄化与带病生存的中国社会人群z前十位死因与医院急诊y心脑血管病31.7%肿瘤 19.8%yCOPD呼衰 14.9%意外伤害 7.1%y自杀 4.4%肺炎 3.5%yTB 2.8%其他感染 2.5%y肝硬化 2%围产期 2%z早

21、期、有力的干预可能提高救治成功率z专业干预可能提高救治成功率30第30页，共95页，编辑于2022年，星期日急性救治的时间性急性救治的时间性各种急重病人的救治都有黄金时间问题各种急重病人的救治都有黄金时间问题y心肌梗死融栓心肌梗死融栓“时间窗时间窗”y严重感染与感染休克的救治存在黄金时间严重感染与感染休克的救治存在黄金时间xHayes在在ICU/Rivers到急诊立即开始，同样积极，后到急诊立即开始，同样积极，后果差大果差大 在在ICU内开始干预内开始干预 急诊开始干预急诊开始干预 死亡率死亡率 71%42.3%都是都是Collaborative Study，遵循，遵循EBM “黄金时间黄金时

22、间”常在医院内、在医师的不经意间流逝常在医院内、在医师的不经意间流逝y“黄金时间黄金时间”没抓住，常有严重后果没抓住，常有严重后果31第31页，共95页，编辑于2022年，星期日急诊对医院重要性增加急诊对医院重要性增加z住院病人的重要来源，而且会越来越重要住院病人的重要来源，而且会越来越重要z成本低，效益大户成本低，效益大户z社会看医院的主要窗口之一社会看医院的主要窗口之一y社会要求高社会要求高/纠纷高发纠纷高发z医院医疗质量是一根环环相扣的链医院医疗质量是一根环环相扣的链y各专业和科室都只是一环，急诊也是各专业和科室都只是一环，急诊也是y链的强度取决于其中最薄弱的一环链的强度取决于其中最薄弱

23、的一环y只把急诊作为年轻医师训练基地是不够的只把急诊作为年轻医师训练基地是不够的32第32页，共95页，编辑于2022年，星期日急诊急诊专业范围专业范围z腹部及胃肠疾病腹部及胃肠疾病z心血管疾病心血管疾病z皮肤疾患皮肤疾患z免疫、变态反应性疾病免疫、变态反应性疾病z血液系统疾病血液系统疾病z内分泌、代谢营养性疾病内分泌、代谢营养性疾病z头颈部疾患头颈部疾患z婴幼儿及儿童期疾病婴幼儿及儿童期疾病 人体各部的急性病变人体各部的急性病变z肌肉骨骼系统疾患肌肉骨骼系统疾患z心理疾患心理疾患z胸部及呼吸系疾患胸部及呼吸系疾患z泌尿生殖系疾患泌尿生殖系疾患z急诊科管理急诊科管理z社会社会EMS管理管理z各

24、种急诊必要操作技术各种急诊必要操作技术自：自：American College of Emergency Physician33第33页，共95页，编辑于2022年，星期日灾害医学灾害医学z灾害医学灾害医学y应对突发的、由于某种社会或自然事件导致超过应对突发的、由于某种社会或自然事件导致超过EMSS和医院常规能力的急性医疗需求的医学科学和医院常规能力的急性医疗需求的医学科学z灾害在增加灾害在增加y飞机失事、火车出轨、楼房倒塌、隧道爆炸、坑飞机失事、火车出轨、楼房倒塌、隧道爆炸、坑道塌方、化学泄露、食品中毒、饮水污染、生物道塌方、化学泄露、食品中毒、饮水污染、生物武器、街头动乱、足球骚乱、核事故

25、、武器、街头动乱、足球骚乱、核事故、地震地震、火、火灾、战争、沉船、水灾灾、战争、沉船、水灾z社会的责任、医学的责任，近期较快发展社会的责任、医学的责任，近期较快发展34第34页，共95页，编辑于2022年，星期日急诊医学在社会中位置急诊医学在社会中位置医院社会门诊急诊社区医学院前急救与灾害医学界面:薄弱、复杂、重要、机遇院前急救和灾害应院前急救和灾害应对主要在社会上活对主要在社会上活动，是社会生活的动，是社会生活的一部分，主要由政一部分，主要由政府承担发展责任。府承担发展责任。院内急诊是医院临院内急诊是医院临床医学一部分，主床医学一部分，主要由医院承担发展要由医院承担发展责任。责任。界面另一

26、方也有责界面另一方也有责任任35第35页，共95页，编辑于2022年，星期日独特的专业基础独特的专业基础z疾病急重期存在不同于慢性期的知识基础疾病急重期存在不同于慢性期的知识基础y各脏器功能间关联更密切，并有规律各脏器功能间关联更密切，并有规律y注重整体、注重整体、急重病或症状一般都累及全身急重病或症状一般都累及全身，也注重局部，也注重局部，疾病常疾病常自局部起自局部起，局部放在全身中，局部放在全身中y更注重病理生理功能而不是病理解剖更注重病理生理功能而不是病理解剖z从治疗角度抓最要命、最痛苦和影响最大从治疗角度抓最要命、最痛苦和影响最大y先救命，后治病36第36页，共95页，编辑于2022年

27、，星期日急诊医学临床思维急诊医学临床思维有病什么脏器什么病严重度危重期生命威胁处方传统专科传统专科急诊科急诊科先瞄准先瞄准后开火后开火Aimingbeforefiring先开火先开火后瞄准后瞄准Firingbeforeaiming37第37页，共95页，编辑于2022年，星期日急诊医学的诊疗措施急诊医学的诊疗措施针对最严重的生理紊乱针对最严重的生理紊乱在临床医学所有手段中选择在临床医学所有手段中选择最快捷、最最快捷、最有效、最简便有效、最简便的诊断治疗措施的诊断治疗措施38第38页，共95页，编辑于2022年，星期日急诊管理特点急诊管理特点z病人特点：病人特点：病人自主决定与选择是否看急病人自

28、主决定与选择是否看急诊诊病谱广、病情轻重程度差别大病谱广、病情轻重程度差别大 24 24小时小时服务、全年无休服务、全年无休纠纷风险大纠纷风险大z急诊任务特点：救命救急急诊任务特点：救命救急/评估分流评估分流z工作人员特点：工作人员特点：年轻医师、老护士年轻医师、老护士急诊急诊专科医师与轮转医师结合（教学医院）专科医师与轮转医师结合（教学医院）z边缘学科，协调共事边缘学科，协调共事39第39页，共95页，编辑于2022年，星期日结论结论z急诊医学的内容、方法区别于各传统专科，是一门完全意义上的新兴医学专业z医学进步要求对传统分科进行补充z边缘学科y临床医学整体的不同分工y互相补充衔接，各有侧重

29、，但不能互相替代y提供与医院整体质量相适应的医疗服务，兼作培训40第40页，共95页，编辑于2022年，星期日急诊实例急诊实例1：73岁男性z剧烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困难6小时到急诊zER:BP 250/134，HR 104 规则，RR 36，T 37.6y肺：双肺底罗音，广泛呼气性哮鸣音y肢体：脉搏好、无浮肿y心：无杂音、颈v怒张，S1、S2规则，S3、S4增强，EKG广泛ST降低，心超-收缩性下降，CXR：心界大，双肺水肿y高血压史，不规则治疗z大致诊断：y急性心肌缺血，心功不全（左心）y严重高血压41第41页，共95页，编辑于2022年，星期日思路思路z心内y心肌缺血和高血压谁原发谁继

30、发？y推去超声，造影？CKMBz急诊y心脏高后负荷与心缩性下降是需立即纠正的危害y高血压是否已引起的各靶脏损害？yCKMB、EKG动态y立即治疗！思维 措施42第42页，共95页，编辑于2022年，星期日急诊实例急诊实例2：65岁女性z夜间跌到后意识障碍，3小时后到急诊 既往高血压、DM史，均在治疗和控制中zER：BP 190/110，心律不规则 室率105，RR 32，T 37.7y意识：昏迷，GCS 6y肺:双肺呼吸音低，上呼吸道痰鸣音，轻度鼾声y心：收缩期III级粗糙杂音，无颈V怒张，EKG 房颤y肾：Na 138,K 3.2,Cr 2.2,BUN 50mg%,发病后尿失禁1次y肢体：右

31、侧肢体无运动，左侧不自主运动z大致诊断：脑卒中43第43页，共95页，编辑于2022年，星期日思路思路z卒中性质：出血？血栓？栓塞？z定位？z措施y神经系统检查yCTy脱水限液z呼吸？呼吸道？氧合？z组织灌注？体温？z卒中性质与大致部位z措施y导气管、氧气y血气、尿管、监测BP、HR、SpO2、ETCO2、GCS、出凝血yCT，除非怀疑感染不LPy脱水、限液，讲程度头颅头颅CTCT：左外囊部出血，出血量约：左外囊部出血，出血量约35ml35ml看两专科异同和关系看两专科异同和关系44第44页，共95页，编辑于2022年，星期日急诊实例急诊实例3 56 岁男性z进行性加重意识障碍、伴恶心呕吐进行

32、性加重意识障碍、伴恶心呕吐2 2天天 农民，既往无特殊病史记录农民，既往无特殊病史记录z110/65 HR 115110/65 HR 115规则规则 R 22 T 38 R 22 T 38 导尿导尿500 500 色深色深y意识：昏迷，意识：昏迷，y肢体：双侧均有运动，皮肤干燥肢体：双侧均有运动，皮肤干燥y心、肺无特殊，心、肺无特殊，EKGEKG、CXRCXR无明显异常无明显异常yNa 163Na 163，K 5.6K 5.6，Cl 102Cl 102，Cr3.2Cr3.2，BUN 77BUN 77，血糖，血糖677mg%677mg%yHb 15.5g%Hb 15.5g%，WBC 14000W

33、BC 14000，Plt 27Plt 27万万yBil 2.1mg%Bil 2.1mg%，Amy 85Amy 85，血酮体微量，尿酮体（，血酮体微量，尿酮体（-）z大致诊断：高渗非酮昏迷大致诊断：高渗非酮昏迷45第45页，共95页，编辑于2022年，星期日专业基础与治疗措施专业基础与治疗措施z内分泌内分泌y高糖高渗高糖高渗xRIRI皮下皮下x输液：高糖不能用糖水，高钠不能用盐水，胃管滴白水x监测血糖、渗透压z急诊急诊y当务之急是严重脱水：当务之急是严重脱水：ICFICF、ECFECF，缺体，缺体液液8-10L8-10Ly病因有三：病因有三：DMDM，肾不全，诱因，肾不全，诱因（感染？）（感染？

34、）y措施措施x大量快速大量快速NSNS、RLRL、KClKCl？xRIRI负荷负荷0.3u/kg0.3u/kg后小量泵入后小量泵入+液体液体稀释，降糖速度稀释，降糖速度10%/hr10%/hrx呼吸道与氧合维持呼吸道与氧合维持x维持尿量维持尿量x找诱因找诱因,感染灶感染灶?不同专业角度产生不同病生理解与不同治疗重点和紧迫性不同专业角度产生不同病生理解与不同治疗重点和紧迫性46第46页，共95页，编辑于2022年，星期日急诊实例急诊实例4 37 岁男性z2分钟前从过街天桥摔下z查体：BP 100/60，HR 125，RR 35，T 35神清，耳鼻口有不凝血流出，右股骨开放骨折呼吸浅快，CXR 右

35、6、7肋骨折，右侧血气胸血气：pH7.56 PaCO2 27 PaO2 72Hb 13g%,WBC 10000,Plt 17万Na 134 K 4.4 Cl 99 Cr 1.2 BUN 18伤后导尿150ml头颅CT 颅底骨折,颅内无可见血肿腹平片(-),B超:脾周液区大致诊断：复合伤47第47页，共95页，编辑于2022年，星期日思路思路z神外z胸外z骨科z基外y要求先明确诊断，反复腹穿、超声直至死亡z急诊yABC、张力气胸、iv、O2y有关科室到位y什么危害最大y诊查x不考虑腹穿x抓病程演进、休克进展y协调先后y先开火后瞄准y出血性休克液体疗法有特点先瞄准可能导致死亡48第48页，共95页

36、，编辑于2022年，星期日急诊实例急诊实例5 5 男40，烦躁、呕吐诉头痛8hr来院急诊ER：意识清，右侧 肢体活动少 呼吸循环正常范围CT(入院1hr)示左颞 顶部出血,但中线 无偏移,脑室无压缩既往酒精性肝硬变 PT+A正常1.5倍留观：止血吸氧 留观中癫痫样惊厥49第49页，共95页，编辑于2022年，星期日惊厥时转入惊厥时转入急诊抢救室急诊抢救室稳定后重复稳定后重复CT (入院入院7hr)出血量明显出血量明显 增加增加 意识丧失意识丧失 但无其它脑疝但无其它脑疝表现表现50第50页，共95页，编辑于2022年，星期日思路思路z神经内科y临床及CT定性、定位y留观对症治疗x止血、吸氧x惊

37、厥用镇静、抗惊厥z神经外科y脑血管造影，除外脑内动静脉畸形后考虑手术z急诊科y加镇静、镇痛y导气管/惊厥加IPPBy监测循环、呼吸y重视出凝血机制y血肿在6小时内进行性增大，意识进行性丧失，保守治疗无效，情况严重，应立即手术干预病人经检查证实非病人经检查证实非a-va-v畸形，但于术前死于脑疝畸形，但于术前死于脑疝51第51页，共95页，编辑于2022年，星期日回顾急诊医学特点回顾急诊医学特点z不注重确切原发病机理和诊断z不注重非紧急的原发病专项治疗z注重各生命功能状态判断，并排轻重缓急z快捷有力措施解除/缓解危象和主要痛苦z是临床医学整体中一环，与各科共同工作52第52页，共95页，编辑于2

38、022年，星期日急诊科研急诊科研z研究各种疾病急性发生或加重期的病研究各种疾病急性发生或加重期的病生改变及其演变规律生改变及其演变规律z研究引用各种现有的或发展新的救治研究引用各种现有的或发展新的救治手段：手段：如麻醉、心理评估、放射介入、如麻醉、心理评估、放射介入、RRT、MV、融、融栓栓.z研究急诊局部和全院整体有机结合的研究急诊局部和全院整体有机结合的规律和艺术规律和艺术z循证医学循证医学53第53页，共95页，编辑于2022年，星期日急诊医学与危重病医学急诊医学与危重病医学z相同或相似相同或相似y危重症多来自危重症多来自急诊，急诊中急诊，急诊中有危重症有危重症y整体观与临床整体观与临床

39、思维思维y诊治手段诊治手段z差异差异y急诊中大量非危重急诊中大量非危重yEMEM门诊式管理，门诊式管理，CCMCCM病房式管理，病房式管理，缴费、医师管理缴费、医师管理y急诊抓最突出损害，急诊抓最突出损害，CCMCCM在在EMEM基基础上还要作全身脏器功能评估础上还要作全身脏器功能评估y急诊有突出的鉴别诊断内容急诊有突出的鉴别诊断内容y急诊治疗突出最急，不让他死，急诊治疗突出最急，不让他死，CCMCCM更多考虑均衡，救他活更多考虑均衡，救他活分还是合？各有道理，各地根据自身人员、病源决定分还是合？各有道理，各地根据自身人员、病源决定54第54页，共95页，编辑于2022年，星期日急救急诊的管理

40、与实施1）院前急救的组织管理2）灾害医疗救援的实施3）院内急诊科的建设 第55页，共95页，编辑于2022年，星期日55急诊医学的专业范围z院前急救y平时y战争y灾害z院内急诊y急诊室急诊y病房及其它部位急诊56第56页，共95页，编辑于2022年，星期日（一）院前急救的组织管理第57页，共95页，编辑于2022年，星期日57院前急救现状需求增加z富了y小康：贫困人口从76年90%到2000年3%y对生活质量要求高了z讲人权了y人命重要了z交通方便了、事故增加z工业化，灾害工伤增长z国家开放，投资环境z社会进步到一定程度的必然供给落后供给落后z各个急救系统互相独立各个急救系统互相独立y1201

41、20、122122、119119、110110未成体未成体系，造成不必要的资源浪费系，造成不必要的资源浪费y低利用低利用y补偿不足，可持续发展？补偿不足，可持续发展？y救护车质量、设备、人员规救护车质量、设备、人员规范范z急诊医院布点缺区域规划急诊医院布点缺区域规划z与消防与消防/公安公安/公交公交/通讯少协通讯少协调58第58页，共95页，编辑于2022年，星期日z群众不满、不用z急救资源浪费z群众急救教育滞后z灾害、事故-行政临时抱佛脚59第59页，共95页，编辑于2022年，星期日发展院前急救任务紧迫z适应群众需求z城市现代化的一部分z思路y主要不是资源不足，而是管理不到位y组织、协调、

42、队伍、政策y可持续发展z谁是发展和组织院前急救的责任者60第60页，共95页，编辑于2022年，星期日院前急救处在社会/医院界面中z急诊病人随时大量发生在社会中z灾害事故既是社会问题又是医疗问题z急救需多方面参与y社会各部门：公交、公安、消防y群众教育y医疗卫生专业队伍z社会急救并非医院功能所能涵盖z群众和国际通过急救既看社会又看医院61第61页，共95页，编辑于2022年，星期日组建EMSS中的难点z明确责任者z投资、运行补偿机制z人事与分配制度z与医院关系62第62页，共95页，编辑于2022年，星期日（二）灾害医疗救援第63页，共95页，编辑于2022年，星期日63什么是灾害z灾难的定义

43、灾难的定义:生命、财产损失超过当地医疗、生命、财产损失超过当地医疗、社会资源所能负荷。社会资源所能负荷。z对急救中心与医院而言对急救中心与医院而言y因突发事件伤病员骤增使正常业务受到冲因突发事件伤病员骤增使正常业务受到冲击击y突发事件受害者量及程度与可利用资源量突发事件受害者量及程度与可利用资源量不适应不适应64第64页，共95页，编辑于2022年，星期日灾害威胁z9-119-11z唐山地震、汶川地震唐山地震、汶川地震z火车事故火车事故z地铁地铁z矿山矿山z山体滑坡山体滑坡z战争战争65第65页，共95页，编辑于2022年，星期日灾害医学z医学必须面对灾害医学必须面对灾害z急诊医学一部分急诊医

44、学一部分z院前院前-院内都相关院内都相关z特点特点y对病人：不以个体为中心对病人：不以个体为中心y医疗队伍：不以个体为中心，强调行政与统医疗队伍：不以个体为中心，强调行政与统一指挥的突出重要性一指挥的突出重要性z需要准备：一套体制和预案（方案、人员、需要准备：一套体制和预案（方案、人员、设备）设备）66第66页，共95页，编辑于2022年，星期日灾害现场z抢险队抢险队z担架队担架队z消防队消防队z警察（交通、安全与秩序）警察（交通、安全与秩序）z医疗队医疗队z家属支持家属支持z后勤支援后勤支援z总指挥：一线、二线总指挥：一线、二线67第67页，共95页，编辑于2022年，星期日灾害医疗救治的关

45、键z避免紧缺的医疗资源用于轻症避免紧缺的医疗资源用于轻症z各司其职，避免混乱各司其职，避免混乱68第68页，共95页，编辑于2022年，星期日分诊区z分诊分诊y高级与一般抢救、死亡高级与一般抢救、死亡y明显的标记明显的标记z登记建档：所有伤员或死者登记建档：所有伤员或死者y包括发现地点包括发现地点y收集鉴别身份的物品和文件收集鉴别身份的物品和文件z高年护士高年护士69第69页，共95页，编辑于2022年，星期日高级抢救区z有立即的生命危险有立即的生命危险yA A：呼吸道梗阻或呼吸困难、停止：呼吸道梗阻或呼吸困难、停止yB B：呼吸不全或趋于停止：呼吸不全或趋于停止yC C：休克、心包填塞、活跃

46、出血：休克、心包填塞、活跃出血y解除气胸解除气胸y镇痛、保暖、抗惊厥镇痛、保暖、抗惊厥z可能干扰其它病人的人可能干扰其它病人的人z需相应的空间、人员和设施、物品需相应的空间、人员和设施、物品70第70页，共95页，编辑于2022年，星期日一般抢救区z骨折固定骨折固定z伤口包扎伤口包扎z一般医护人员一般医护人员71第71页，共95页，编辑于2022年，星期日后送转运区z各类等待后送各类等待后送y包括惊吓或其他撤离人员包括惊吓或其他撤离人员z依轻重缓急有先后秩序依轻重缓急有先后秩序z观察病情变化观察病情变化z一名医师或高年护士负责一名医师或高年护士负责72第72页，共95页，编辑于2022年，星期

47、日后方医院z就近指定就近指定z各方支援：调集各类资源各方支援：调集各类资源z解除或限制其它业务解除或限制其它业务z启动院内应急体制，一切为前方启动院内应急体制，一切为前方z后备和其他支持医院后备和其他支持医院z入院前联络和尽可能多的伤员信息入院前联络和尽可能多的伤员信息z同样设分诊、高级抢救、一般抢救同样设分诊、高级抢救、一般抢救z各类可能的设施前移各类可能的设施前移73第73页，共95页，编辑于2022年，星期日灾害的平时应对z各有各的责任各有各的责任y政府：建立体制、筹备设备物品、筹备干部政府：建立体制、筹备设备物品、筹备干部y医院和城市医院和城市EMSSEMSS：预案、队伍、物品：预案、

48、队伍、物品y市民：急救自救知识市民：急救自救知识y城市其它功能：交通、消防、安全、通讯、食城市其它功能：交通、消防、安全、通讯、食物、水暖、宣传、军队物、水暖、宣传、军队z有备无患、认真对待有备无患、认真对待74第74页，共95页，编辑于2022年，星期日（三）院内急诊科建设第75页，共95页，编辑于2022年，星期日75急诊近年受到重视z各医院纷纷投资扩建z卫生部y规财司：急诊医学项目y医政司：中意急诊医学研讨会y市卫生局：局长要听意见y各地纷纷办学习班z院内急诊到底怎么搞？76第76页，共95页，编辑于2022年，星期日院内急诊现状z长期滞后、有发展y空间：医院各科中最差y队伍：医院各科中

49、最弱y未成专业x成了科、没队伍，各科年轻医师轮转x专科急诊为主，供求矛盾跨科病人扯皮，越重越没人管没人研究急诊病人特点急诊不急z群众、医师普遍不满意77第77页，共95页，编辑于2022年，星期日院内急诊质量 急诊医学与院内其它传统专业间既关联、衔接，又相区别的特点决定了急诊质量：（1）取决于是否有一支高质量急诊医师专业队伍（2）取决于院内各传统专业与急诊医学间界面是否协调（3）硬件环境建设78第78页，共95页，编辑于2022年，星期日急诊专业队伍z是发展急诊（专业、质量）的必要条件z急诊专业医师与轮转医师（教学医院）y1/3y二线应是急诊专业医师y越高越固定z与其它传统专业一样的医教研任务

50、z符合专业特点的培训（含管理能力）z大护士79第79页，共95页，编辑于2022年，星期日展望院内急诊展望院内急诊z医院将重视急诊、将主动研究如何发展y扩建y调人、培训y加强与急救网联系y加强对急诊结构、发展必要、前景、政策的研究z急诊医学将在与各传统专科的不断摩擦中发展z政府将重视院前急救，将选择政策y游移，缓慢80第80页，共95页，编辑于2022年，星期日展望院前急救网（城市）展望院前急救网（城市）z全体市民普遍受到急救培训z5分钟内救护车到现场z救护车内装备齐全y监护（EKG、SpO2、BP）、简易测定（血糖、血型、血气、电解质）y除颤、手术灯、呼吸机、O2、吸引器、手术包y通讯、数据