硬膜外血肿讲稿.ppt

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1、关于硬膜外血肿关于硬膜外血肿第一页，讲稿共二十二页哦概述概述 硬脑膜外血肿（epidural hematoma）是血液积聚于硬脑膜与颅骨之间的空隙内，大多为损伤了硬脑膜动脉，特别是脑膜中动脉的结果，但亦有少数是由于脑膜静脉窦或颅骨板障静脉出血的结果。发生率占颅内血肿的25%-30%，仅次于硬脑膜下血肿，其中急性者为主，占85%，亚急性者12%，慢性者极少。第二页，讲稿共二十二页哦病因与发生机制病因与发生机制 l或多个血肿，位于一侧或两侧大脑半球，或位于小脑幕上下。主要由于外伤性颅骨损伤引起。l骨折或颅骨的短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦，或骨折的板障出血。由于颅盖骨的硬脑膜与颅骨附着

2、较松，易于分离，故血肿多见于颅盖部。l引起颅内压增高与脑疝所需的出血量，与出血速度、代偿机能、原发性脑损伤的轻重有关。成人幕上达20ml以上，幕下达10ml时，即可引起，大多是急性型。l出血来源主要是脑膜中动脉，其主干或前支的出血速度快，6-12小时或更短的时间内出现症状；少数有静脉窦或板障出血形成，其症状较迟，表现为亚急性或慢性。血肿最常见于颞区，单个第三页，讲稿共二十二页哦病理改变病理改变 l头部受击引起颅骨局部变形，使硬脑膜与颅骨内面剥离，引起脑膜的小量出血。但积聚起来的血液又使硬脑膜发生新的剥离，产生新的出血。这样血液越积越多，终于形成血肿。随着血肿的扩大，颅内压逐渐增高，如颅内压达到

3、与血肿的压力平衡时出血可自行停止。但在达到这平衡时，多数病人早已出现较明显的颅内压增高的症状。一般血肿量已达25100g，甚至可更大。病人的临床症状与血肿的大小并不一致，但却与血肿发展的速度及血肿的部位有较大的关系。动脉性出血引起的血肿发展快，可较早出现脑干受压症状及脑疝，但血肿体积并不一定很大。静脉窦出血或板障血管出血引起的血肿发展慢，血肿面积可波及很广，体积也大，但脑受压症状出现较迟。血肿引起颞叶疝时可压迫脑干的血供、大脑后动脉的分支及局部回流静脉，引起脑干、枕叶特别是距状回区域的血供障碍。这足以解释病人突然死亡的原因。血肿存在较久（1周以上），可有结缔细胞侵入，使之机化。这时新生血管虽不

4、多，但继发出血颇为常见，使症状再次加重。第四页，讲稿共二十二页哦临床表现临床表现 l l意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍通常在受伤后数小时至1-2天出现，血肿本身引起的意识障碍为脑疝所致，由于受到原发性脑损伤的影响，意识障碍有三种：（1）原发性脑损伤很轻，最初的昏迷时间很短，血肿的形成速度不快，则在最初昏迷与脑疝引起的昏迷之间有一段时间意识清楚，持续数小时或更长，但不超过24小时，称为“中间清醒期”。（2）原发性脑损伤很重，血肿形成迅速，则没有中间清醒期，可有意识好转期，未及清醒又加重，也可表现为持续进行性加重的意识障碍。（3）少数患者在无原发性脑损伤的情况下，早期无意识障碍，只在血肿引起脑疝

5、时出现意识障碍。l l瞳孔瞳孔瞳孔瞳孔的变化约1/3的病人有患侧瞳孔的不正常，其中绝大多数是瞳孔的散大，对光反应的迟钝或消失。这是颞叶疝的征象之一，往往出现于血肿的较后期，是颞叶疝压迫及牵张同侧动眼神经所造成。少数病例在血肿的早期尚有眼球运动障碍，以出现凝视的机会较多，两眼向病侧偏斜。l l头痛头痛头痛头痛病人自诉头痛者很多，头痛的部位常与血肿所在位置相符。此外病人常有烦躁不安、恶心呕吐、对侧肢体力弱、锥体束征阳性及对侧偏感觉减退等。失语及对语言的理解困难常在术后病人完全清醒后才能发现4、生命体征如心动过缓、呼吸不规则、血压升高等多数与颅内压增高有关。当脑疝继续发展加重，脑干功能衰竭，出现血压

6、下降、脉搏、呼吸加快，最后呼吸心跳停止。第五页，讲稿共二十二页哦辅助检查辅助检查l lX X线检查线检查线检查线检查颅骨平片显示有骨折。当骨折线通过脑膜中动脉沟或静脉窦时，更应该警惕本病的发生。l lCT扫描扫描在颅骨内板和脑表面之间有双凸镜型或弓型密度增高影。其CT值在40100HU之间，同时可显示颅骨骨折，还可显示颅内伴同的其他病变，如硬脑膜下血肿、脑内血肿、蛛网膜下腔出血、脑水肿等。l l超声波探测超声波探测可以发现中线移位。第六页，讲稿共二十二页哦 治疗原则治疗原则l急性颅内血肿一经确诊应立即手术清除血肿。手术清除血肿。第七页，讲稿共二十二页哦护理护理一、护理评估一、护理评估l健康史健

7、康史 了解受伤经过，如暴力性质、大小、方向、速度和身体状况，有无意识障碍及程度和持续时间，有无中间清醒期、逆行性遗忘，有无恶心、呕吐、头痛等症状，了解既往健康史。l身体状况身体状况 结合x线、CT、MRI、等检查结果判断损伤的类型和严重程度，评估伤后的症状和体征，了解有无局灶症状及颅内压增高征象，了解病人的营养状况和自理能力等。l心理心理-社会状况社会状况 了解病人及家属对颅脑损伤及其功能恢复的心理反应，了解家属对病人的关心程度和支持能力。第八页，讲稿共二十二页哦二、护理诊断护理诊断护理诊断护理诊断l 意识障碍意识障碍 与脑损伤、颅内压增高有关l 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与意识障碍有关l

8、 营养失调营养失调 与呕吐、长期不能进食有关l 有受伤的危险有受伤的危险 与病人意识不清、癫痫发作有关l 潜在并发症潜在并发症 颅内压增高、脑疝、癫痫、压疮、肌 萎缩等。第九页，讲稿共二十二页哦三、护理目标护理目标l 病人意识逐渐恢复，能够进行有效语言沟通l 呼吸道保持通畅，无缺氧征象。l 营养状况能够维持，体液平衡得到维持。l 情绪稳定，能配合治疗和护理。l 并发症能够被及时发现和处理。第十页，讲稿共二十二页哦四、护理措施护理措施l1、现场急救现场急救l 保持呼吸道通畅 颅脑损伤病人有意识障碍，丧失正常咳嗽反射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能有效排除，呕吐物、血液等可引起误吸，舌根后坠可引起窒息

9、。尽快清除口咽部的血块、呕吐物和分泌物，将病人侧卧，昏迷者置口咽通气道，必要时行气管切开或人工辅助呼吸。l 做好护理记录 准确记录受伤经过，急救处理经过，及生命体征、意识、瞳孔、肢体活动等病情变化。第十一页，讲稿共二十二页哦2、病情观察、病情观察l（1）意识 意识障碍的程度可反映脑损伤的轻重。出现的迟早和有无加重。l（2）生命体征 伤后可出现生命体征紊乱，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。因组织创伤反应可出现中度发热，若累及脑干，可出现体温不升或中枢性高热，伤后数日后体温升高，常提示有感染存在；注意呼吸、脉率、血压和脉压的变化，及时发现脑疝。l（3）瞳孔 密切观察瞳孔大小、形态、对光反射、眼球

10、位置及活动情况，注意两侧对比，正常瞳孔等大、等圆、直径34mm、直接和间接对光反射灵敏。伤后一侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪，提示脑受压或脑疝；双侧瞳孔散大、光反应消失、眼球固定，多为原发性脑干损伤或临终状态。某些药物、惊骇、剧痛可影响瞳孔变化，吗啡使瞳孔缩小；阿托品、麻黄碱使瞳孔散大。l（4）神经系统体征 原发性脑损伤引起的局灶症状，伤后即出现，不再继续加重。继发性脑损伤的症状，在伤后逐渐出现，多呈进行性加重。l（5）其他 观察有无呕吐及呕吐物性质，有无剧烈头痛等颅内增高或脑疝症状，及时查明颅内压增高的原因并处理。第十二页，讲稿共二十二页哦3、降低颅内压、降低颅内压l避免呼吸道梗阻、高热、咳嗽、癫

11、痫发作等颅内压增高因素，应用20%甘露醇、速尿、激素等药物控制水肿和降低颅内压。4、维持水、电解质和酸碱平衡、维持水、电解质和酸碱平衡l 每日输液量控制在15002000ml内，输液速度不宜过快，注意补充电解质和维持酸碱平衡。5、加强营养支持、加强营养支持l 及时补充能量和蛋白质。早期可用胃肠外营养，肠蠕动恢复后改用肠内营养，以高维生素和高蛋白质的混合物为佳，定期评估病人营养状况，及时调整营养供应6、保持正确体位、保持正确体位l 采取斜坡卧位，抬高床头1530度，以利于脑静脉回流和减轻脑水肿，亦可防止不良卧位造成呼吸道梗阻。第十三页，讲稿共二十二页哦7、对症护理、对症护理l l中枢性高热中枢性

12、高热中枢性高热中枢性高热 高热使机体代谢增高，加重脑组织缺氧，应及时处理，常采用物理降温，遵医嘱给与解热剂等。l l应激性溃疡应激性溃疡应激性溃疡应激性溃疡 严重颅脑损伤及激素应用可诱发急性胃肠粘膜病变，停用激素和使用胃酸分泌抑制剂肉西咪替丁等。排尿异常排尿异常排尿异常排尿异常 导尿及留置导尿管易引起尿路感染，尽量少用。应用时严格无菌操作，留置时间35天，保持会阴部清洁，注意训练定期排尿功能。l l外伤性癫痫外伤性癫痫外伤性癫痫外伤性癫痫 可用苯巴比妥钠预防，发作时可用地西泮1020mg静脉注射，每日总量不超过100mg.l l躁动躁动躁动躁动 避免引起躁动的因素，如呼吸不畅、缺氧、膀胱充盈、

13、冷热刺激、饥饿、便秘等，寻找并解除引起躁动的因素，慎用镇静剂，不可强行约束，防止追床等意外伤害。第十四页，讲稿共二十二页哦l l便秘便秘便秘便秘 便秘可引起腹胀腹痛等，影响病人食欲，用力排便可诱发脑疝。应用润滑剂排除大便，保持大便通畅。l l五官及皮肤护理五官及皮肤护理五官及皮肤护理五官及皮肤护理 定期清除眼分泌物，并滴抗生素眼药水，防止发生角膜炎，34小时定期翻身，保持皮肤清洁干燥，骶尾部、足跟等隆突部位用棉垫保护，防止压疮发生。l l关节痉挛、肌萎缩关节痉挛、肌萎缩关节痉挛、肌萎缩关节痉挛、肌萎缩 保持肢体功能位，防止足下垂，每日23次做关节被动活动和肌按摩。l l肺部感染肺部感染肺部感染

14、肺部感染 加强呼吸道管理，定期翻身拍背，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸引起窒息和呼吸道感染。第十五页，讲稿共二十二页哦8、手术前后护理、手术前后护理 l（1）除做好上述护理外，应做好紧急手术前常规护理，协助病人做好各项检查，将病人头发剃光包括前额、两鬓及颈后皮肤并消毒，做好皮肤准备，术前应用阿托品，以减少呼吸道分泌和抑制迷走神经，向病人及家属解说手术过程及手术后可能情况。第十六页，讲稿共二十二页哦l（2）术后护理术后护理 l l体位体位体位体位 全麻未清醒病人，取去枕平卧位，头偏向一侧，使口腔内分泌物或呕吐物易于流出，避免吸入气管清醒病人，血压平稳后取头高足低位。l l保持呼吸道通畅保持呼吸道

15、通畅保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 防止舌后坠，一般全麻术后，病人口腔内常留置口咽通气道，避免舌后坠，同时可用于抽吸清除分泌物，病人清醒喉反射恢复后，应去除口咽通气道，以免诱发呕吐及喉痉挛；促进排痰和肺扩张，麻醉清醒后，鼓励每小时深呼吸运动510次，每23小时协助翻身一次，同时叩击背部，促进痰液排出，痰液粘稠病人可使用超声雾化吸入，每日23次，每次1520分钟，使痰液稀薄，易咳出。呼吸道分泌物较多、体弱不能有效咳嗽排痰者。给与导管吸痰，必要时采用气管切开吸痰。吸氧。第十七页，讲稿共二十二页哦l l营养及输液营养及输液营养及输液营养及输液 一般第一日即可进流质，第23天给半流质饮食，以后逐渐过渡至

16、普通饮食。全麻术后伴恶心呕吐者，应禁食12天，昏迷病人经鼻饲供给营养。颅脑术后均有脑水肿反应，应适当控制输液量，每日以15002000ml为宜，定期监测电解质，维持水、电解质和酸碱平衡。l l病情观察病情观察病情观察病情观察 观察生命体征、意识状态、瞳孔、肢体活动状况，尤其注意颅内压增高症状的评估。保持呼吸道通畅。第十八页，讲稿共二十二页哦l l疼痛护理疼痛护理疼痛护理疼痛护理 应了解头痛的原因、性质和程度。切口疼痛多发生于24小时内，一般止痛剂可奏效。颅内压增高性头痛，多发生在术后24日脑水肿高峰期，应给与脱水剂和激素等降低颅内压，保证术后病人安静，防止颅内压增高，可适当应用氯丙嗪、异丙嗪等

17、镇静剂。l l引流管的护理引流管的护理引流管的护理引流管的护理 观察引流管是否牢固和有效，引流管是否通畅，有无阻塞、扭曲、折叠和脱落，观察引流量和颜色及性状，不可随意抬高引流袋，34天后血性脑脊液已转清，拔出引流管。第十九页，讲稿共二十二页哦l l并发症的预防和护理并发症的预防和护理并发症的预防和护理并发症的预防和护理 l颅内出血颅内出血：是脑手术后最危险的并发症，多发生在术后12天，常表现为意识障碍和颅内压增高或脑疝征象，及时报告医生并做好再次手术准备。l感染感染：切口感染，常发生于术后35天，表现为伤口疼痛，红肿和压痛及皮下积液。肺部感染常发生于术后一周左右。防治措施包括严格无菌操作，加强

18、营养和基础护理及使用抗生素等。l中枢性高热中枢性高热：下丘脑、脑干部病变可引起中枢性高热，多发生于术后1248小时内，体温高达40摄氏度，一般物理降温效果较差，须采用冬眠低温疗法。4其他：包括尿崩症、胃出血、顽固性呃逆、癫痫发作等，应注意观察，及时发现和处理。第二十页，讲稿共二十二页哦l9、健康教育、健康教育l（1）心理护理 鼓励和指导病人尽早自理生活，对恢复过程中出现的头痛、头晕、记忆力减退给予适当解释和安慰，鼓励病人树立正确的人生观，克服悲观消极情绪，树立起战胜疾病的信心。l（2）加强安全意识教育 外伤性癫痫病人，应按时服药，不可单独外出、登高、游泳等，防止意外伤害。l（3）康复训练 对存在失语、肢体功能障碍或生活不能自理的病人，当病情稳定后即开始康复锻炼。要耐心指导病人功能锻炼，制定经过努力容易达到的目标，一旦康复有进步，病人会产生成功感，树立起坚持锻炼和重新生活的信心。第二十一页，讲稿共二十二页哦感谢大家观看第二十二页，讲稿共二十二页哦