骨折概论及骨折护理精选PPT.ppt

《骨折概论及骨折护理精选PPT.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《骨折概论及骨折护理精选PPT.ppt（41页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、关于骨折概论及骨折护理现在学习的是第1页，共41页1.1骨折的定义：骨折的定义：骨的完整性或连续性中断，称为骨折。现在学习的是第2页，共41页1.2骨折的病因骨折的病因v1 1 外因外因v一般可分为直接暴力、间接暴力、肌力牵拉力和积累劳损四种。v2 2内因内因(1)骨骼的病变（骨髓炎、骨肿瘤)(2)年龄和健康状况(3)骨的解剖部位和结构状况现在学习的是第3页，共41页1.3骨折骨折的分类的分类1 1、根据骨折处是否与外界相通分、根据骨折处是否与外界相通分v1）.闭合骨折 骨折处皮肤或粘膜未破裂，骨折断端不与外界相通者。v2).开放骨折 有皮肤或粘膜破裂，骨折处与外界相通者。2 2、根据骨折的损

2、伤程度分、根据骨折的损伤程度分v1)单纯骨折 无并发神经、重要血管、肌腱或脏器损伤者。v2)复杂骨折 并发神经、重要血管、肌腱或脏器损伤者。v3)不完全骨折 骨小梁的连续性仅有部分中断者。此类骨折多无移位。v4).完全骨折 骨小梁的连续性中断者。管状骨骨折后形成远近两个或两个以上的骨折段。此类骨折断端多有移位。现在学习的是第4页，共41页1.3骨折的分类骨折的分类3 3、根据骨折线的形态分、根据骨折线的形态分v1）横断骨折 v2）斜形骨折 。v3）螺旋形骨折 v4）粉碎骨折 骨碎裂成三块以上v5）嵌插骨折v6）压缩骨折v7）裂缝骨折 或称骨裂v8）青枝骨折 多发生于儿童。v9）骨骺分离 发生在

3、骨骺板部位，见于儿童和青少年。现在学习的是第5页，共41页1.3骨折的分类骨折的分类4 4、根据骨折整复后的稳定程度分、根据骨折整复后的稳定程度分v1）.稳定骨折 复位后经适当外固定不易发生再移位者，如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、横形骨折等。v2）不稳定骨折 复位后易于发生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折等。现在学习的是第6页，共41页1.3骨折的分类骨折的分类5 5、根据骨折后就诊时间分、根据骨折后就诊时间分v1）新鲜骨折 伤后23周以内就诊者v2）.陈旧骨折 伤后23周以后就诊者6 6、根据受伤前骨质是否正常分、根据受伤前骨质是否正常分v1）外伤骨折 骨折前，骨质结构正常，纯属

4、外力作用而产生骨折者v2）病理骨折 骨质原已有病变，经轻微外力作用而产生骨折者。现在学习的是第7页，共41页骨骨折折类类型型现在学习的是第8页，共41页骨折的诊断骨折的诊断 骨折的诊断、是通过对患者受伤史、骨折的诊断、是通过对患者受伤史、全身情况、局部情况的全面了解和受伤全身情况、局部情况的全面了解和受伤部位的部位的x x线检查等，将临床所收集的资线检查等，将临床所收集的资料进行分析、归纳、判断和推理，从料进行分析、归纳、判断和推理，从而作出骨折是否存在、骨折部位和类而作出骨折是否存在、骨折部位和类型、移位情况、有无并发症等正确诊型、移位情况、有无并发症等正确诊断结果的过程。断结果的过程。现在

5、学习的是第9页，共41页2.1 2.1 骨折的临床表现骨折的临床表现1全身情况全身情况轻微骨折可无全身症状。轻微骨折可无全身症状。(1)休克休克多见于多发性骨折、股骨骨折、骨盆多见于多发性骨折、股骨骨折、骨盆骨折、脊柱骨折和严重的开放性骨折。骨折、脊柱骨折和严重的开放性骨折。(2)体温略高于正常，通常不超过体温略高于正常，通常不超过38。2局部情况局部情况(1)一般症状一般症状疼痛和压痛；疼痛和压痛；肿胀和瘀斑；肿胀和瘀斑；活动功能障碍；活动功能障碍；现在学习的是第10页，共41页2.1 2.1 骨折的临床表现骨折的临床表现v(2)(2)骨折的特有体征骨折的特有体征v畸形畸形 骨折段移位可使肢

6、体外形改变，如骨折段移位可使肢体外形改变，如缩短、成角、旋转等畸形。缩短、成角、旋转等畸形。v反常活动反常活动 骨折部位失去正常的稳定和支持功骨折部位失去正常的稳定和支持功能，则出现异常的假关节活动。能，则出现异常的假关节活动。v骨擦音或骨擦感骨擦音或骨擦感 骨折断端相互触碰或摩擦骨折断端相互触碰或摩擦而产生的响声。而产生的响声。现在学习的是第11页，共41页2.2骨折的并发症骨折的并发症v1、骨折早起并发症：、骨折早起并发症：v(1)(1)外伤性休克外伤性休克v(2)(2)脂肪栓塞综合征：脂肪栓塞综合征：严重创伤、骨折的早期危重并发症之一。通常发生在骨折后48小时，表现为进行性呼吸困难、发绀

7、，胸部摄片有广泛肺实变，发热、皮肤出血点等，低氧血症、可致烦躁不安、嗜睡、甚至昏迷、死亡。v(3)(3)重要内脏损伤重要内脏损伤（肺损伤、肝、脾破裂、膀胱、尿道、直肠损伤等）v(4)(4)重要周围组织损伤：重要周围组织损伤：骨折导致重要血管、周围神经、脊髓等损伤现在学习的是第12页，共41页2.2骨折的并发症骨折的并发症(5)、骨筋膜室综合症：、骨筋膜室综合症：五个主要五个主要临床表现，临床表现，可记为可记为5个个“P”，字：，字：（1）由疼痛（）由疼痛（pain）转为无痛。）转为无痛。（2）苍白（）苍白（pallor）或发绀、大）或发绀、大理石花纹等。理石花纹等。（3）感觉异常（）感觉异常（

8、paresthesia）。）。（4）麻痹（）麻痹（paralysis）。）。（5）无脉（）无脉（pulselessness）现在学习的是第13页，共41页2.2骨折的并发症骨折的并发症v2 2、晚期并发症、晚期并发症v(1)(1)、坠积性肺炎、坠积性肺炎v(2)(2)、压疮、压疮v(3)(3)、下肢深静脉血栓形成、下肢深静脉血栓形成v(4)(4)、感染：可引起化脓性感染严重者可导致骨髓炎、败血症等；、感染：可引起化脓性感染严重者可导致骨髓炎、败血症等；v(5)(5)、缺血性骨坏死、缺血性骨坏死v(6)(6)、缺血性肌挛缩、缺血性肌挛缩 它是筋膜间隔区综合征产生的严重后果。如肱它是筋膜间隔区综合

9、征产生的严重后果。如肱骨髁上骨折压迫肱动脉后造成爪形手。骨髁上骨折压迫肱动脉后造成爪形手。v(7)(7)、急性骨萎缩、急性骨萎缩v(8)(8)、关节僵硬、关节僵硬v(9)(9)、损伤性骨化、损伤性骨化(骨化性肌炎骨化性肌炎)v(10)(10)、创伤性关节炎、创伤性关节炎现在学习的是第14页，共41页3.1骨折的治疗骨折的治疗v1 1、现场急救：、现场急救：v在现场不仅要处理骨折，更要注意全身情况在现场不仅要处理骨折，更要注意全身情况的处理。的处理。v抢救生命、抢救生命、v包扎止血、包扎止血、v妥善固定、妥善固定、v迅速转运。迅速转运。现在学习的是第15页，共41页3.1骨折的治疗骨折的治疗v2

10、 2、临床处理：、临床处理：v骨折治疗骨折治疗3 3原则：即复位、固定和功能锻炼。原则：即复位、固定和功能锻炼。v1）复位方法：包括手法复位和切开复位。v2）固定常用方法：有外固定（小夹板、石膏、持续牵引和外固定器等）和内固定（钢针、螺丝钉、钢板、假体等）v3）功能锻炼：应遵循动静结合、主动与被动相结合、循序渐进的原则。现在学习的是第16页，共41页4.1骨折愈合过程与护理骨折愈合过程与护理v骨折愈合的过程是一个逐渐演进的修复过骨折愈合的过程是一个逐渐演进的修复过程，根据组织学和细胞学的变化通常可分程，根据组织学和细胞学的变化通常可分为三阶段：为三阶段：v1 1、血肿炎症机化期、血肿炎症机化期

11、 v2 2、原始骨痂形成期、原始骨痂形成期 v3 3、骨板形成塑形期、骨板形成塑形期现在学习的是第17页，共41页4.1骨折愈合过程与护理骨折愈合过程与护理v1.1.、血肿炎症机化期（这一阶段需、血肿炎症机化期（这一阶段需2-32-3周）周）v 此期护理的重点是保证骨折的有效固定。此期护理的重点是保证骨折的有效固定。v1 1）、骨折虽经复位，但仍不稳定，如不加保护随时会有再移、骨折虽经复位，但仍不稳定，如不加保护随时会有再移位的可能。需向患者交代，使其重视。位的可能。需向患者交代，使其重视。v2 2）、此期要经历患肢水肿和肿胀消退的过程，在水肿期出现、此期要经历患肢水肿和肿胀消退的过程，在水肿

12、期出现压疮、缺血性挛缩、骨筋膜室综合症等严重并发症。因此，压疮、缺血性挛缩、骨筋膜室综合症等严重并发症。因此，要抬高患肢，严密观察肢体远端的颜色、温度、肢体的感觉、要抬高患肢，严密观察肢体远端的颜色、温度、肢体的感觉、肿胀程度，如有异常及时报告、处理肿胀程度，如有异常及时报告、处理v3 3）、病人突出意外事件，加强心理护理、病人突出意外事件，加强心理护理v4 4）、手术切开复位者，初期观察伤口渗出情况，保持敷料干、手术切开复位者，初期观察伤口渗出情况，保持敷料干燥。燥。v5 5）、功能锻炼、功能锻炼 此期以肌肉的舒缩活动为主，防止过度活动此期以肌肉的舒缩活动为主，防止过度活动及被动活动，骨折附

13、近的关节禁止活动，以免骨折再移位或及被动活动，骨折附近的关节禁止活动，以免骨折再移位或出血，致骨折畸形愈合或不愈合。出血，致骨折畸形愈合或不愈合。现在学习的是第18页，共41页4.1骨折愈合过程与护理骨折愈合过程与护理v2 2、原始骨痂形成期（这一阶段需、原始骨痂形成期（这一阶段需4-84-8周）周）v骨折断端新生骨组织称为骨痂。骨痂的来源有血肿机化、骨外膜成骨、骨内膜成骨三个方面。v此期护理要点：此期护理要点：v1 1）、继续保证固定效果，防止骨折的断端移位及再骨折。、继续保证固定效果，防止骨折的断端移位及再骨折。v2 2）、加强功能锻炼，逐渐恢复骨折上下关节的活动，逐步增加、加强功能锻炼，

14、逐渐恢复骨折上下关节的活动，逐步增加运动强度、运动量及时间，预防关节僵硬、肌肉萎缩、骨质疏松运动强度、运动量及时间，预防关节僵硬、肌肉萎缩、骨质疏松等并发症，促进肢体功能恢复。等并发症，促进肢体功能恢复。v3 3）、加强全身性功能锻炼，提高机体各系统、各器官的生理功能，预、加强全身性功能锻炼，提高机体各系统、各器官的生理功能，预防失用综合征的发生防失用综合征的发生v4 4）、骨折临床愈合可拆除外固定，逐渐恢复日常活动。、骨折临床愈合可拆除外固定，逐渐恢复日常活动。现在学习的是第19页，共41页4.1骨折愈合过程与护理骨折愈合过程与护理v3 3、骨板形成骨板形成塑形期塑形期 v原始骨痂被板层骨所

15、替代，使骨折部位形成坚强的骨性连接，此过程约需8-12周。最后骨性愈合到骨折痕迹消失，恢复骨的原型和结构称为塑形。青少年1-2年，成年则需2-4年。v此期护理工作的重点是加强功能锻炼，掌握劳动强度。此期护理工作的重点是加强功能锻炼，掌握劳动强度。v1 1）、嘱病人避免患肢做剧烈的高强度活动，以免使愈、嘱病人避免患肢做剧烈的高强度活动，以免使愈合欠牢固的骨折再度断裂。合欠牢固的骨折再度断裂。v2 2）、嘱病人有意思地加强患肢活动，改善肌肉萎缩、骨、嘱病人有意思地加强患肢活动，改善肌肉萎缩、骨质疏松等症状，促进塑形改造，使患肢功能尽快恢复正质疏松等症状，促进塑形改造，使患肢功能尽快恢复正常。常。现

16、在学习的是第20页，共41页现在学习的是第21页，共41页4.2骨折的愈合标准骨折的愈合标准v1 1、骨折的临床愈合标准、骨折的临床愈合标准v1 1）局部无压痛，无纵轴叩击痛。）局部无压痛，无纵轴叩击痛。v2 2）局部无异常活动。）局部无异常活动。v3 3）x x线照片显示骨折线模糊有连续性骨痂通过骨折线。线照片显示骨折线模糊有连续性骨痂通过骨折线。v4 4）.功能测定功能测定 在解除外固定情况下上肢能平举重量在解除外固定情况下上肢能平举重量1kg1kg达达1 1分钟，下肢能连续徒手步行分钟，下肢能连续徒手步行3 3分钟，并不少于分钟，并不少于3030步。步。v5 5）连续观察）连续观察2 2

17、周骨折处不变形，则观察的第一天即为临床周骨折处不变形，则观察的第一天即为临床愈合日期。愈合日期。v2 2、骨折的骨性愈合标准、骨折的骨性愈合标准 v1）.具备临床愈合标准的条件。v2）.X线照片显示骨小梁通过骨折线。现在学习的是第22页，共41页4.3影响骨折愈合的因素影响骨折愈合的因素v1 1、全身因素：、全身因素：如：年龄、营养和代谢因素、如：年龄、营养和代谢因素、健康情况。健康情况。v2 2、局部因素：、局部因素：如骨折的类型和数量、骨折部如骨折的类型和数量、骨折部位的血液供应、软组织损伤程度、软组织嵌位的血液供应、软组织损伤程度、软组织嵌入以及感染等入以及感染等v3 3、治疗方法：、治

18、疗方法：如反复多次的手法复位、骨折如反复多次的手法复位、骨折固定不牢固、过早和不恰当的功能锻炼、治固定不牢固、过早和不恰当的功能锻炼、治疗操作不当等疗操作不当等现在学习的是第23页，共41页5.1石膏的护理石膏的护理v石膏的主要作用：石膏的主要作用：v1维持固定，保持肢体的特殊位置。v2减轻或消除患肢的负重，以保护患部。v3作为患部牵引的辅助措施。v4作为骨折、脱位复位、周围神经、血管、肌腱断裂损伤手术修复后的固定。v5畸形的预防，矫正治疗。v6制造肢体的石膏模型。v常用石膏的分型：常用石膏的分型：石膏托、石膏夹板、石膏管型、躯干石膏及特殊类型石膏等现在学习的是第24页，共41页石膏托固定管型

19、石膏固定现在学习的是第25页，共41页石膏的护理石膏的护理常规常规v1.石膏固定前清洁患肢，如有伤口先石膏固定前清洁患肢，如有伤口先清洗换药。清洗换药。v2.做好解释工作，使患者主动配合做好解释工作，使患者主动配合v3.上石膏当天床头交接班，倾听患者上石膏当天床头交接班，倾听患者主诉，严密观察肢体血液循环和感主诉，严密观察肢体血液循环和感受运动状况，发现异常，及时报告受运动状况，发现异常，及时报告医师，协助处理。医师，协助处理。v4.四肢石膏外固定后，抬高患肢以利四肢石膏外固定后，抬高患肢以利消肿。消肿。现在学习的是第26页，共41页石膏的护理石膏的护理常规常规v5.石膏未干固前护理：石膏未干

20、固前护理：v1）、石膏未干固时，不应覆盖被物，如天气寒冷，）、石膏未干固时，不应覆盖被物，如天气寒冷，盖被需用支架托起，以防石膏变形或折断。盖被需用支架托起，以防石膏变形或折断。v2）.尽量不要搬动患者，若需变换体位，要用手尽量不要搬动患者，若需变换体位，要用手掌托扶石膏，协助搬移，忌用手指捏压。掌托扶石膏，协助搬移，忌用手指捏压。v6.石膏干固后护理：石膏干固后护理：v1）.注意保持石膏清洁，勿使尿、便等污染。翻身注意保持石膏清洁，勿使尿、便等污染。翻身或改变体位时要平托石膏，力量要轻柔均匀，避免折或改变体位时要平托石膏，力量要轻柔均匀，避免折断变形。断变形。现在学习的是第27页，共41页石

21、膏的护理石膏的护理常规常规v2）.密切观察伤口渗血及患肢血运情况，如果石膏表面有密切观察伤口渗血及患肢血运情况，如果石膏表面有血迹渗出并逐渐扩大，为持续出血征象，立即报告医师，血迹渗出并逐渐扩大，为持续出血征象，立即报告医师，及时处理。及时处理。v3）.石膏固定后可指导患者进行石膏内的肌肉舒缩活动石膏固定后可指导患者进行石膏内的肌肉舒缩活动和未被固定的关节、肢体活动。如病情允许，应鼓励患和未被固定的关节、肢体活动。如病情允许，应鼓励患者下床活动以减少术后并发症。者下床活动以减少术后并发症。v7.注意加强石膏边缘及骨突部位的皮肤护理，如发现局部疼痛、注意加强石膏边缘及骨突部位的皮肤护理，如发现局

22、部疼痛、红肿瘀斑等早期压疮症状，及时处理。石膏过紧或松动、变红肿瘀斑等早期压疮症状，及时处理。石膏过紧或松动、变形时，报告医师，及时更换。形时，报告医师，及时更换。v8.拆除石膏后，按拆除石膏后，按“骨折患者功能锻炼法骨折患者功能锻炼法”进行功能锻炼。进行功能锻炼。现在学习的是第28页，共41页5.2牵引的护理牵引的护理v牵引术牵引术是骨科常用的治疗方法。是利用牵引力和反牵引力作用于骨折部位，达到复位或维持复位固定的治疗方法。分皮牵引、兜带牵引和骨牵引。现在学习的是第29页，共41页v牵引分类牵引分类v1、皮肤牵引、皮肤牵引利用紧贴皮肤的胶布条或海绵带（皮套）对肢体施加牵引力。牵引重量不超过5

23、ke。v2、兜带牵引、兜带牵引v颌枕带牵引：牵引重量一般不超过5ks。v骨盆牵引，一侧牵引重量一般不应超过10kg。v骨盆兜悬吊牵引。脊柱兜带悬吊牵引。v3、骨牵引：、骨牵引：v颅骨牵引：牵引重量为体重的112v尺骨鹰嘴牵引：牵引重量为体重的120v尺桡骨茎突牵引：牵引重量为体重的l20掌骨牵引；牵引重量为体重的120v指骨牵引：牵引重量不超过1kgv股骨大粗隆牵引：牵引的重量为体重的112股骨髁上牵引：牵引重量为体重的17v胫骨结节牵引：牵引重量为体重的17v踝上牵引：牵引重量为体重的112v跟骨牵引：牵引重量为体重的112v跖趾骨牵引：与掌指骨牵引类同现在学习的是第30页，共41页牵引治疗

24、的常见并发症牵引治疗的常见并发症v1血管和神经损伤血管和神经损伤v2牵引针、弓滑脱牵引针、弓滑脱v3牵引针眼感染牵引针眼感染v4关节僵硬关节僵硬v5其他并发症：坠积性肺炎、压疮、足下垂、皮肤水疱其他并发症：坠积性肺炎、压疮、足下垂、皮肤水疱、肌肉萎缩、便秘等。枕颌带牵引时应注意避免牵引带压、肌肉萎缩、便秘等。枕颌带牵引时应注意避免牵引带压迫气管导管致呼吸困难、窒息。迫气管导管致呼吸困难、窒息。现在学习的是第31页，共41页牵引牵引术术的护的护理常规理常规1.向患者说明牵引的目的，注意事项，使患者主动配合。向患者说明牵引的目的，注意事项，使患者主动配合。2.洗净患肢，局部备皮。根据病情需要，帮助

25、患者摆好体位，洗净患肢，局部备皮。根据病情需要，帮助患者摆好体位，分散注意力，减轻患者紧张心理，协同医师做好牵引术。分散注意力，减轻患者紧张心理，协同医师做好牵引术。3.牵引过程中的护理注意事项：牵引过程中的护理注意事项：1）.随时观察伤肢的血液循环，包括皮肤色泽、温度、肿胀、随时观察伤肢的血液循环，包括皮肤色泽、温度、肿胀、感觉和运动情况。感觉和运动情况。2）.定时按摩骨突部位，以防发生压疮。定时按摩骨突部位，以防发生压疮。3）.经常检查牵引装置是否有效。更换体位时注意保经常检查牵引装置是否有效。更换体位时注意保持牵引力方向与病人体重在同一轴线上，保持牵引力持牵引力方向与病人体重在同一轴线上

26、，保持牵引力和方向正确，并根据病情需要调节重量，以达到有效和方向正确，并根据病情需要调节重量，以达到有效牵引。牵引。现在学习的是第32页，共41页牵引牵引术术的护理的护理常规常规v4)、对抗牵引、对抗牵引颅骨牵引者抬高床头颅骨牵引者抬高床头1530cm，下肢牵引，下肢牵引者抬高者抬高1530cm以对抗牵引力量，并保持正确体位。以对抗牵引力量，并保持正确体位。v5)、预防感染、预防感染骨牵引针眼处每日用骨牵引针眼处每日用75%酒精消毒酒精消毒2次，次，防止局部感染。防止局部感染。v6)、定时协助和督促病人每定时协助和督促病人每2-3小时练习小时练习5-10分钟肌肉收缩分钟肌肉收缩和指、趾关节活动

27、，并做关节按摩，防止肌肉萎缩、关节僵和指、趾关节活动，并做关节按摩，防止肌肉萎缩、关节僵硬硬、足下垂，骨质、足下垂，骨质疏松等疏松等。v7）、增加营养多饮水、多食清淡易消化富含维生素及、增加营养多饮水、多食清淡易消化富含维生素及粗纤维的食物。粗纤维的食物。v8）、对于长期卧床或老年体弱病人，应协助翻身、对于长期卧床或老年体弱病人，应协助翻身、加强呼吸，加强呼吸，预防压疮、肺部感染、尿潴留、便秘等。预防压疮、肺部感染、尿潴留、便秘等。现在学习的是第33页，共41页5.3小夹板外固定护理小夹板外固定护理v小夹板的历史小夹板的历史:v利用木制夹板做骨折外固定物，这种治疗方法在我国有着悠久的历史，早在

28、晋代就有记载。这一治疗方法应用了上千年，积累了丰富的经验。近几时年来，我国医务工作者继承与发扬祖国传统医学的精华，结合现代医学运动学原理，使小夹板治疗骨折这一古老方法成为我国目前骨折外固定治疗中最常用、最有效的方法之一。现在学习的是第34页，共41页小夹板制作现在学习的是第35页，共41页前臂小夹板固定小腿小夹板固定现在学习的是第36页，共41页小夹板外固定护理常规小夹板外固定护理常规v1.向患者说明小夹板固定的注意事项，以取得患者的主动配合，整复固定完毕，移动患者时，注意保护患者，保持正确的位置，严防骨折断端重新移位。v2.固定期间，抬高患肢并保持患肢的功能位或所需特殊体位。v3.注意观察调

29、整小夹板包扎的松紧度，以布带能在夹板上下移动1cm为标准。现在学习的是第37页，共41页小夹板外固定护理常规小夹板外固定护理常规v4.经常巡视病房，密切观察患肢的血液循环。（如发现肢端皮肤青紫或苍白，肤温较对侧下降甚至冰凉，主诉剧痛、麻木等现象）发现异常报告医师，及时处理。v5.整复固定后麻醉药消失，患者感觉正常后，即可指导并协助患者进行功能锻炼。经常检查压垫的位置放置是否合适，避免夹板压迫，形成压疮。保持小夹板的清洁。v6.解除固定后，如需中药熏洗，热敷，应给予具体指导。现在学习的是第38页，共41页人体骨骼解剖图现在学习的是第39页，共41页命运不是决定于遭遇，命运不是决定于遭遇，而是绝对于你看待遭遇的角度。而是绝对于你看待遭遇的角度。现在学习的是第40页，共41页感谢大家观看现在学习的是第41页，共41页