新新起搏器植入术护理新进展讲稿.ppt

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1、关于新新起搏器植入术护理新进展第一页，讲稿共四十五页哦一一、概述概述 人工心脏起搏器是一种医用电子仪器人工心脏起搏器是一种医用电子仪器,它发动电它发动电脉冲刺激心脏使之激动、收缩脉冲刺激心脏使之激动、收缩,以模拟心脏的冲动发以模拟心脏的冲动发生和传导等电生理功能生和传导等电生理功能,是治疗各种原因引起的不可是治疗各种原因引起的不可逆的心脏起搏和传导功能障碍性疾病的主要方法。逆的心脏起搏和传导功能障碍性疾病的主要方法。第二页，讲稿共四十五页哦第三页，讲稿共四十五页哦起搏器的历史起搏器的历史1932年 1957年 1960年1980年第四页，讲稿共四十五页哦起搏器的结构与功能类型起搏器的结构与功能

2、类型心脏起搏系统由脉冲发生器即起搏器和电极心脏起搏系统由脉冲发生器即起搏器和电极-导线两大部分组成。导线两大部分组成。脉冲发生器是起搏系统核心部分脉冲发生器是起搏系统核心部分,由能源、由能源、外壳及电路组成外壳及电路组成,主要功能是释放脉冲电流主要功能是释放脉冲电流刺激心脏起搏。刺激心脏起搏。第五页，讲稿共四十五页哦脉冲发生器脉冲发生器=装有电池，为给心装有电池，为给心脏发送电刺激脉冲提脏发送电刺激脉冲提供能源供能源=装有控制起搏器装有控制起搏器工作的电路工作的电路电路电路电池电池第六页，讲稿共四十五页哦电极及导线电极及导线Screw-In Tip第七页，讲稿共四十五页哦人工心脏起搏器的标识码

3、人工心脏起搏器的标识码位置位置第一字母第一字母第二字母第二字母第三字母第三字母第四字母第四字母第五字母第五字母分分类类起搏心腔起搏心腔感知心腔感知心腔响响应应方式方式程控程控 频率应答频率应答遥遥测测功能功能抗心动过抗心动过速速及除及除颤颤功功能能字母字母V=V=心室心室A=A=心房心房D=D=双腔双腔S=S=单单腔腔V=V=心室心室A=A=心房心房O=O=无无D=D=双腔双腔S=S=单单腔腔I=I=抑制抑制T=T=触发触发O=O=无无D D双腔双腔P=P=简单编程简单编程M=M=多功能程多功能程控控C=C=遥测遥测R R频频率率应应答答O O无无P P抗心抗心动过动过速起搏速起搏S S电转电

4、转复复D DP+SP+S第八页，讲稿共四十五页哦 临床常用的起搏器类型临床常用的起搏器类型 单腔起搏器：常见的有单腔起搏器：常见的有VVI起搏器，和起搏器，和AAI起搏起搏器。器。双腔起搏器（双腔起搏器（DDD）：进行房室顺序起搏。：进行房室顺序起搏。三腔起搏器：是近年来开始使用的起搏器，主要三腔起搏器：是近年来开始使用的起搏器，主要适用于某些扩张型心肌病、顽固性心力衰竭。适用于某些扩张型心肌病、顽固性心力衰竭。第九页，讲稿共四十五页哦 起搏方式的选择起搏方式的选择一、心室按需起搏器（一、心室按需起搏器（VVI)如果心室有自身搏动发生，起搏器能感如果心室有自身搏动发生，起搏器能感知，在知，在Q

5、RS波后规定的时间内如无自身心波后规定的时间内如无自身心搏发生，则起搏器发放脉冲刺激心室。优点搏发生，则起搏器发放脉冲刺激心室。优点是简单、方便、可靠、经济，单腔起搏器的是简单、方便、可靠、经济，单腔起搏器的心搏房室不协调，可减少心搏出量，故心功心搏房室不协调，可减少心搏出量，故心功能不全的病人，不适宜应用。能不全的病人，不适宜应用。第十页，讲稿共四十五页哦起搏方式的选择起搏方式的选择二、心房按需起搏器（二、心房按需起搏器（AAI）电极置于心房，起搏器起搏心房、下传心电极置于心房，起搏器起搏心房、下传心室，起搏器能感知心房自身激动（室，起搏器能感知心房自身激动（P波）而重整波）而重整脉冲周期。

6、脉冲周期。AAI起搏器能保持房室激动的协调性，起搏器能保持房室激动的协调性，故是生理性起搏方式之一。其特点为简单、方故是生理性起搏方式之一。其特点为简单、方便、经济、可靠等。有房室传导阻滞者不能用便、经济、可靠等。有房室传导阻滞者不能用AAI起搏方式。起搏方式。第十一页，讲稿共四十五页哦三、房室全能型起搏器（三、房室全能型起搏器（DDDDDD）是双腔起搏器功能最完备的方式。具有房室双腔是双腔起搏器功能最完备的方式。具有房室双腔顺序起搏、心房心室双重感知和触发、抑制双重反应顺序起搏、心房心室双重感知和触发、抑制双重反应的生理起搏器。心房和心室都放置电极，起搏器感知的生理起搏器。心房和心室都放置电

7、极，起搏器感知自身自身P P波则引发心室起搏，呈心房同步型心室起波则引发心室起搏，呈心房同步型心室起搏方式搏方式 。第十二页，讲稿共四十五页哦三、房室全能型起搏器（三、房室全能型起搏器（DDD）起搏器感知自身起搏器感知自身QRS波则重整起搏周期，无自波则重整起搏周期，无自身身P波及波及QRS波起搏器刺激心房产生波起搏器刺激心房产生P波波,如如P波能下传心室波能下传心室,就呈就呈AAI起搏方式；如起搏方式；如P波不能波不能下传心室，则起搏器作房室顺序起搏（下传心室，则起搏器作房室顺序起搏（DVI)，所以所以DDD起搏器总能保持心房和心室的顺序同起搏器总能保持心房和心室的顺序同步、协调的搏动，是一

8、种生理性起搏方式。但步、协调的搏动，是一种生理性起搏方式。但有慢性心房颤动、心房扑动的病人，不适宜应有慢性心房颤动、心房扑动的病人，不适宜应用。用。第十三页，讲稿共四十五页哦四、最新起搏器（四、最新起搏器（CRT）第十四页，讲稿共四十五页哦三腔起搏器三腔起搏器(CRT)：协调房室及（或）室间的活协调房室及（或）室间的活动动(心脏同步化治疗心脏同步化治疗)，改善心功能。，改善心功能。第十五页，讲稿共四十五页哦现代起搏治疗的三大适应症现代起搏治疗的三大适应症 缓慢性心律失常缓慢性心律失常 快速性心律失常（快速性心律失常（ICDICD）充血性心力衰（充血性心力衰（CRTCRT）第十六页，讲稿共四十五

9、页哦什么？什么？ICD，全称即植入型心律转复除颤器，全称即植入型心律转复除颤器，是临床上治疗持续性或致命性室性是临床上治疗持续性或致命性室性心律心律失常失常的一个重要医学仪器。的一个重要医学仪器。ICD具有支持具有支持性起搏和抗心动过速起搏、低能量心脏性起搏和抗心动过速起搏、低能量心脏转复和高能量除颤等作用，能在几秒钟转复和高能量除颤等作用，能在几秒钟内识别病人的快速室性心律失常并能自内识别病人的快速室性心律失常并能自动放电除颤，明显减少恶性室性心律失动放电除颤，明显减少恶性室性心律失常的猝死发生率。常的猝死发生率。第十七页，讲稿共四十五页哦禁忌症：（1）心脏急性活动性病变，如急性心肌炎、）心

10、脏急性活动性病变，如急性心肌炎、严重的心肌缺血。严重的心肌缺血。（2）合并全身急性感染性疾病。）合并全身急性感染性疾病。第十八页，讲稿共四十五页哦术前护理术前护理1 1、术前辅助检查、术前辅助检查 术前化验血常规、尿常术前化验血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、血糖、电解质及规、便常规、肝肾功能、血糖、电解质及出凝血时间、胸部出凝血时间、胸部X X线正位片、心脏彩超。线正位片、心脏彩超。2 2、药物准备、药物准备 术前停用活血化瘀、抗凝药术前停用活血化瘀、抗凝药物，如肝素、阿司匹林、潘生丁等，以防物，如肝素、阿司匹林、潘生丁等，以防术中出血及皮下囊袋内形成血肿。术中出血及皮下囊袋内形成血肿。第十

11、九页，讲稿共四十五页哦术前护理术前护理3 3、心理护理、心理护理 术前让患者及其家属充分了术前让患者及其家属充分了解安装起搏器的必要性，了解操作的过程，解安装起搏器的必要性，了解操作的过程，使患者消除顾虑，积极配合。使患者消除顾虑，积极配合。4 4、术前训练、术前训练 床上大小便，指导患者熟练床上大小便，指导患者熟练掌握呼气屏气动作，以便配合静脉穿刺插掌握呼气屏气动作，以便配合静脉穿刺插入起搏器导管。入起搏器导管。第二十页，讲稿共四十五页哦术前护理术前护理5 5、皮肤准备、皮肤准备手术部位清洁皮肤，常规备皮（肥皂水清洗）手术部位清洁皮肤，常规备皮（肥皂水清洗），埋藏式起搏备皮范围是前胸部，包括

12、颈部和腋下，埋藏式起搏备皮范围是前胸部，包括颈部和腋下,会会阴部及双侧腹股沟，注意有无炎症感染等。动作轻柔阴部及双侧腹股沟，注意有无炎症感染等。动作轻柔,勿损伤皮肤勿损伤皮肤,保护病人隐私。保护病人隐私。6 6、术前饮食、术前饮食 术前餐应少食但不禁饮食，以防患术前餐应少食但不禁饮食，以防患者虚脱、低血糖或静脉充盈不良。者虚脱、低血糖或静脉充盈不良。7 7、药物准备、药物准备 术前常规做抗生素试验，并做好普鲁卡因术前常规做抗生素试验，并做好普鲁卡因试验。必要时术前试验。必要时术前30 min30 min应用镇静药物（如安定等）应用镇静药物（如安定等）。第二十一页，讲稿共四十五页哦术后护理术后护

13、理1、行心电监护，向手术医生了解术中情、行心电监护，向手术医生了解术中情况及起搏频率。况及起搏频率。2、切口护理：术后切口处应用宽纱布加压包扎或、切口护理：术后切口处应用宽纱布加压包扎或砂袋压迫砂袋压迫6h。观察切口部位有无出血和积血，保持敷料。观察切口部位有无出血和积血，保持敷料干燥。每天干燥。每天观察切口处观察切口处有无红、肿、热、痛、渗出等情有无红、肿、热、痛、渗出等情况况,及时换药。及时换药。第二十二页，讲稿共四十五页哦3、休息休息：术后前术后前3天要求卧床休息天要求卧床休息,术侧肢体制动术侧肢体制动24小时小时,避免上抬避免上抬,外展等动作外展等动作.以防止导线受以防止导线受到牵拉使

14、起搏器电极脱位到牵拉使起搏器电极脱位.保持平卧位或术保持平卧位或术侧的对侧卧位，禁止术侧卧位。勿用力咳嗽，侧的对侧卧位，禁止术侧卧位。勿用力咳嗽，指导病人家属做术侧肢体按摩，防止肩关节指导病人家属做术侧肢体按摩，防止肩关节僵硬僵硬.3天后取坐位或鼓励病人下床轻度活动天后取坐位或鼓励病人下床轻度活动,因为坐位和立位比卧位更有利于起搏电极在因为坐位和立位比卧位更有利于起搏电极在重力的作用下固定于心肌。重力的作用下固定于心肌。第二十三页，讲稿共四十五页哦4 4、加强生命体征观察、加强生命体征观察（1 1）术后体温，一般术后）术后体温，一般术后3 3天内有低热，体温小于天内有低热，体温小于38.5C3

15、8.5C（2 2）脉搏、心率、心律的观察，安起搏器的患）脉搏、心率、心律的观察，安起搏器的患者脉搏和心率应与起搏频率一致，不因发热而增者脉搏和心率应与起搏频率一致，不因发热而增快。如果测得脉搏或心率少于预置心率的快。如果测得脉搏或心率少于预置心率的5 5次次/min/min，即为异常。脉搏、心率小于，即为异常。脉搏、心率小于4040次次/分，易导分，易导致阿斯发生，教会病人自测脉搏，出现以前症状致阿斯发生，教会病人自测脉搏，出现以前症状,乏乏力、头晕、晕厥及时处理。力、头晕、晕厥及时处理。（3 3）呼吸、血压的监护，观察呼吸频率、节律、）呼吸、血压的监护，观察呼吸频率、节律、强度及有无呼吸困难

16、的情况，术后常规测量血压。强度及有无呼吸困难的情况，术后常规测量血压。第二十四页，讲稿共四十五页哦5、心脏起搏器植入术后常见并发症：心脏起搏器植入术后常见并发症：（1 1）与手术相关的并发症，如囊袋血肿等。）与手术相关的并发症，如囊袋血肿等。（2 2）与组织损伤和炎症反应相关的并发症，包括囊）与组织损伤和炎症反应相关的并发症，包括囊袋伤口破裂、囊袋皮肤坏死、囊袋感染等。袋伤口破裂、囊袋皮肤坏死、囊袋感染等。（3 3）与起搏器和导线电极相关的并发症，包括心肌穿）与起搏器和导线电极相关的并发症，包括心肌穿孔、电极导线损坏、电极脱位、起搏阈值升高等。孔、电极导线损坏、电极脱位、起搏阈值升高等。第二十

17、五页，讲稿共四十五页哦囊袋出血囊袋出血囊袋血肿囊袋血肿囊袋感染囊袋感染囊袋破溃囊袋破溃层层递进，逐渐恶化层层递进，逐渐恶化常见囊袋并发症常见囊袋并发症第二十六页，讲稿共四十五页哦严重后果严重后果囊袋切口处迁延不愈囊袋切口处迁延不愈患者住院时间延长，痛苦增加，负担增加患者住院时间延长，痛苦增加，负担增加感染性心内膜炎感染性心内膜炎全身感染，甚至死亡全身感染，甚至死亡第二十七页，讲稿共四十五页哦囊袋出血、血肿囊袋出血、血肿1 1、囊袋缝合处往外渗血；囊袋缝合处往外渗血；2 2、患者自觉局部肿胀及疼痛；患者自觉局部肿胀及疼痛；3 3、体检可见起搏器囊袋局部皮肤肿胀体检可见起搏器囊袋局部皮肤肿胀、有瘀

18、斑有瘀斑；4 4、压力明显增加压力明显增加,压力大者可触及波动感；压力大者可触及波动感；5 5、用无菌注射器抽出暗红色的血液可以明确诊断，囊、用无菌注射器抽出暗红色的血液可以明确诊断，囊袋内血肿袋内血肿细菌学检查细菌学检查排除囊袋内感染。排除囊袋内感染。第二十八页，讲稿共四十五页哦处置处置1 1、出血缓慢，出血量少，皮肤张力小出血缓慢，出血量少，皮肤张力小局部沙袋压迫局部沙袋压迫24-4824-48小时，弹力绷带加压包扎小时，弹力绷带加压包扎2424小时小时局部芒硝外敷局部芒硝外敷2、出血缓慢，出血量较多出血缓慢，出血量较多无菌注射器穿刺抽取积血后再加压包扎无菌注射器穿刺抽取积血后再加压包扎3

19、、出血迅速，出血量大，皮肤张力高出血迅速，出血量大，皮肤张力高回导管室打开囊袋清创、结扎出血小血管止血，搁置引流条回导管室打开囊袋清创、结扎出血小血管止血，搁置引流条引流引流第二十九页，讲稿共四十五页哦囊袋感染囊袋感染1 1、重视患者主诉，特别是持续疼痛的患者重视患者主诉，特别是持续疼痛的患者2 2、术后持续应用抗生素术后持续应用抗生素5 5天；天；3 3、术后术后2424小时内换药小时内换药1 1次，之后每次，之后每3 3天换药一天换药一次直至切口愈合，如渗出液多应及时更换敷次直至切口愈合，如渗出液多应及时更换敷料，严格无菌操作料，严格无菌操作第三十页，讲稿共四十五页哦囊袋感染囊袋感染4 4

20、、换药时观察囊袋、切口处皮肤颜色，囊袋有换药时观察囊袋、切口处皮肤颜色，囊袋有无破溃，电极有无外漏，有渗出者做细菌培养无破溃，电极有无外漏，有渗出者做细菌培养5 5、术后三天测量体温术后三天测量体温4/4/日，如有体温升高者应日，如有体温升高者应警惕囊袋感染。警惕囊袋感染。6 6、减少人员探视，保证患者充足睡眠和休息减少人员探视，保证患者充足睡眠和休息。第三十一页，讲稿共四十五页哦积极处置积极处置 在临时起搏器的支持下将起搏器完全移除在临时起搏器的支持下将起搏器完全移除,对原囊袋彻底清创、冲洗、消毒，并将原起对原囊袋彻底清创、冲洗、消毒，并将原起搏器重新用环氧乙烷消毒搏器重新用环氧乙烷消毒,应

21、用抗生素应用抗生素10-10-1414天，于清创术后天，于清创术后1 1周将原起搏器植入对侧周将原起搏器植入对侧皮下皮下。第三十二页，讲稿共四十五页哦保守处置保守处置 发现感染即刻取渗出液做细菌培养和药敏实验，发现感染即刻取渗出液做细菌培养和药敏实验，予抗生素抗感染处理予抗生素抗感染处理6 6 天后行起搏器取出及囊袋天后行起搏器取出及囊袋清创术。局部麻醉后切开起搏器囊袋清创术。局部麻醉后切开起搏器囊袋,取出起搏取出起搏器器,分离电极分离电极,对囊袋彻底清创消毒对囊袋彻底清创消毒,并彻底消毒并彻底消毒原起搏器及电极原起搏器及电极;于原囊袋下方或深层重做起搏于原囊袋下方或深层重做起搏器囊袋器囊袋,

22、电极经皮下隧道进入新囊袋电极经皮下隧道进入新囊袋,连接起搏连接起搏器，缝合新旧囊袋。器，缝合新旧囊袋。第三十三页，讲稿共四十五页哦装入起搏器后的生活装入起搏器后的生活1.1.旅行旅行 埋埋植植起起搏搏器器的的患患者者，可可以以外外出出旅旅行行、乘乘飞飞机机、火火车车均均可可。患患者者应应随随身身携携带带起起搏搏器器卡卡，以以便便在在遇遇到到意意外外情情况况时时，进进行行迅迅速速而而有有效效的的处处理理。起起搏搏器器卡卡还还可可以以免免除除乘乘飞飞机机前前的的安安全全检查。检查。第三十四页，讲稿共四十五页哦装入起搏器后的生活装入起搏器后的生活2.2.工作工作 起搏器患者术后可以恢复正常工作，除起

23、搏器患者术后可以恢复正常工作，除非合并器质性心脏病需要休息治疗。起搏器非合并器质性心脏病需要休息治疗。起搏器患者应避免在高电压、强电磁场的环境下工患者应避免在高电压、强电磁场的环境下工作。作。第三十五页，讲稿共四十五页哦装入起搏器后的生活装入起搏器后的生活3.3.运动运动 起搏器患者可从事一般运动，不必太限起搏器患者可从事一般运动，不必太限制。但不要进行一些躯体接触的剧烈运动，制。但不要进行一些躯体接触的剧烈运动，活动时注意不要过分使用肩臂部位。以免直活动时注意不要过分使用肩臂部位。以免直接性损伤引起电极导线断裂或起搏器损害。接性损伤引起电极导线断裂或起搏器损害。第三十六页，讲稿共四十五页哦装

24、入起搏器后的生活装入起搏器后的生活4.4.电器用品电器用品 一般的家用电器如电视，电烤箱，微波炉等不一般的家用电器如电视，电烤箱，微波炉等不会对起搏器有影响会对起搏器有影响,但电磁炉避免靠近但电磁炉避免靠近手机：离开起搏器手机：离开起搏器1515厘米以上可安全使用厘米以上可安全使用不要将磁铁靠近起搏器不要将磁铁靠近起搏器第三十七页，讲稿共四十五页哦避免医院电磁干扰源干扰起搏器工作1 1 电烙术电烙术 是最常见的医院电磁干扰源是最常见的医院电磁干扰源后果：感知不良（噪音反转）后果：感知不良（噪音反转）,电源重置、电源重置、永久失去起搏器输出（如果电池电压低的话）永久失去起搏器输出（如果电池电压低

25、的话）预防措施：将模式重设为预防措施：将模式重设为 VOO/DOOVOO/DOO，或策或策略地放置接地板、将电烙脉冲限制在每隔略地放置接地板、将电烙脉冲限制在每隔 10 10 秒有秒有 1 1 秒的脉冲、使用双极电烙镊子。秒的脉冲、使用双极电烙镊子。第三十八页，讲稿共四十五页哦医院电磁干扰源2 2 经胸除颤经胸除颤后果：不适当地重新设置脉冲发生器后果：不适当地重新设置脉冲发生器 、损坏起、损坏起搏器电路。搏器电路。预防措施：将除颤电极板放于心尖和后背部（前后预防措施：将除颤电极板放于心尖和后背部（前后位）并尽可能远离起搏器和导线。位）并尽可能远离起搏器和导线。第三十九页，讲稿共四十五页哦医院电

26、磁干扰源医院电磁干扰源3 3 核磁共振核磁共振 MRIMRI 一般不适用于带起搏器的病人。一般不适用于带起搏器的病人。后果：极高的起搏频率、转变为到非同步起后果：极高的起搏频率、转变为到非同步起搏。搏。预防措施：将起搏器的输出调低至形成持久预防措施：将起搏器的输出调低至形成持久的无夺获、的无夺获、ODO ODO 或或 OVO OVO 模式。模式。第四十页，讲稿共四十五页哦医院电磁干扰源医院电磁干扰源4 4 体外冲击波碎石体外冲击波碎石碎石冲击波也能影响起搏器系统。双腔碎石冲击波也能影响起搏器系统。双腔模式的后果：心室起搏被抑制，对频率模式的后果：心室起搏被抑制，对频率适应性起搏器的后果：高起搏

27、频率、压适应性起搏器的后果：高起搏频率、压电晶体损坏。电晶体损坏。5 5 经皮电针刺激神经仪经皮电针刺激神经仪第四十一页，讲稿共四十五页哦出院指导和随访出院指导和随访（1 1）术侧肢体避免过度外展上举，术后）术侧肢体避免过度外展上举，术后6 6周内避免周内避免抬举大于抬举大于2.5kg2.5kg的重物。的重物。3 3个月后可以开始轻中度活动个月后可以开始轻中度活动,术侧肩关节活动要适度，避免用力或幅度过大的动作术侧肩关节活动要适度，避免用力或幅度过大的动作,能能否从事家务量力而行。否从事家务量力而行。(2)(2)告知起搏器的设置频率及使用年限告知起搏器的设置频率及使用年限.教会患者自数教会患者

28、自数脉搏脉搏,出现脉搏明显过快或过慢出现脉搏明显过快或过慢(低于起搏频率低于起搏频率5 5次次/分分以上以上),),或者出现以前的头晕、乏力、晕厥等症状及时或者出现以前的头晕、乏力、晕厥等症状及时就诊就诊.第四十二页，讲稿共四十五页哦出院指导和随访出院指导和随访(3(3）妥善保管起搏器卡）妥善保管起搏器卡,外出时随身携带外出时随身携带(4(4）注意切口清洁，防止感染）注意切口清洁，防止感染.(5(5）避开高电压和强磁场，如核磁、激光、理疗、电灼）避开高电压和强磁场，如核磁、激光、理疗、电灼设备、变电站等设备、变电站等.手提电话距离起搏器手提电话距离起搏器15cm15cm以外。嘱病以外。嘱病人一

29、旦接触某种环境或电器后出现胸闷头晕等不适人一旦接触某种环境或电器后出现胸闷头晕等不适,应立即离开现场或不再使用该电器应立即离开现场或不再使用该电器.第四十三页，讲稿共四十五页哦出院指导和随访出院指导和随访（6 6）术后随访也极为重要，定期随访，主要目）术后随访也极为重要，定期随访，主要目的是检查有无并发症发生、起搏系统工作是否正的是检查有无并发症发生、起搏系统工作是否正常、电池是否将要耗竭。常、电池是否将要耗竭。出院半年内每月随访出院半年内每月随访1 1次，次，以后每以后每3 3月随访月随访1 1次，稳定每半年随访次，稳定每半年随访1 1次，次，电池即将耗尽时每周随访电池即将耗尽时每周随访1 1次。次。如起搏频率减慢如起搏频率减慢5 5次次/分，及时就医，及早处理。分，及时就医，及早处理。第四十四页，讲稿共四十五页哦感谢大家观看第四十五页，讲稿共四十五页哦