《等级医院资料》等级医院工作汇报[1].doc

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1、黎城县人民医院二级乙等医院复评工作汇报尊敬的各位领导、各位专家：大家好！首先，请让我代表医院领导班子和全体职工，对评审团的各位领导和专家来我院检查指导工作，表示最热烈的欢迎和最衷心的感谢！下面，我就医院的基本情况和等级医院工作巩固情况向各位领导和专家进行一下汇报：一、医院基本情况;黎城县人民医院始建于1946年，是全县唯一的一所县级综合医院，占地面积2万多平方米，其中建筑面积 平方米，业务用房 平方米。全院现有正式职工160名，返聘离退休高、中级卫技人员 名，聘用合同制人员30名。全院卫技人员共有140名，占职工总数的87.5%，其中医师63名，护理人员47名，其它卫技人员30名;其中高级职称

2、 名，中级职称 名，初级职称 名。医院设有门诊部、住院部、行政、后勤四大块 科室，开设病床120张。二、巩固等级医院工作情况为巩固2006年通过的二级乙等医院评审成果，2007年以来，在省厅和市局有关领导、专家的指导支持下，我院严格按照等级医院的标准和专家提出的意见，不断加强医院的管理，提高医疗质量，改进医疗服务，使医院在管理上、医疗质量上、服务上等多个方面都得到了良好的发展。2009年11月，随着三年一个周期的等级医院评审倒计时的来临，我院积极响应省厅的通知，向市卫生局递交了第二周期的等级医院评审申请，并在全院进行了再动员和自查自纠。（一）提高认识，加强领导为顺利迎接第二周期的评审检查，我院

3、成立了以院长、书记李省卿同志为组长的二级乙等医院复评工作领导小组，新购了50多本山西省二级综合医院评审评价标准发放至全院各科，并多次组织召开院领导班子会议和院科两级领导专题工作会议，对照评审标准，进行认真的学习培训和工作部署安排，在全院进行动员号召。通过学习、动员，使全院职工进一步认识到了医院评审工作对建立医院管理评价制度的长效机制具有非常重要的现实意义和指导作用，是促进医院生存与发展的重要手段，是做好群众满意医院工作的重要契机，在全院形成了“人人参与评审，事事关系评审”的氛围。（二）落实责任，注重实效，自查自纠对照省卫生厅2008年修订版的山西省二级综合医院评审评价标准，我院领导组结合本院实

4、际，细化标准，分解任务，将指标下达到了各委员会和各科室，要求各项指标的责任人把材料、表格、数据等列出目录，分门别类规范整理，各分管院长把关包面，科室包块儿，个人包项，确保责任到人。对每一项工作，每一个指标，我们都认真进行自查，发现问题及时整改并在整改中提高。对管理方面及时予以改进，技术方面予以培训提高，充实调整，设备上及时补充增加。近两年来，医院添置设备近 百万元，增加高级职称人员近 名，整改不足近 件（处）。（三）加强医院管理，提高运行绩效1、强化法制教育，提高法律意识。为增强全院职工的法制意识，几年来，医院领导始终带头并认真组织全院职工认真学习、掌握国家相关法律法规，不断健全完善医院的各项

5、规章制度，严格执行依法办院，依法执业，保障了医院的正常执业活动，保证了医疗质量安全。对医务人员严格实行持“三证”方可上岗制，对新分配、新调入人员实行岗前培训学习、轮转考核制等。 2、加强领导，严格管理，从严治院，不断更新医院管理知识，提高管理水平。我们现任班子是2008年4月新组建的，上任伊始，班子就明确提出了“以制度管权，以制度管事 ”的管理办法。院领导把主要精力都投入在医院的管理工作上，并不断加强自身管理知识学习，积极参加省内外有关管理知识的学习班或短期培训班，不断吸纳新思想、新理念、新方法，不断提高自身领导管理水平。工作中做到客观分析、审视存在的不足和问题，把握关键点，找准切入点，解除发

6、展中的不和谐问题，解放思想，开拓创新，使医院工作走向了可持续、科学发展的道路。3、改革分配方案，建立健全院、科两级管理责任制及目标责任考核。为充分调动职工工作积极性，彻底革除“大锅饭”的现象，院领导经过深入调查研究、多次测算，多方征求科室意见，2008年7月制定出台了新的医院管理分配方案，新方案以服务效率和服务质量等综合指标考核科室，指标量化细化，责任到人，奖惩分明，与工资挂钩，解决了不合理分配的问题。4、规范药品采购和使用管理工作。近年来，我院按照国家规定，不断规范药品采购办法，积极参加全省网上药品招标采购。目前，我院招标药品占全院药品总额的 %以上，而且非招标药品购进价格均低于招标价。07

7、年以来，我院总计为患者让利 余万元，得到了患者的好评。在麻醉药品、剧毒药品和放射性药品的管理使用上，我们严格执行有关规章制度，没有发生过安全事故。我们按照 的要求建立了处方点评制度，开展处方评价工作，制定了本院的基本药品目录，及时统计填报药品不良反映和抗生素数量排列统计表。5、加强财务管理，依法规范经济活动。在日常财务活动中，我们结合工作实际，不断完善经济核算办法，提高经济管理水平，尽可能地控制医疗成本，降低医药费用，努力减轻病人负担，增强服务透明度，自觉接受患者监督。所有医疗费用均严格参照山西省医疗服务价格手册所规定的项目和标准进行收费，不定期对各科室医疗服务收费情况进行抽查审核，及时发现为

8、题，纠正错误。 6、坚持院务公开。对经营决策、经营状况、财务收支情况、医药设备采购、人事任免、大额度资金使用、绩效考核等热点、敏感问题，实行集体研究、决定制度，并在院内进行公开。凡经营决策、大额度资金使用等重大事项或临时性、突击性、阶段性工作，随时公布；经营状况、财务收支情况等，则一般在每月的院科主任会上进行通报，由科主任传达至每一个职工。通过院务公开，增加了工作透明度，提高了管理效率，促进了班子建设，保证了我院各项工作的科学、高效运作。（四）强化医疗质量与安全管理，不断提升服务质量1、把医疗质量管理放在首位。医疗质量是医院管理工作的重中之重，我们始终把它放在工作的首要位置来抓，并根据上级出台

9、的的新规定、新要求，不断健全医疗质量管理组织，明确职责、规章，加以认真落实。几年来，我们进一步完善了一、二、三级医疗质控组织，落实了医疗质量定期检查考评制度，并针对查出的问题及时做了整改。 2、认真落实首诊负责制、疑难病例、死亡病例讨论制、三查七对制度等医疗核心制度。各科建立健全了疑难、危重、大手术病人会诊和术前讨论登记本等，月考核时严格检查三级医师查房记录，疑难、死亡病例讨论记录等，有遗漏或不认真执行者，在月考核时给予扣分；落实大手术病人报告审批制度；各临床科室均建立了与病人及其家属的谈话制度；医院还制定并下发了知情同意制度。 3、加强对病历质量管理，严格执行山西省病历书写基本规范（试行）。

10、采取三级病案质量检查制度，多环节把关。采取自查、终末质控、抽查及定期复查等形式，对医疗文书书写质量缺陷进行监控。每月对病历进行检查、分析、总结，通过评价-反馈-改进体系，不断提高病历书写质量。科主任对全科出院病历做终末质量检查，做到不合格病历不出科。对不规范的病历在院科主任会上全院通报，强化对患者医疗关键环节的质量控制。4、加强人才建设，注重继续教育和业务培训，提高医务人员整体素质。医院领导从战略高度重视人力建设，按照医院发展规划，医院近二年来已通过县政府公开招聘15名本专科大学生 ，通过医院自行招聘医务人员 名，在一定程度上缓解了医护人员严重不足的问题。为加大对在职人员的培养，我们采用了“请

11、进来，走出去”的方法，多次邀请上级医院的专家来院开展手术、会诊病人，并选派技术骨干赴北京、太原、长治等地进修深造，学习外面的新技术和新知识，使医院的业务水平有了很大的提高。与此同时。我们还加强对全体医务人员的基本理论、基本知识、基本技能的学习和培训，定期举办医院业务讲座，定期进行理论和技术操作考试，积极鼓励和支持医护人员参加各种成人学历教育。2009年共举办各类讲座 次， 人次参加听课，组织各种考试 次，考试合格率均达到95%以上，使医务人员的整体素质得到了进一步的提高。5、制定整体护理实施方案并明确职责。对每日新入、危重、抢救、手术病人等实行严格的护理床头交接班制度，加强晨晚间护理工作；加大

12、护理查房和督导、检查的力度，坚持每月召开护士长例会，每月护理质量检查一次，每半年大查一次，坚持每季度召开护理质量控制分析会对督导、检查出的问题及时提出并加以整改；实行护士长夜查房制度，达到与科室、护士间相互学习、相互交流、相互监督、相互促进的作用。 6、严格执行控制院内感染的各项规章制度。每月由专人对重点科室、部门和各科医疗器械进行细菌监测，终末消毒、毁形、回收工作均有专人负责。定期组织院内院感知识、手卫生等讲座，对医务人员进行院感知识培训及岗前培训达 人次，有效地防止了医院内感染的发生。 7、加强重点学科建设。妇产科、外科是本院的两个重点科室，为加强重点学科建设，不断创新与引进医疗技术，提高

13、医院的核心竞争力，对这两个科室，医院在人员、医疗器械配备等方面给予了大力支持，积极打造平台，确保了他们在原有基础上取得更大发展。 2007年以来，妇产科开展了 等新技术，外科开展了 等新技术。（五）加强基础建设，改善就诊环境，方便病人就医1、兴建新综合门诊楼。为改善门诊环境，保障医疗安全，2008年6月我院开始建设新门诊楼，就是现在大家看到的这座楼。之前，我院使用的旧门诊楼是一座建于1959年的木质结构楼，由于年久失修，早已是摇摇晃晃、破陋不堪，存在很大的安全隐患。后经多方努力，2008年6月，在县财政先期投入500万元资金的情况下，启动了新门诊楼建设工程。2009年，在建设资金尚有很大缺口的

14、情况下，我院又在市、县有关部门、领导的大力支持下，抢抓机遇，积极争取到国家卫生建设资金1000万元，省配套资金200万元，由此，保障了我院新门诊楼工程建设的顺利进行。到2009年7月，大楼竣工验收，8月，正式投入使用，一座富有现代化气息的六层门诊大楼呈现在患者面前。医院门诊病人的就诊环境和医护人员的办公条件得到了历史上的大改变，医院环境有了突破性的改观，人的精神面貌也焕然一新，医疗服务质量进一步提高。2、改进服务流程，改善全院环境。2009年，在新门诊楼建设完成的同时，我们又积极筹措资金，进行了园内管网改造，解决了用水、用电的不安全隐患，并将住院楼和新门诊楼打通连接起来，方便了患者就医。同时还

15、粉刷住院楼外墙 平方米，硬化庭院300平方米，营造绿地400平方米，种植风景树 株，安装了高架灯、草坪射灯、霓虹灯等，美化了庭院。在规范科室标识方面，我们制作了规范、清楚、醒目的服务标识，确保正确引导患者及时就诊。在大厅设有导诊咨询台，为病人及时解难答疑；各诊区配有候诊椅，方便病人等候、休息。新门诊楼内安装了两部电梯，方便病人上下；诊室内做有隔离屏障，很好地保护了患者的隐私，为患者精心营造了一个方便、快捷、舒适的就医环境。3、多方筹资，更新设备，拓宽服务领域。我院在医疗设备上，由于长期以来资金困难，大多陈旧、短缺，已严重影响到工作的正常运转。我们这一届班子上任后，团结协作，通过多方筹集资金和积

16、极争取国家、社会机构医疗援助等形式，先后为医院添置、购买了DR、数字胃肠机、彩超、肺功能仪、血流变、宫腔镜、腹腔镜等价值800多万元的医疗设备，大大改变了医院医疗设备落后的现状。同时，我们还派出技术骨干，外出学习先进技术，不断拓宽医院服务领域，比如，宫腔镜和腹腔镜技术的开展，就是2009年派人到北京安贞医院学习后，购置设备开展的。到目前为止，我院已开展宫腔镜手术 例，腹腔镜手术 例，患者反映良好。（六）加强医患沟通，构建和谐医患关系1、增加或重新修订知情同意书。为尊重患者的知情同意权和选择权，根据国家有关法律法规，结合医院的具体条件，2007以来我们增加或重新修订了手术同意书、麻醉同意书、输血

17、同意书等等各种知情同意书，充分尊重患者的知情权、同意权和选择权，详细告知患者疾病诊断、治疗、用药、风险、费用等事项，切实维护了患者的健康权益；2、进一步完善了医患沟通制度。09年，我们制订出台了医患沟通制度、护患沟通制度等，提出了“一个根本、两个技巧、三个掌握、四个留意、五个避免”的沟通要求，教育和引导全院医务人员牢固树立“以病人为中心”的服务理念，用通俗易懂的语言主动加强与病人的交流，耐心向病人交待或解释病情，倾听患者意见，积极主动改进工作。并将“医患沟通制度”纳入医院质量管理体系，由医务科、护理部定期抽查、评价、考核。3、建立医疗事故防范预案、医疗事故内部报告制度和医疗纠纷登记制度。依照法

18、律和有关规定妥善处置医患纠纷，把医患纠纷处置纳入法制化、规范化轨道，切实维护医患双方的合法权益；4、建立、完善病人投诉处理制度。在社会上公开投诉电话号码，在院内设立投诉信箱，设立院长接待日，及时受理、处理病人投诉，减少医患纠纷的发生，努力提高医疗服务质量和服务水平，努力营造良好的医疗环境，确保病人在住院期间得到及时、安全、高效、专业、全程优质服务，从而有效融洽了医患关系。5、着力缓解群众“看病贵、看病难”问题。我们从规范服务收费着手，强化药品和医疗价格的监管，严格执行收费政策，严格遵守合理检查、合理用药、因病施治；同时实行惠民措施，落实惠民医疗服务和单病种限价收费政策，要求医生避免不必要的重复

19、检查，充分为广大患者考虑；对贫困户实行医疗费用减免政策，在一定程度上缓解了患者“看病贵、看病难”问题。 （七）深入推进行风建设，树立良好医德医风1、强化医德医风教育。我院把依法治医和以德治医有机结合起来，大力弘扬白求恩精神，发扬救死扶伤，治病救人的优良传统，切实开展忠于职守、爱岗敬业、开拓进取、乐于奉献的思想和职业道德教育，从主观上教育职工关心、爱护病人，让职工真正意识到病人是我们的衣食父母；2、认真落实医德制度。我们进一步修订、完善了“医德医风考核制度”、“职工个人医德医风考核办法”“药品、医疗器械、一次性材料购销管理制度”、“医务人员执业行为守则”等符合实际、便于操作的制度和规定，形成了加

20、强医德医风考核、投诉举报、激励和惩戒等的长效机制；同时认真贯彻执行卫生部的医务人员医德规范、八项行业纪律及省厅的十不准规定；并结合治理行业贿赂专项治理活动，加强对不正之风的专项治理工作，坚决杜绝了“商业贿赂”等违法违纪行为的出现；3、大力推进医疗服务信息公开力度，加强社会监督。为增强患者就医透明度，我们及时向社会公布卫生政策法规、标准规范、行政许可等重要事项和医院服务项目收费标准、药品及医用耗材价格、医疗服务流程，让患者明明白就医，放放心心看病；同时还通过设立举报箱，公布投诉电话号码，定期收集病人和社会监督员对医院医疗服务中的意见等形式，广泛征求社会各界意见，及时发现问题和不足，及时改进。三、

21、取得的成效在巩固等级医院工作的过程中，我们通过制度创新，加强管理，提高医疗服务质量， 推进了医院管理的规范化、标准化、制度化建设。全院的医疗安全、医疗质量等都有了进一步的提高，医患矛盾大为减少，病人满意度达到95%以上；医生责任心、病人管理水平、医疗质量管理意识等都明显增强，形成了服务、质量、效益、管理一起抓的良好局面，树立了医院良好的社会形象，促进了医院的发展。2009年，全院共完成业务收入1515万元，较上年增长 %，药品收入占业务收入比例的 %；完成门诊量50688人次，同比增长8.47%；完成出院量3931人次，同比增长13.25%；治愈好转率97，与上年持平；开展手术1000台，同比

22、增长11.61；抢救73例，成功率98%；病人平均住院日7.14天；病床使用率达77.1%，同比增长23.62个百分点；全年用血980个单位，其中成分输血占97.1%；各科护理质量指标达到考核标准，其中基础护理合格率90%，无菌护理技术操作合格率97%，急救物品完好率100%，五种表格书写合格率90%，全年护理差错事故发生率为0，褥疮发生率为0。四、存在的困难和问题虽然我院通过艰辛的努力取得了一定成效，但是仍存在很多问题：一是医院硬件达不到要求，手术室、供应室建设不符合标准，业务用房仍很紧张，无法满足医院基本功能需求，一些医疗设备短缺，确诊率、诊疗水平有待进一步提高；二是由于具备资质医务人员严

23、重匮乏，继续医学教育计划难以落实，人才缺乏，导致医院技术发展滞后，部分学科建设缺乏带头人，专科特色无法开展；三是由于体制、机制和人才方面的情况，我们与上级和兄弟医院还存在很大差距；四是内涵建设和员工素质方面我们还需进一步加强；五是便民服务措施不够完善，医院环境不够美化。以上是我们的工作汇报，敬请各位领导、各位评审专家批评指正。我们深信通过这次医院等级评审，经过专家们的认真指导，必将对我院今后的工作起到积极的推动作用，我们将以此为今后工作的新起点和新动力，珍惜机会，不断持续改进，完善自己，努力践行科学发展观、切实加强医院管理，更好地为人民群众健康服务。 最后，祝各位领导和专家身体健康，并再次对莅临我院进行等级评审检查的各位领导、专家表示最热烈的欢迎！ 2010年2月8日11