《等级医院资料》二级医院评审需要材料目录.doc

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1、第四章一五部分 需要材料医院准备1、医院质量与安全管理委员会2、医院质量管理组织架构图3、医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案4、医院质量管理委员会组织体系：医院质量与安全管理委员会（成员及职责）医疗质量与安全管理委员会（成员及职责）药事管理与药物治疗学委员会（成员及职责）医院感染管理委员会（成员及职责）病案管理委员会（成员及职责）输血管理委员会（成员及职责）护理质量管理委员会5、质量与安全组织总会每年至少一次会议，有记录。6、4项里各自每年至少两次会议，有记录7、医务科质量与安全管理工作计划及考核方案8、护理部质量与安全管理工作计划及考核方案9、医疗质量管理和持续改进实施方案及制度、考核标准

2、、考核办法、质量指标10、医疗质量管理考核体系和管理流程11、医疗质量考核记录12、医疗质量关键环节管理标准与措施（危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作）13、重点部门的管理标准与措施（急诊室、手术室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房）14、12-13的定期检查与分析、反馈，改进措施15、完善的医院质量管理制度规章16、各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南17、16的培训记录18、三基培训及考核制度19、有三基培训的内容和培训计划20、医疗风险管理方案：识别评估分析处理21、医院防范医疗风险的相关教育与培训22、有医疗风险防范相关制度（发）23、全员质量与安全教育和培

3、训，根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划，有记录24、有医疗质量控制、安全管理信息数据库，为质量管理提供依据25、有医疗技术管理制度26、有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录27、有医疗技术临床应用追踪管理28、有完整的医疗技术管理档案材料29、有医疗技术风险处置与损害处置预案30、有新技术、新项目准入管理制度31、有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序32、有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。33、有诊疗技术资格许可授权考评组织34、有临床路径管理委员会35、临床路径指导评价小组36、外科10个病种县医院

4、版临床路径37、有临床路径开发与实施的规划和相关制度38、有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录，有临床路径文本和单病种质量管理标准。39、有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序40、有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序，至少满足本标准第七章有关监测指标要求。41、对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。42、对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。43、有单病种质量指标信息台账。44、有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范

5、围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。45、有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。46、医院及科室规范使用与管理药物的相关制度。47、抗菌药物临床应用指导原则（发）48、有肠道外营养疗法的规范或指南。（发）49、激素类药物与血液制剂的使用指南或规范50、激素类药物与血液制剂评价用药情况记录51、有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。52、有医师外出会诊管理的制度与流程，包括：本院医师外出会诊、会诊医师资质与责任。53、疑难、重危病例讨论制度（发）54、有住院患者出院后的随访制度流程，并落实55、各科室质量与安全指标5

6、6、有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。（发）57、有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。58、对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。59、有缩短平均住院日的具体措施。60、住院时间超过30天患者的管理与评价制度（发）61、有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。62、卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”有配套执行制度与流程63、有“住院患者的各类膳食适应症和膳食应用原则”第四章一五部分 需要材料科室准备1、科室质量与安全管理小组2、科室质量与安全管理工作计划3、科室质量与安全管理制度4、科室质量与安全管理记录5、及时填写科主任手册从一月开始填写

7、6、要有科室一级的各项（病案质控、院感、护理、安全用药管理、临床路径、单病种质量管理等）工作职责、流程、工作记录、学习、培训、考核记录7、根据医院质量管理指标，有科室层面的医疗管理、质量工作指标、考核奖惩办法等。8、科室有对考核结果的的分析总结、改进措施记录（每月一次）安排相关学习。9、科室人员熟知医院制度，科室安排学习，抽考有记录，熟知各项核心制度并落实在临床工作中。10、科室要准备专业临床技术操作规范和临床诊疗指南（统一下发），并及时更新与本专业相关的各种指南。11、要有相关指南的培训学习记录（业务学习）12、科室对不同层次专业人员制定“三基”培训的内容、要求、重点和培训计划。13、科室有

8、专人负责“三基”培训及考核14、有科室考核组15、科室有各种应急预案、相关学习记录16、科室“十大安全目标”，管理、学习、落实情况记录。17、防范医疗风险的相关教育与培训：科室要计划培训、学习并记录。18、有医疗风险防范相关制度（发）19、全员质量与安全教育和培训，科室年计划里要有相关内容，有培训计划，科室要有的学习培训记录20、科室准备好临床路径的资料夹相关内容21、定期总结上报，根据情况安排科室学习、路径培训、改进措施、新增路径病种等， 有学习培训工作记录22、科室路径管理小组23、有患者病情评估管理制度、操作规范与程序，认真落实三级查房制度，及时书写病程记录24、评估医师必须具有医师资格

9、。25、对医务人员进行患者病情评估的相关培训，科室业务学习培训，有记录26、有各项检查知情同意制度及知情同意书27、医院及科室规范使用与管理药物的相关制度。（发）28、应用激素类药物与血液制剂的符合使用指南或规范，并有签字同意书。29、各级医师岗位职责、三级查房落实30、主诊医师负责制度31、出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。32、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组。33、质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录34、进行质量与安全管理培训与教育，学习内容，有记录35、科主任手册36、各科室质量与安全指标37、参加医院及科室病历书写三基培训，考核记录、成绩38、有病历质控记录。39、住院时间超过30天患者的管理与评价制度（发）40、新生儿病室内各种仪器的管理制度、操作流程，日常维护、维修记录