中西结合内科学第三章颅内感染性疾病复习进程.doc

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1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。中西结合内科学第三章颅内感染性疾病-第三章颅内感染性疾病颅内感染性疾病是指病毒、细菌、真菌、立克次体、螺旋体、寄生虫、朊蛋白等各种生物性病原体经多种途径进入到颅内，侵犯脑膜、脑实质所引起的急性或慢性炎症（或非炎症性）疾病。颅内感染性疾病种类较多，按照病变部位，可分为侵犯脑及脊髓实质的脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎；侵犯脑及软膜的脑膜炎、脊髓炎或脑脊髓炎；侵犯脑实质与脑膜的脑膜脑炎；临床上有时常难以截然分开，例如脑膜炎时常合并有不同程度的脑实质损害，脑炎时脑膜亦常合并受侵犯；当两者均明显时，则常以脑膜脑炎命名。按

2、致病因子不同，可分为病毒性脑炎、细菌性脑炎、真菌性脑炎、寄生虫性脑病等。按病理特点分为包涵体性、出血性、坏死性、脱髓鞘性等。根据流行情况，可分为流行性及散发性等。本章节主要讨论病毒性脑膜炎、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、新型隐球菌性脑膜炎、单纯疱疹病毒性脑炎。颅内感染性疾病属于中医温病范围。【病因病理】一、西医病因病理（一）病因1病毒性脑膜炎主要有柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、腮腺炎病毒、单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、虫媒病毒、淋巴脉络丛脑膜炎病毒和人类免疫缺陷病毒（HIV）等；但85%95%由肠道病毒引起，其中以柯萨奇病毒和埃可病毒最常见。2化脓性脑膜炎脑膜炎双球菌、肺炎双球菌、流

3、行性感冒嗜血杆菌B型是化脓性脑膜炎的常见致病菌。其次为金黄色葡萄球菌、链球菌、变形杆菌、厌氧杆菌、绿脓杆菌和大肠杆菌等。3结核性脑膜炎结核杆菌感染。肺部或其他部位结核病灶，密切的结核接触。4新型隐球菌性脑膜炎新型隐球菌感染，常接触鸟类（特别是鸽类）和猫。有某些慢性消耗性疾病或全身免疫缺陷性疾病，如艾滋病、白血病、霍奇金病、多发性骨髓瘤、淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤、结节病、糖尿病、结核病、肾病及红斑性狼疮等更易患此病。5单纯疱疹病毒性脑炎系由单纯疱疹病毒感染引起，单纯疱疹病毒属于DNA病毒，可分为单纯疱疹病毒型及单纯疱疹病毒型。（二）病理1病毒性脑膜炎病理改变是侧脑室和第四脑室的脉络丛有炎症细胞浸润

4、，伴室管膜内层局灶性破坏的血管壁纤维化，以及纤维化的基底软脑膜炎，室管膜下的星形细胞增多和增大。2化脓性脑膜炎各类致病菌引起的化脓性脑膜炎的病理表现大致相同。早期为软膜血管充血、扩张，可波及整个脑的表面，紧接着开始出现脓性分泌渗出物，并不断增多。开始时先在脑沟、脑池部位沉积，以后可覆盖整个脑的表面，并可逆行进入脑室系统，这时全脑充血、水肿、肿胀。脓性分泌物的颜色随菌种不同而有所区别。以后纤维蛋白渗出增多，逐渐形成脑膜粘连，可致交通性或阻塞性脑积水。感染亦可由蛛网膜下腔穿过蛛网膜到硬膜下而形成硬膜下积脓。镜下所见主要是化脓性改变的表现，除大量中性粒细胞外，有时可见致病菌。除脑膜充血、渗出外，表浅

5、的脑组织水肿，亦可见到脑实质的化脓性炎症表现及脑的小脓肿。病变后期，中性粒细胞减少，脑膜增厚、粘连，淋巴细胞、浆细胞浸润。3结核性脑膜炎结核菌的感染首先在脑膜形成粟粒样结核病灶，这些病灶多为半个小米粒大小，呈淡黄色半圆形小结节附着于脑底部的蛛膜上，以后这些粟粒样病灶的增多伴随着炎症和纤维素性渗出，可在颅底各池裂内积存，并逐渐造成脑膜的粘连。渗出及粘连较多时可致颅底的颅神经受挤压，也可因粘连影响到脑脊液流出通道而发生梗阻性脑积水。有时结核菌亦可侵及颅底的血管壁，造成全层动脉炎致管腔狭窄、继发血栓形成而出现脑梗死。除此外，渗出、粘连尚可影响到整个椎管，造成椎管内蛛膜粘连。镜下可见脑膜有大量纤维素性

6、渗出，有各种炎细胞，特别以淋巴细胞及浆细胞为多，可见结核结节，由上皮样细胞及巨细胞组成，中间可有坏死。抗酸染色油镜下在上皮样细胞的胞浆内可见红染的杆状结核杆菌。4新型隐球菌性脑膜炎主要病理改变为脑膜广泛性增厚，脑膜血管充血，脑组织水肿，脑回变平，沿脑沟或脑池可见小肉芽肿、小结节、甚至小脓肿；蛛网膜下腔内有胶样渗出物，脑室扩大。镜检脑膜有淋巴细胞、单核细胞浸润，局限性纤维化，脑膜、脑池、脑室及脑实质内均可见隐球菌。5单纯疱疹病毒性脑炎主要病理变化是脑实质组织水肿、坏死、软化、出血性坏死，可导致颞叶钩回疝。显微镜下可见血管周围大量淋巴细胞及浆细胞浸润，神经细胞及胶质细胞内有嗜酸性的CowdryA型

7、包涵体和小的坏死灶。电镜观察，脑组织内神经细胞核内可发现病毒颗粒。急性期后可有神经胶质细胞增生、脑组织萎缩。二、中医病因病机本病是感受温疫邪毒，加之正气不足，不能抵御外邪而发病。瘟疫邪毒入侵人体，多从口鼻而入，循卫气营血而分属上、中、下三焦之脏腑。其病理变化，主要由于温邪入侵卫、气、营、血后，易于化火烁伤津液，耗血动血，故临床特点是化热最速，极易产生一系列火炽伤阴等病理反映，它包括卫分、气分、营分、血分四个不同阶段的证候。卫分是温病的初期阶段，病位主要在肺卫，病理特点是：温邪袭表、肺卫失宣。若邪不内传则病邪外出而愈。气分是温病的中期阶段，乃温疫之邪由表入里，病情渐重，病位在肺、胃、脾、胆、肠，

8、其病理特点是：邪盛而正气抗御力亦强，正邪斗争剧烈，热盛而致津液耗损。营分乃温邪更深入里，病位主要在心与心包，是温病的严重阶段，病理特点是：营分热盛，热损营阴，心神被扰。病邪进入血分，为温病的晚期阶段，病情危重，病位在心、肝、肾，总的病理特点是热甚迫血，热瘀交结。若邪盛正虚，则热毒内陷，正气欲脱，阴阳离决，最为危险。本病初中期，正盛邪实，表现为实证，后期可为虚实夹杂，或邪热渐衰，病邪得去，病渐痊愈。【临床表现】一、 病毒性脑膜炎起病急骤，发热，体温波动在37.840，咽干、喉痛及全身不适，继而出现头痛，恶心，呕吐，嗜睡等；或有皮疹，颈、背、下肢疼痛或痛觉异常。脑膜刺激征不典型，与全身症状同时或其

9、后短时间内出现。肠道病毒感染皮疹常与发热同时出现，持续410日。柯萨奇或埃可病毒感染者，面部及躯干四肢可见淡红色斑丘疹，少数为瘀点样皮疹。病程可持续2周或更长时间。不同病毒感染脑膜炎各有其特点。1肠道病毒性脑膜炎好发于夏秋季，可能出现麻疹样或水疱样皮疹，或类似细小瘀点。脑脊液白细胞计数升高，早期以中性多核白细胞为主，以后则以单核细胞为主，可分离出有关病毒。2流行性腮腺炎性脑膜炎多于冬春季发病，常伴腮部肿大。脑脊液糖定量降低，可分离出腮腺炎病毒。3单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒性脑膜炎无明显季节性，有时可见疱疹。单纯疱疹病毒脑炎的脑部病变较严重。脑脊液白细胞增多，早期以中性粒细胞为主，以后则以单核细

10、胞为主，糖定量可降低，核内有包涵体、抗单纯疱疹IgM。4传染性单核细胞增多症多为EB病毒感染，发病无明显季节性。临床症状较为复杂，约5%7%的患者出现脑、脑膜、脊髓、脑神经和周围神经单独或合并受累的征象，如发热、头痛、呕吐、烦躁或嗜睡，脑膜刺激征阳性，脑神经麻痹、肢体单瘫或偏瘫、失语等。5淋巴细胞脉络丛脑膜炎发病无明显季节性，以大龄儿童多见。先出现上呼吸道感染症状，多数在进入恢复期后体温上升，同时出现中枢神经系统症状及脑膜刺激征。脑脊液中的细胞以淋巴细胞占绝大多数，预后良好。6急性脊髓灰质炎病毒性脑膜炎最常见于夏秋季节，15岁小儿发病率最高。有双峰热、肢体疼痛、进而出现非对称性弛缓性肢体瘫痪的

11、症状，严重者可因病变损及延髓，导致呼吸麻痹及危及生命。二、 化脓性脑膜炎（一） 症状与体征发生化脓性脑膜炎时，临床表现有三大主症：发热、脑膜刺激征和脑功能障碍表现。患者表现为发热，头痛，呕吐，精神弱，面色白，食欲不振等。病情逐渐加重时可出现嗜睡，惊厥或昏迷。（二） 各种急性化脓性脑膜炎的临床特点1肺炎球菌性脑膜炎发病季节多以春秋为主。多见于50岁以上成人。常伴有肺炎或中耳炎。2流行性感冒杆菌性脑膜炎多见于2岁以内幼儿，起病稍缓，早期上呼吸道症状较明显。3金黄色葡萄球菌性脑膜炎常伴有皮肤化脓性感染，如脓皮病、毛囊炎等，部分病例于疾病早期可见有猩红热或荨麻疹样皮疹。4绿脓杆菌性脑膜炎多见于颅脑外伤

12、的病例，亦可因腰椎穿刺或腰麻时消毒不严而污染所致，病程发展较缓。三、 结核性脑膜炎（一）症状与体征结核性脑膜炎起病常较缓慢，但也有骤起者。典型结核脑膜炎的临床表现可分为三期：1前驱期（早期，约12周）一般起病缓慢，在原有结核病基础上，出现性情改变，如烦躁、易怒、好笑、或精神倦怠、呆滞、嗜睡或睡眠不宁，两眼凝视，食欲不振、消瘦，并有低热，便秘或不明原因的反复呕吐。2脑膜刺激期（中期，约12周）主要为脑膜刺激征及颅内压增高表现。低热，头痛加剧可呈持续性。呕吐频繁、常呈喷射状，可有感觉过敏，逐渐出现嗜睡、意识障碍。若病情继续发展，则进入昏迷状态，可有惊厥发作。此期常出现颅神经受累症状，最常见为面神经

13、、动眼神经及外展神经的瘫痪，多为单侧受累，表现为鼻唇沟消失、眼脸下垂、眼外斜、复视及瞳孔散大，眼底检查可见视神经炎、视乳头水肿，脉络膜可偶见结核结节。3晚期（昏迷期，约12周）意识障碍加重，反复惊厥，神志进入半昏迷、昏迷状态，瞳孔散大，对光反射消失，呼吸节律不整，甚至出现潮式呼吸或呼吸暂停。常有代谢性酸中毒、水电解质代谢紊乱等。最后体温可升至40以上，终因呼吸循环衰竭而死亡。（二）临床分型近来根据对结核性脑膜炎病理改变的研究，结合临床症状体征及脑脊液特点又可分为浆液型、颅底脑膜炎型、脑膜脑炎型、结核性脊髓软硬脑膜炎型（脊髓型）。较少见的还有出血型结核性脑膜炎（约占结核的12%）。四、 新型隐球

14、菌性脑膜炎新型隐球菌性脑膜炎起病隐袭，进展性加重。大多亚急性起病，慢性起病者次之，急性起病较少，约占10%。国内的一项统计表明，临床上以脑膜炎型为最常见，占56.1%，脑膜脑炎型占32.3%，颅内肉芽肿型占11.7%。首发症状常为头痛、恶心呕吐及不规则发热，消瘦，食欲不振，乏力，背痛等。急骤起病者寒战、发热，体温3940；多数患者早期颈项强直，脑膜刺激征明显。少数病例则早期以局灶性神经系体征或精神症状为主，可有烦躁不安，表情淡漠，甚至精神异常；嗜睡、甚至谵妄或意识障碍；抽搐，癫痫发作；人格改变，记忆力减退；肢体瘫痪，失语，复视，失明，耳聋。共济失调等。半数以上病例有颅内压增高症状与体征，常有蛛

15、网膜粘连而损害脑神经，脑室系统梗阻时则出现脑积水。本病临床症状可持续数周或数月，偶有1年或时间更长。五、 单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎原发感染的潜伏期为221天，平均6天。大多急性起病，但亦有亚急性、慢性病例，少数隐匿，病程长短不一。临床症状多变，大多数有前期症状，少数可突然发病。81%以上有发热，头痛，精神及意识障碍，癫痫发作及脑膜刺激征等全身症状；约20%开始即为脑部症状。轻者可仅有头痛，发热，精神症状及轻度脑膜刺激征，或有轻微脑部损害体征。暴发型出现高热，体温可达4041，头痛，呕吐及脑膜刺激征；精神症状常较突出，出现率为69%85%。重者开始可有行为异常、人格改变、记忆及定向力

16、障碍、遗忘、失语，意识障碍，部分病人出现幻觉、妄想、谵妄、欣快、虚构等精神症状，约15%病例因精神症状突出被误诊为精神病。随后可出现癫痫样发作，或偏瘫、双眼同向偏斜、阵挛或其他锥体外系症状，但比较少见。感染扩散可致颅内压增高，严重者造成双侧颞叶疝，迅速发展到嗜睡、木僵，直至深昏迷，双侧瞳孔散大，去大脑强直，呼吸衰竭而死亡。约1/4的脑炎患者同时可有口唇、皮肤粘膜疱疹。1前驱期发热3940，头痛，头晕，食欲不振，恶心，呕吐，寒颤，肌痛，嗜睡，腹痛和腹泻，全身不适及上呼吸道感染等非特异性症状，持续1天到数天。2脑功能障碍期不同程度意识障碍，精神症状（欣快，智力障碍，思维不连贯，言语不清，幻觉等）出

17、现，癫痫发作，瘫痪，嗅觉丧失，视野缺陷，脑膜刺激征，锥体外系受损等。严重者可呈去皮质状态或去大脑强直。部分患者颅内压可显著升高，甚至发生脑疝。3恢复期及后遗症期存活病例半数以上常有精神障碍，痴呆，抽搐或瘫痪等持久而且明显的后遗症。【实验室与其他检查】1 病毒性脑膜炎（1）血液检查周围血白细胞升高，以多形核细胞升高为主；急性期迅速用间接荧光免疫方法可发现血清的单纯疱疹病毒IgM抗体增高；血清中和抗体或补体结合抗体滴度逐渐增加4倍以上；（2）脑脊髓检查细胞数一般在500106/L以下，早期以中性粒细胞为主，848h淋巴细胞占优势，蛋白量正常或轻度增高。涂片及培养无细菌、真菌。（3）病毒分离从脑脊液

18、或脑组织中分离到病毒。（4）脑电图为多灶性、弥漫性的高幅或低幅慢波病灶。（5）CT检查可有定位性病变。2化脓性脑膜炎（1）血液检查周围血白细胞明显增多，以中性多核细胞为主。但金黄色葡萄球菌性脑膜炎时白细胞总数可正常或稍低，有明显核左移现象，并有中毒颗粒出现。（2）血培养有病原菌生成。（3）脑脊液检查脑脊液压力明显升高，外观混浊，呈米汤样。细胞数增至1000106以上，以中性多核细胞为主。蛋白增高，潘氏试验阳性。糖和氯化物减少。涂片或培养能找到相应的致病菌。肺炎双球菌性脑膜炎在晚期病例可表现为蛋白、细胞分离现象。（4）免疫学检查特异性试验：化脓性脑膜炎阳性率达90%以上。主要是测定化脓性脑膜炎脑

19、脊液中多糖抗原，从而判定致病菌。目前最新的检测方法是酶联免疫吸附试验（ELISA），但需要的时间较长，常用的对流免疫电泳法、乳胶凝集法则较简便。非特异性试验：脑脊液免疫球蛋白测定：IgM明显增高，IgG也可增高，但不如结核性脑膜炎增高明显，而IgA化脓性和结核性均增高。C反应蛋白在病初脑脊液中阳性率可达100%。脑脊液中乳酸的浓度升高，治疗有效后710天恢复正常。乳酸脱氢酶活性增高，特别是肺炎双球菌性脑膜炎更明显。（5）影像学检查头颅CT、MRI检查有助于判断有无颅内局限性积脓、硬膜下积液、进行性脑室扩大等。3结核性脑膜炎（1）血液学检查血象白细胞多正常或轻度增高，中性粒细胞增多，血沉增快。抗

20、结核抗体检查多为阳性。（2）结核菌素试验呈阳性反应，但病情严重，免疫力低下而呈阴性反应。（3）脑脊液检查压力增高，外观透明或呈毛玻璃样，放置后可有纤维蛋白薄膜形成，细胞数多在（0.0250.5）106/L；60%90%病例以淋巴细胞为主。蛋白含量中度增加到12g/L，亦有高达5.0g/L以上。糖含量早期可正常，然后糖含量可下降，亦有少数病例脑脊液糖含量不降低。氯化物早期亦可正常然后降低。细胞学检查有特征性改变为混合性细胞反应。离心沉淀或薄膜涂片，培养和动物接种，可查出结核杆菌。PCR体外基因扩增结核抗体阳性。脑脊液淋巴细胞转化试验示淋巴细胞转化率明显增高，具有特异性，有早期诊断意义。（4）影像

21、学检查X线检查胸部、脊柱发现结核病灶。粟粒性结核时，50%90%可有肺门淋巴结肿大。颅脑CT或MRI：有结核瘤，脑基底池渗出及脑实质病变，以及脑积水所致脑室扩大，脑梗死所致大小病灶。（5）脑电图可见轻度慢波化，或高波幅慢波；或发作性棘波，尖波或棘慢波、或局限性改变。4、新型隐球菌性脑膜炎（1）脑脊液检查压力增高，淋巴细胞轻度或中度增多，蛋白含量增高，糖含量及氯化物降低。常规MGG染色或墨汁染色可发现隐球菌。（2）新型隐球菌培养脑脊液、血液、尿液、粪便、唾液及骨髓真菌培养可发现隐球菌。（3）颅脑CT及MRI可发现肉芽肿病灶或软化坏死灶，亦可发现梗阻性脑积水。（4）胸部X线可有类似于肺结核灶、肺炎

22、样改变或肺部占位影，少数可合并肺不张。5单纯疱疹病毒性脑炎（1）血液检查血象白细胞和中性粒细胞增高，血沉超过15mm/h。（2）脑脊液检查压力多数增高，一般不超过300mmH2O；白细胞数及蛋白质增加，以淋巴细胞为主，可见大量红细胞；可分离出HSV病毒；糖、氯化物正常。（3）疱疹病毒抗体脑脊液及血清疱疹病毒抗体滴定度增高。（4）颅脑CT及MRI颅脑CT多在起病后67天颞叶或以颞叶底部不被强化的低密度区，周围有轻微的水肿，其中可有不规则的高密度点、片状出血影，增强后可见不规则线状影。颅脑MRI早期在T2加权像上可见颞叶和额叶底面周围边界清楚的高信号区。（5）脑组织活检发现炎症细胞浸润和神经细胞内

23、包涵体。【诊断与鉴别诊断】一、诊断要点（一）西医诊断1病毒性脑膜炎（1）急性或亚急性发病，发热，头痛，呕吐，倦怠及全身中毒症状等。（2）有脑膜刺激征（缺乏脑膜刺激征者也不能排除本病）。（3）某些特定病毒感染的症状和体征，如上呼吸道或胃肠道感染、皮疹、腮腺肿大、睾丸炎，淋巴结肿大压痛等。（4）脑脊液淋巴细胞轻度或中度增高。（5）初期或早期分离出病毒。2化脓性脑膜炎（1）起病急，常有全身感染的症状和体征。（2）颅内感染的症状和体征，如意识障碍、颅内高压及脑膜刺激征等。（3）外周血白细胞总数及中性粒细胞明显增高。（4）脑脊液检查压力升高，外观混浊甚至脓样，白细胞数明显增高，多在1000106/L以上

24、，以中性粒细胞为主，蛋白增多，糖、氯化物减少，糖甚至下降为0，涂片可找到细菌，培养阳性。（5）头颅CT或MRI有阳性表现。3结核性脑膜炎（1）有结核病接触史或病史；身体其他部位有结核病灶及结核毒血症状。（2）发热，头痛，喷射性呕吐，脑膜刺激征阳性。（3）脑脊液压力增高，有纤维蛋白薄膜，淋巴细胞显著增多，糖、氯化物下降。（4）离心沉淀或薄膜涂片，培养和动物接种有结核杆菌。（5）头颅CT或MRI有脑膜强化、结核瘤及脑积水。4新型隐球菌性脑膜炎（1）有慢性消耗性疾病或全身性免疫缺陷性疾病史。（2）缓慢起病，进行性加重的头痛，恶心呕吐及不规则发热。（3）脑膜刺激征阳性，或视乳头水肿，视神经萎缩。（4）

25、脑脊液中有新型隐球菌，有类似结核性脑膜炎变化。5单纯疱疹病毒性脑炎（1）急性起病。（2）发热，头痛，癫痫发作。（3）意识障碍，精神紊乱。（4）脑膜刺激征。（5）脑电图异常。（6）颅脑CT或MRI有相应改变。（7）或口唇疱疹。（8）HSV抗体测定异常，或脑活检可发现疱疹病毒。（二）中医辨病与辨证要点1辨病要点颅内感染性疾病属中医“温病”范畴，但结合临床表现，该病还可属于“痉证”、“痫证”及“痿证”的范围，可参考相关章节辨别。2辨证要点（1）本病由表入里分为卫、气、营、血四个阶段，既可依次传变，又可停留、逆转或兼证，须认真辨清。（2）邪热内陷，神昏谵语，必须辨其陷入之浅深，别其轻重。一般而论，邪热

26、初蒸心经，其症心神不宁，睡多梦语，醒时自清；甚则心烦多言，神志昼明夜昧，舌红苔粘，小便黄赤，里热重而表热反轻。邪陷心包，热深厥深，则神昏谵语，妄闻妄见，舌色绛而少苔，伴见身热肢厥，大便溏黑，小便赤涩。邪热内闭心包，最易兼夹他症，尤以痰浊、瘀热为临床所习见。二、鉴别诊断1病毒性脑膜炎、脑炎柯萨奇病毒、埃可病毒、流行性腮腺炎病毒、单纯疱疹病毒等可引起脑膜炎、脑炎。其起病急骤，高热者多可伴有肌痛、腹痛等；脑脊液无色透明，无薄膜形成，糖及氯化物含量正常；各种病毒性脑炎或脑膜炎有其特异的实验室诊断方法，如血清学检查及病毒分离等。3流行性乙性脑炎高热，头痛，呕吐，抽搐，昏迷，脑膜刺激征阳性；起病急骤，进展

27、迅速；发病季节多在夏秋季的7、8、9三个月。4脑寄生虫病主要为脑囊虫病及脑型吸虫病。鉴别可根据流行病学史，粪便检查前者有绦虫卵或绦虫节片；后者可有血吸虫卵或毛蚴。新近出现癫痫而原无癫痫病史。头颅CT及相应的免疫学检查可协助诊断。5脑肿瘤头痛，恶心呕吐，进行性加重，但无发热；头颅CT和MRI有肿瘤病灶，脑脊液中白细胞可增高，糖含量降低。【治疗】一、中医治疗本病按温病的卫、气、营、血进行辨证论治。卫气同病治以疏邪解表、清气泄热；气营两燔治以清热解毒、凉营开窍；热盛动风则熄风止痉；热入营血是病情危重阶段，除用清营凉血，还须用中医急救的“三宝”安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹。后期表现为气阴两虚，则养阴清热

28、扶正。（一）辨证论治1邪犯卫气主要证候：发热或高热，头痛，口渴，烦躁不安，舌红苔薄白或黄，脉浮数或脉洪大。治法：辛凉解表，清气泄热。方药：银翘散合白虎汤。方中生石膏、知母、金银花、连翘清热解毒；荆芥、薄荷、淡豆豉辛散表邪，透热外出；牛蒡子、桔梗、甘草合用，能解毒利咽散结，宣肺祛痰，淡竹叶、芦根甘凉轻清，清热生津以止渴；甘草、粳米益胃护津，并能调和诸药。兼咳喘，痰黄稠，可加黄芩、青天葵、桑白皮、北杏仁等。2气营两燔主要证候：壮热、头痛，颈项强直，呕吐、躁动不安，神昏谵语，或喉间痰声漉漉，呼吸不利，大便秘结，舌红绛苔黄燥，脉洪数。治法：清热解毒，凉营开窍。方药：清瘟败毒饮加减。方中用生石膏、知母、

29、犀角（水牛角代）、赤芍、黄连、黄芩、栀子、竹叶、连翘清热解毒，玄参、生地、牡丹皮凉血清热、甘草调和诸药。痄腮项肿，加金银花、青黛；喉间痰鸣，加胆南星、天竺黄、石菖蒲；抽搐，加钩藤、地龙、全蝎、蜈蚣；兼头痛，加石决明、葛根、白蒺藜；大便秘结，加大黄。3热盛动风主要证候：高热不退、头痛剧烈、躁动不安，神昧谵语，四肢抽搐或肢体偏瘫，颈项强直，大便秘结，小便短赤，舌红绛，苔黄干，脉滑数。治法：清肝泄热熄风。方药：羚角钩藤饮。方中用羚羊角、钩藤、桑叶、菊花清肝泄热熄风，白芍柔肝熄风，生地黄凉血、养肝，竹茹、茯苓、川贝母清热化痰熄风，甘草调和诸药。阳明热盛引动肝风者，加生石膏、知母、大青叶、栀子；肺经痰热

30、壅盛引动肝风者，加天竺黄、胆南星。4热陷营血主要证候：壮热，入夜尤甚，神昏谵语，反复惊厥，手足拘急，颈项强直，或皮下瘀点、瘀斑或吐血便血，舌质深绛，苔黄焦或无苔，脉数。治法：清营解毒、凉血止痉。方药：犀角地黄汤。方中用犀角（水牛角代）清营凉血，清热解毒；生地黄清热凉血，协助犀角清解血分热毒，并能养阴，以治热甚伤阴；赤芍、牡丹皮清热凉血，活血散瘀。可加金银花、连翘、大青叶、石膏等，以加强清热解毒之力。若肝风盛者，加钩藤、白芍、全蝎、牡蛎。若出血者，可加侧柏叶、白茅根、旱莲草、紫珠草。5热闭心包主要证候：高热炽盛，神昏谵语，甚或昏聩不语，呼吸气粗，瞳神无光，反应迟钝，四肢厥冷，舌红绛，舌苔黄燥或焦

31、黑，脉滑数或滑数有力。治法：清解热毒，清心开窍。方药：清宫汤合安宫牛黄丸。方中用犀角（水牛角代）清心热，莲子心、麦冬、玄参清火滋液，竹叶、连翘泄热解毒。安宫牛黄丸清热化痰，醒脑开窍。兼肝风内动，加用羚羊角、钩藤；痰涎壅盛者，加天竺黄、瓜蒌皮、竹茹。6内闭外脱主要证候：起病暴急，高热或体温骤降，神昏不语，倦卧，面色苍白，汗出肢冷，唇指发绀，气息微弱。舌淡苔灰黑而滑，脉微细欲绝。治法：益气固脱，回阳救逆。方药：参附汤合生脉散。方中用高丽参，大补脾胃之元气，以固后天；附子，温壮元阳，大补先天；辅以麦冬养阴生津，五味子敛肺止汗而生津，达益气养阴，生津敛汗之功，使气复津回，汗止而阴存。诸药合用，共凑益气

32、固脱，回阳救逆，生津敛阴之功。若仍高热者，可加金银花、蒲公英；阴伤重者，可加黄精、石斛；大汗不止者，加龙骨、牡蛎；瘀点瘀斑者，加水牛角、生地黄、牡丹皮、赤芍。7气阴两虚主要证候：发热已退，或低热，形体消瘦，神倦肢倦，肌肉痠痛，口渴汗多，纳呆，大便秘结，舌质红绛少津，脉细数。治法：益气养阴清热。方药：青蒿鳖甲汤合生脉散。方中用西洋参（另炖）益气养阴、清热生津，鳖甲、生地、知母、麦冬、五味子滋阴清热，青蒿清热透络，引邪外出，丹皮凉血透热；生地、知母益协助鳖甲以退虚热，协助青蒿以透泄阴分之伏热；西洋参，辅以麦冬养阴清热以生津，五味子敛肺止汗而生津。诸药合用，共凑益气养阴，生津清热之功。疲乏明显，纳呆

33、者，加黄芪、白术、山药。（二）其他疗法1体针（1）邪犯卫气取曲池、合谷、大椎、列缺、少商、尺泽。用泻法。（2）热入营血取大椎、曲池、涌泉、百会。用泻法。（3）内闭外脱取百会、气海、关元、足三里。用补法。2灸法取神阙、会阴、涌泉、百会、关元。用于脱证，采用艾条悬灸，每次1520分钟，以局部皮肤微红灼烫为度，每日2次。3常用中成药（1）高热清开灵注射液40ml加入5%葡萄糖250ml静滴，每日1次2次；或鱼腥草注射液20ml加入5%葡萄糖250ml静滴，每日1次2次；（2）神昏醒脑静注射液20ml加入5葡萄糖250ml静脉点滴，每日1次2次。（3）瘀点瘀斑丹参注射液20ml加入5葡萄糖250ml静

34、脉点滴，每天1次。（4）阴竭阳脱丽参注射液10mI加入50葡萄糖20ml静推，或丽参注射液20ml加入5葡萄糖250ml静脉点滴。可反复使用，直至病情好转。参附注射液10mI加入50葡萄糖20ml静推，或参附注射液60ml加5葡萄糖250ml静脉点滴。可重复使用。（5）气阴两虚生脉注射液40ml加5葡萄糖250ml静脉点滴；或参麦注射液60ml加5葡萄糖500ml静脉点滴。（6）高热神昏紫雪丹3g灌服，每日12次；至宝丹3g灌服，每日12次；安宫牛黄丸3g灌服，每日12次。安脑丸12丸，每日2次。（7）痰涎壅盛猴枣散支，每天3次。二、西医治疗（一）病毒性脑膜炎、单纯疱疹病毒性脑炎1抗病毒治疗（

35、1）无环鸟苷（阿昔洛韦）是目前公认最理想的治疗本病的药物。能选择性抑制病毒的特异性多聚酶及胸腺核苷激酶，从而影响病毒复制，而对正常细胞无影响。其作用较阿糖腺苷强160倍，使病死率从70%降至19%，对拟诊为本病的病例应尽可能早期应用。5mg/kg溶于5%葡萄糖或0.9%生理盐水100ml中，每隔8小时给药1次，连续7天为1个疗程。（2）阿糖胞苷作用机制同疱疹净。剂量18mg/（kgd），分12次静脉注射共10天。（3）阿糖腺苷易通过血脑屏障，抑制DNA及RNA多聚酶，能明显降低病死率。剂量为1015mg/（kgd），612小时内滴完，连用35日。（4）阿糖腺嘌呤作用机制似阿糖腺苷。剂量为15m

36、g/（kgd），静脉滴注，共10天。此药难溶于，因而增加输液量，对伴有颅内高压者不利。（5）碘苷（疱疹净）主要抑制DNA类病毒，干扰DNA的合成。剂量为50100mg/（kgd）静脉滴注，35天为1个疗程，总量不超过20g。2肾上腺皮质激素在本病的治疗中使用肾上腺皮质激素尚存在争议，但其可减轻炎症反应，降低毛细血管通透性，保护血脑屏障，解毒和消除脑水肿，克服脱水剂所致的反跳作用，对显著的脑水肿是有益的。但应掌握适当的时机、适当的剂量和疗程。一旦确诊本病，应与有效的抗病毒药早期、大量、短程使用。一般使用地塞米松1520mg加葡萄糖注射液250ml静滴，每日1次，1014天以后改口服，渐减量。目前

37、主张早期用甲泼尼龙1g/d，连用35天，再改用地塞米松静脉滴注。3干扰素及其诱生剂病毒感染可使机体产生干扰素，它对多种病毒具有抑制作用（包括DNA和RNA病毒）且对宿主细胞损害极小。但干扰素的宿主特异性甚高，只有在人体细胞内产生的干扰素对人类病毒性疾病有效，且不易制备大量、纯净及高浓度的制剂。故目前未广泛应用。干扰素诱生剂有聚肌苷酸-聚胞苷酸、聚腺苷酸-聚尿苷酸、青霉素麻疹活疫苗等，使人体产生足量的内源性干扰素，提高抵抗力，具有对细胞免疫和体液免疫的选择性作用。干扰素及其诱生剂能抑制病毒血症并防止病毒侵入脑部，故在感染后潜伏期使用，效果较显著。近年还在研究诱生干扰素的增效剂以期提高效果。4转移

38、因子可使正常淋巴细胞致敏而转化为免疫淋巴细胞，适用于免疫缺陷患者，通过逆转细胞的免疫缺陷，可使疾病缓解。用法：皮下注射2ml/次，12周1次。5支持及对症治疗给予补液及营养支持。发热、癫痫等可对症治疗，对颅内压高者配合降颅内压，20%甘露醇注射液250ml，每6小时1次静脉快速滴注，可用57天。（二）化脓性脑膜炎1抗生素本病一经确诊，即应尽早使用。使用原则为选用最敏感抗生素，如暂未发现致病菌，可根据不同的年龄、常见的细菌选用抗生素，最好是选用易通过血脑屏障的药物，以保证脑脊液中的有效浓度。给药途径一般多采用静脉输入，使血液和脑脊液药物浓度短期内升高，病情严重、特殊情况下予鞘内注射。常用药物如下

39、：青霉素G：因本药在脑膜上易形成纤维蛋白膜及粘连，影响药物渗入，用药时剂量宜大，时间宜长。每天2000万2400万U静滴，分46次静滴。用药710天或病情好转时改肌注，至脑脊液正常后510天停药，疗程至少34周。或氨苄青霉素812g/d静滴，疗程同上。头孢噻肟：脑膜炎时能较多地透过血脑屏障，达到有效杀菌浓度，412g/d分24次静滴。头孢三嗪：对革兰阳性菌和阴性菌都有强大抗菌活性，可透过血脑屏障。24g/d静滴。头孢他啶：抗菌活力强，对革兰阳性或阴性菌均具有较强作用，适用于绿脓杆菌感染。24g/d，812小时1次。万古霉素：为窄谱抗生素，仅对革兰阳性菌有效，但对耐药金黄色葡萄球菌尤为敏感。12

40、g/d，分24次静脉滴注。氨基糖苷类：多用丁胺卡那霉素每天400mg静滴，或庆大霉素每天16万24万U静滴。2减轻脑水肿，降低颅内压常用20%甘露醇，每次125250ml，快速静脉滴注，1530分钟内滴完，酌情每隔46（或812）小时重复1次。可交替用甘油果糖注射液250500ml/d静脉滴注，并可辅以利尿剂，如速尿2040mg，每日24次，肌肉或静脉注射。或-七叶皂苷钠20mg加入葡萄糖注射液静脉注射，每日2次。在有效抗菌作用下，可酌情使用肾上腺皮质激素抑制炎症、减少渗出、减轻脑水肿。3对症及支持治疗维持水、电解质平衡，对高热者可使用退热药，有癫痫抽搐者可参照有关章节处理。有昏迷和呼吸衰竭者

41、要保证充足供氧，保持呼吸道通畅，必要时使用呼吸兴奋剂。4并发症处理脑积水严重者可颅内钻孔或引流，感染消除后可行脑室-心房、脑室-腹腔分流术。硬膜下积液、积脓者可行硬膜下穿刺。（三）结核性脑膜炎早期病例即应住院治疗，卧床休息，供应营养丰富的含高维生素（A、D、C）和高蛋白食物，昏迷者鼻饲，如能吞咽，可试予喂食。病室要定时通风和消毒，保持室内空气新鲜，采光良好。要注意眼、鼻、口腔护理，常翻身、防止褥疮发生和肺部坠积瘀血。治疗成功关键在于早期诊断和有效抗结核药物的联合应用。同时积极治疗颅内压高压、脑水肿、脑积水等严重并发症。1抗结核治疗疗程一般1年至1年半。异烟肼（INH）：剂量812mg/（kgd

42、）。链霉素（SM）：剂量0.751.0g/d。利福平（RFP）：剂量0.450.6g/d。吡嗪酰胺（PZA）：剂量1.52.0g/d。乙胺丁醇（EMB）：剂量0.751.0g/d。对氨基水杨酸(PAS):少单独应用,常配合异烟肼、链霉素等应用，以增强疗效并避免细胞产生耐药性。口服，23g/次，812g/d，饭后服。静脉滴注：从每日34g开始，逐日增加至每日812g，用5%葡萄糖注射液稀释后，经35小时滴完，每日或隔日1次，溶液变色不能再用。对结核性脓胸可作胸腔内注射，每次用生理盐水配成10%20%溶液1020ml，每周2次。在联合用药中尽可能避免毒副作用相同的药物联用。目前常用的联合方案有：异

43、烟肼、链霉素和乙胺丁醇或对氨基水杨酸；异烟肼、利福平和链霉素；异烟肼、利福平和乙胺丁醇。2肾上腺皮质激素治疗用于治疗结核的作用仍有争议，但一般主张在强有力抗结核治疗基础上，合并用泼尼松30mg/d口服，或地塞米松1020mg/d静滴，治疗48周，待症状及脑脊液异常开始好转后渐减至停药，认为能迅速减轻中毒症状及脑膜刺激征，减少脑积水的发生。如病情危重，如昏迷、颅内高压等可用激素加异烟肼加链霉素加吡嗪酰胺鞘内注射，用泼尼松龙1025mg或地塞米松2.55mg加异烟肼100mg，每周23次，疗程1015次。3维生素B6的应用目的是为了减轻异烟肼的毒性反应，一般用3090mg/d口服，或100200m

44、g/d静脉滴注。4降低颅内压酌用20%甘露醇250ml，静脉滴注，68小时1次；速尿，2040mg，静脉注射，每日23次；50%葡萄糖4060ml，静脉推注，68小时1次。脑积水者可行侧脑室引流。5其他治疗包括对症治疗、营养支持治疗等。6鞘内用药对晚期严重病例，脑压高、脑积水严重、椎管有阻塞以及脑脊液糖持续降低或蛋白持续增高者，可考虑应用鞘内注射，注射前，宜放出与药液等量脑脊液。常用药物为地塞米松：0.55mg/次,用盐水稀释成5ml,缓慢鞘内注射,隔日1次,病情好转后每周1次，714次为1疗程。不宜久用。异烟肼能较好地渗透到脑脊液中达到有效浓度，一般不必用鞘内注射，对严重的晚期病例仍可采用，

45、每次2550mg，隔日1次，疗程714次，好转后停用。7手术治疗对孤立性结核瘤、结核性肉芽肿和脓肿经治疗疗效不显著，颅内占位效应严重，可考虑手术摘除或行减压术，术后继续使用抗结核药物。脑积水严重，脑室进行性扩大者应行脑脊液分流术。对有蛛网膜粘连所致的脑积水可行脑脊液分流术。（四）新型隐球菌性脑膜炎新型隐球菌性脑膜炎治疗原则是抗真菌治疗，及早用药，必要时可多途径用药，合并用药。注意休息，保证营养，给予高热量及高维生素饮食，保持呼吸道通畅，吸痰，防止肺部感染、泌尿系感染及褥疮。对于起病缓慢，全身情况较好者可单用两性霉素B；起病较急，病情较重或原有严重疾病在应用激素、抗生素及免疫抑制剂等过程中并发者

46、，应配合5-氟胞嘧啶，发挥二者的协同作用，并减少两性霉素B的用量，并延缓或阻止5-氟胞嘧啶出现的耐药性。经治疗临床症状消失，脑脊液正常后，须3次连续无菌后，才能考虑停药。1两性霉素B15mg、地塞米松3mg，加入5%葡萄糖注射液500ml中，每日1次静脉滴注，6小时滴完，可逐渐加量至1mg/（kgd）。25-氟胞嘧啶1g，每日34次口服，连续服用数周至数月。可减少两性霉素B的用量，增强两性霉素B的疗效，减轻其毒副作用。3氟康唑200400mg，每日1次口服；510天可达稳态血浓度，疗程一般612个月，对隐球菌性脑膜炎有特效。可减少两性霉素B的用量，增强两性霉素B的疗效，减轻其毒副作用。420%

47、甘露醇注射液250ml，快速静脉滴注；50%葡萄糖注射液60ml，快速静脉注射；每隔46小时交替进行。可暂时脱水，降低颅内压，减轻脑水肿，改善微循环，清除自由基，防止发生脑疝。5卡马西平100mg，每日23次口服。控制抽搐或预防癫痫发生。【临床思路】1由于颅内感染性疾病内容丰富，病情变化较大，抢救治疗应强调“个体化。临床医生必须掌握常见病种的病理变化及临床表现，一旦怀疑诊断，应迅速寻求确诊同时进行早期治疗，早期治疗是本病抢救成功与否的关键。例如单纯疱疹病毒性脑炎在4天内施用无环鸟苷，死亡率仅为7%，4天以上接受治疗死亡率增至25%，不治疗死亡率为60%80%。2本病各型可不同程度地损伤神经系统功能，导致不同程度的后遗症，故在治疗中必须对因治疗同时采用必要的措施尽量减少后遗症的发生。3细致的护理是能否抢救成功的关键之一，重点在防止内科合并症和褥疮。4本病在祖国医学中属于温病范围，其病因病机为温邪入侵经卫气营血传变，烁伤津液，耗血动血。但当注意的是，卫气营血的证候在传变时无固定形式，有不见卫分病即见气分或