成年孤独症 [儿童孤独症诊疗康复指南(节选)] .docx

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1、成年孤独症 儿童孤独症诊疗康复指南(节选) 为进一步规范儿童孤独症诊疗康复行为,提高医疗质量,使儿童孤独症患者得到刚好诊断和有效的康复治疗,卫生部制定了儿童孤独症诊疗康复指南,并印发各省、自治区、直辖市卫生厅局、新疆生产建设兵团卫生局参照执行。 儿童孤独症作为一种儿童精神疾病,严峻影响患儿的社会功能,给患儿家庭和社会带来沉重负担。2006年第2次全国残疾人抽样调查残疾标准中将儿童孤独症纳入精神残疾范畴。为刚好发觉、规范诊断儿童孤独症,为其治疗和康复赢得时间,卫生部托付中华医学会制定了儿童孤独症诊疗康复指南,并在全国征求了部分医学专家的看法,以使医务人员驾驭科学、规范的诊断方法和康复治疗原则,并

2、能指导相关康复机构、学校和家庭对患儿进行正确干预,改善患儿预后,促进患儿康复。 概述 概念 儿童孤独症也称儿童自闭症,是一类起病于3岁前,以社会交往障碍、沟通障碍和局限性、刻板性、重复性行为为主要特征的心理发育障碍,是广泛性发育障碍中最有代表性的疾病之一。 广泛性发育障碍包括儿童孤独症、Asperge氏综合征、Rett氏综合征、童年瓦解性障碍、非典型孤独症以及其他未特定性的广泛性发育障碍。目前,国际上有将儿童孤独症、Asperge氏综合征和非典型孤独症统称为孤独谱系障碍的趋向,其诊疗和康复原则基本相同。 流行病学 儿童孤独症是一种日益常见的心理发育障碍性疾病。第2次全国残疾人抽样调查结果显示,

3、我国06岁精神残疾(含多重)儿童占06岁儿童总数的1.10,约11.1万人,其中孤独症导致的精神残疾儿童占到36.9%,约4.1万人。儿童孤独症以男孩多见,其患病率与种族、地域、文化和社会经济发展水平无关。 病因儿童孤独症是由多种因素导致的、具有生物学基础的心理发育性障碍,是带有遗传易感性的个体在特定环境因素作用下发生的疾病。遗传因素是儿童孤独症的主要病因。环境因素,特殊是在胎儿大脑发育关键期接触的环境因素也会导致发病可能性增加。 临床表现 儿童孤独症起病于3岁前,其中约2/3的患儿诞生后渐渐起病,约1/3的患儿经12年的正常发育后发生退行性起病。 儿童孤独症症状困难,但主要表现为以下3个核心

4、症状。 社会交往障碍 儿童孤独症患儿在社会交往方面存在质的缺陷,他们不同程度地缺乏与人交往的爱好及正常的交往方式和技巧。详细表现随年龄和疾病严峻程度的不同而有所不同,以与同龄儿童的交往障碍最为突出。 婴儿期 患儿回避目光接触,对他人的呼喊及逗弄缺少爱好和反应,没有期盼被抱起的姿态或抱起时身体僵硬、不愿与人贴近,缺少社交性微笑,不视察和仿照他人的简洁动作。 幼儿期 患儿仍旧回避目光接触,呼之经常不理,对主要抚养者常不产生依恋,对生疏人缺少应有的恐惊,缺乏与同龄儿童交往和玩耍的爱好,交往方式和技巧也存在问题。患儿不会通过目光和声音引起他人对其所指事物的留意,不会与他人共享欢乐,不会寻求劝慰,不会对

5、他人的身体不适或不开心表示劝慰和关切,经常不会玩想象性和角色扮演性嬉戏。 学龄期 随着年龄增长和病情的改善,患儿对父母、同胞可能变得友好而有感情,但仍旧不同程度地缺乏与他人主动交往的爱好和行为。虽然部分患儿情愿与人交往,但交往方式和技巧依旧存在问题。他们经常自娱自乐,独来独往,我行我素,不理解也很难学会和遵循一般的社会规则。 成年期 患者仍旧缺乏社会交往的爱好和技能,虽然部分患者渴望结交挚友,对异性也可能产生爱好,但是因为对社交情景缺乏应有的理解,对他人的爱好、情感等缺乏适当的反应,难以理解幽默和隐喻等,较难建立友情、恋爱和婚姻关系。 沟通障碍 儿童孤独症患儿在言语沟通和非言语沟通方面均存在障

6、碍,其中以言语沟通障碍最为突出,通常是患儿就诊的最主要缘由。 言语沟通障碍 言语发育迟缓或缺如。患儿说话经常较晚,会说话后言语进步也很慢。起病较晚的患儿可有相对正常的言语发育阶段,但起病后言语渐渐削减甚至完全消逝。部分患儿终生无言语。 言语理解实力受损。患儿言语理解实力不同程度受损,病情轻者也多无法理解幽默、成语、隐喻等。 言语形式及内容异样。对于有言语的患儿,其言语形式和内容常存在明显异样。患儿常存在即刻仿照言语,即重复说他人从前说过的话;延迟仿照言语,即重复说既往听到的言语或广告语;刻板重复言语,即反复重复一些词句、述说一件事情或询问一个问题。患儿可能用特别、固定的言语形式与他人沟通,并存

7、在答非所问、语句缺乏联系、语法结构错误、人称代词辨别不清等表现。 语调、语速、节律、重音等异样。患儿语调常比较平淡,缺少抑扬顿挫,不能运用语调、语气的改变来协助沟通,常存在语速和节律的问题。 言语运用实力受损。患儿言语组织和运用实力明显受损。患儿主动言语少,多不会用已经学到的言语表达愿望或描述事务,不会主动提出话题、维持话题,或仅靠其感爱好的刻板言语进行沟通,反复诉说同一件事或纠缠于同一话题。部分患儿会用特定的自创短语来表达固定的含义。 非言语沟通障碍 儿童孤独症患儿常拉着别人的手伸向他想要的物品,但是其他用于沟通和沟通的表情、动作及姿态却很少。他们多不会用点头、摇头以及手势、动作表达想法,与

8、人交往时表情常缺少改变。 爱好狭窄和刻板重复的行为方式 儿童孤独症患儿倾向于运用僵化刻板、墨守成规的方式应付日常生活。详细表现如下。 爱好范围狭窄 患儿爱好较少,感爱好的事物常别出心裁。患儿通常对玩具、动画片等正常儿童感爱好的事物不感爱好,却痴迷于看电视广告、天气预报、旋转物品、排列物品或听某段音乐、某种单调重复的声音等。部分患儿可专注于文字、数字、日期、时辰表的推算、地图、绘画、乐器演奏等,并可表现出独特的实力。 行为方式刻板重复 患儿常坚持用同一种方式做事,拒绝日常生活规律或环境的改变。假如日常生活规律或环境发生变更,患儿会烦躁担心。患儿会反复用同一种方式玩玩具,反复画一幅画或写几个字,坚

9、持走一条固定路途,坚持把物品放在固定位置,拒绝换其他衣服或只吃少数几种食物等。 对非生命物体的特别依恋 患儿对人或动物通常缺乏爱好,但对一些非生命物品可能产生剧烈依恋,如瓶、盒、绳等都有可能让患儿爱不释手,随时携带。假如被拿走,则会烦躁哭闹、焦虑担心。 刻板重复的怪异行为 患儿常会出现刻板重复、怪异的动作,如重复蹦跳、拍手、将手放在眼前扑动和注视、用脚尖走路等,还可能对物体的一些非主要、无功能特性(气味、质感)产生特别爱好和行为,如反复闻物品或摸光滑的表面等。 其他表现 除以上核心症状外,儿童孤独症患儿还常存在自笑、心情不稳定、冲动攻击、自伤等行为。认知发展多不平衡,音乐、机械记忆(尤其文字记

10、忆)、计算实力相对较好甚至超常。多数患儿在8岁前存在睡眠障碍,约75%伴有精神发育迟滞,64%存在留意障碍,36%48%存在过度活动,6.5%8.1%伴有抽动秽语综合征,4%42%伴有癫痫,2.9%伴有脑瘫,4.6%存在感觉系统的损害,17.3%存在巨头症。以上症状和伴随疾病使患儿病情困难,增加了确诊的难度,并须要更多的治疗和干预。 诊断 儿童孤独症主要通过询问病史、精神检查、体格检查、心理评估和其他协助检查,并依据诊断标准作出诊断。 询问病史 首先要具体了解患儿的生长发育过程,包括运动、言语、认知实力等的发育。然后针对发育落后的领域和让家长感到异样的行为进行询问,留意异样行为出现的年龄、持续

11、时间、频率及对日常生活的影响程度。同时,也要收集孕产史、家族史、既往疾病史和就诊史等资料。问诊要点如下。 目前孩子最主要的问题是什么?何时起先的? 言语发育史:何时对叫他/她名字有反应?何时起先呀呀学语,如发单音“dada,mama”何时能听懂简洁的指令?何时能讲词组?何时能讲句子?有无言语功能的倒退?有无语音语调上的异样? 言语沟通实力:是否会回答他人提出的问题?是否会与他人主动沟通?沟通是否存在困难?有无自言自语、重复仿照性言语?有无叽叽咕咕等无意义的发音? 非言语沟通实力:是否会用手势、姿态表达自己的须要?何时会用手指指物品、图片?是否有用非言语沟通替代言语沟通的倾向?面部表情是否与同龄

12、儿童一样丰富? 社会交往实力:何时能区分亲人和生疏人?何时起先怕生?对主要抚养人是否产生依恋?何时会用手指引东西以引起他人关注?是否对呼喊有反应?是否回避与人目光对视?会不会玩过家家等想象性嬉戏?能不能与别的小挚友一起玩及如何与小挚友玩?会不会劝慰别人或主动寻求别人的帮助? 认知实力:有无认知实力的倒退?有无超常的实力?生活自理实力如何?有无生活自理实力的倒退? 爱好行为:嬉戏实力如何?是否与年龄相当?是否有特别的爱好或怪癖?是否有活动过多或过少?有无重复怪异的手动作或身体动作?有无反复旋转物体?有无对某种物品的特别依恋? 运动实力:何时能抬头、独坐、爬、走路?运动协调性如何?有无运动技能的退

13、化或共济失调? 家族史:父母或其他亲属中有无性格怪僻、冷淡、刻板、敏感、焦虑、固执、缺乏言语沟通、社会交往障碍或言语发育障碍者?有无精神疾病史? 其他:家庭哺育环境如何?是否有过重大心理创伤或惊吓?是否上学或幼儿园?在校适应状况?是否有过严峻躯体疾病?是否有因躯体疾病导致养分不良、住院或与亲人分别的经验?有无癫痫发作?有无运用特别药物?是否偏食?睡眠如何? 精神检查 主要采纳视察法,有言语实力的患儿应结合交谈。检查要点如下。 患儿对生疏环境、生疏人和父母离开时是什么反应? 患儿的言语理解及表达的发育水平是否与年龄相当?有无刻板重复言语、即时或延迟仿照性言语以及自我刺激式言语?是否能围绕一个话题

14、进行交谈以及遵从指令状况? 患儿是否回避与人目光对视?是否会利用手势动作、点摇头或其他动作、姿态及面部表情进行沟通? 患儿是否有怜悯心?如父母或检查者假装受伤苦痛时患儿是否有反应?是什么反应? 患儿是否对玩具及四周物品感爱好?玩具运用的方式以及嬉戏实力如何? 患儿是否有刻板动作、强迫性、仪式性行为以及自伤行为? 患儿智能发育的水平是否与年龄相当?是否有相对较好或特别的实力? 体格检查 主要是躯体发育状况,如头围、面部特征、身高、体重、有无先天畸形、视听觉有无障碍、神经系统是否有阳性体征等。 心理评估 常用筛查量表 孤独症行为量表(ABC):共57个项目,每个项目4级评分,总分31分提示存在可疑

15、孤独症样症状,总分67分提示存在孤独症样症状,适用于8个月28岁的人群。克氏孤独症行为量表(CABS):共14个项目,每个项目采纳2级或3级评分。2级评分总分7分或3级评分总分14分,提示存在可疑孤独症问题。该量表针对215岁的人群,适用于儿保门诊、幼儿园、学校等对儿童进行快速筛查。 当上述筛查量表结果异样时,应刚好将儿童转介到专业机构进一步确诊。 常用诊断量表 儿童孤独症评定量表是常用的诊断工具。该量表共15个项目,每个项目4级评分。总分2岁的人群。此外,孤独症诊断视察量表和孤独症诊断访谈量表修订版是目前国外广泛运用的诊断量表,我国尚未正式引进和修订。在运用筛查量表时,要充分考虑到可能出现的

16、假阳性或假阴性结果。诊断量表的评定结果也仅作为儿童孤独症诊断的参考依据,不能替代临床医师综合病史、精神检查并依据诊断标准作出的诊断。 发育评估及智力测验量表 可用于发育评估的量表有丹佛发育筛查测验、盖泽尔发展诊断量表、波特奇早期发育核查表和心理教化量表。 常用的智力测验量表有韦氏儿童智力气表、韦氏学前儿童智力气表、斯坦福-比内智力气表、Peabody图片词汇测验、瑞文渐进模型测验等。 协助检查 可依据临床表现有针对性地选择试验室检查,包括电生理检查(如脑电图、诱发电位)、影像学检查(如头颅CT或磁共振)、遗传学检查(如染色体核型分析、脆性X染色体检查)、代谢病筛查等。 诊断标准 参照ICD-1

17、0中儿童孤独症的诊断标准。 1.3岁或不同时具备临床表现中的3个核心症状,只具备其中2个核心症状时诊断为非典型孤独症。非典型孤独症可见于极重度智能低下的患儿、智商正常或接近正常的患儿,也可见于儿童孤独症患儿到学龄期时部分症状改善或消逝,不再完全符合儿童孤独症诊断者。 Rett综合征 Rett综合征几乎仅见于女孩,患儿早期发育正常,624个月时起病,表现出言语、智能、交往实力等的全面显著倒退和手运动功能丢失等神经系统症状。以下几点对鉴别诊断具有重要作用:患儿无主动性交往,对他人呼喊等无反应,但可保持“社交性微笑”,即微笑地凝视或注视他人;手部刻板动作,这是该障碍的特征性表现,可表现为“洗手”、“

18、搓手”等刻板动作;随着病情发展,患儿手部抓握功能渐渐丢失;过度换气;躯干共济运动失调。 童年瓦解性障碍 又称Heller综合征、婴儿痴呆。患儿2岁以前发育完全正常,起病后已有技能快速丢失,并出现和儿童孤独症相像的交往、沟通障碍及刻板、重复的动作行为。该障碍与正常发育一段时期后才起病的儿童孤独症较难鉴别。主要鉴别点在于Heller综合征患儿起病后全部已有的技能全面倒退和丢失,难以复原。 言语和语言发育障碍 该障碍主要表现为言语理解或表达实力显著低于应有水平。患儿非言语沟通无明显障碍,社会交往良好,无爱好狭窄和刻板重复的行为方式。 精神发育迟滞 精神发育迟滞患儿的主要表现是智力低下和社会适应实力差

19、,但仍旧保留与其智能相当的沟通实力,没有孤独症特征性的社会交往和言语沟通损害,同时爱好狭窄和刻板、重复行为也不如孤独症患儿突出。 儿童少年精神分裂症 儿童少年精神分裂症多起病于少年期,极少数起病于学龄前期,无3岁前起病的报道,这与儿童孤独症通常起病于婴幼儿期不同。该症部分临床表现与儿童孤独症类似,如孤僻离群、自语自笑、情感淡漠等,还存在幻觉、病理性幻想或妄想等精神病性症状。该症患儿可能言语削减,甚至缄默,但言语功能未受到实质性损害,随着疾病缓解,言语功能可渐渐复原。儿童少年精神分裂症药物治疗疗效明显优于儿童孤独症,部分患儿经过药物治疗后可以达到完全康复的水平。 留意缺陷多动障碍 留意缺陷多动障

20、碍的主要临床特征是活动过度、留意缺陷和冲动行为,但智能正常。孤独症患儿,特殊是智力正常的孤独症患儿也常有留意力不集中、活动多等行为表现,简单与留意缺陷多动障碍的患儿混淆。鉴别要点在于留意缺陷多动障碍患儿没有社会交往实力质的损害、刻板行为以及爱好狭窄。 其他 须要与儿童孤独症鉴别的疾病还有严峻的学习障碍、选择性缄默症和强迫症等。 教化干预 儿童孤独症的治疗以教化干预为主,药物治疗为辅。教化干预的目的在于改善核心症状,同时促进智力发展,培育生活自理和独立生活实力,减轻残疾程度,改善生活质量,力争使部分患儿在成年后具有独立学习、工作和生活的实力。 干预原则 早期长程 应当早期诊断、早期干预、长期治疗

21、,强调每日干预。对于可疑的患儿也应当刚好进行教化干预。 科学系统 应当运用明确有效的方法对患儿进行系统的教化干预,既包括针对孤独症核心症状的干预训练,也包括促进患儿身体发育、防治疾病、削减滋扰行为、提高智能、促进生活自理实力和社会适应实力等方面的训练。 个体训练 针对儿童孤独症患儿在症状、智力、行为等方面的问题,在评估的基础上开展有安排的个体训练。对于重度儿童孤独症患儿,早期训练时的师生比例应当为1:1。小组训练时也应当依据患儿发育水平和行为特征进行分组。 家庭参加 应当赐予患儿家庭全方位的支持和教化,提高家庭参加程度,帮助家庭评估教化干预的适当性和可行性,并指导家庭选择科学的训练方法。家庭经

22、济状况、父母心态、环境和社会支持均会影响患儿的预后。父母要接受事实,妥当处理患儿教化干预与生活、工作的关系。 干预方法 行为分析疗法(ABA) 原理与目的:ABA采纳行为主义原理,以正性强化、负性强化、区分强化、消退、分化训练、泛化训练、惩处等技术为主,矫正孤独症患儿的各类异样行为,同时促进患儿各项实力的发展。 经典ABA的核心是行为回合训练法(DTT),其特点是详细和好用,主要步骤包括训练者发出指令、患儿反应、训练者对反应作出应答和停顿,目前仍在运用。现代ABA在经典ABA的基础上融合其他技术,更强调情感与人际发展,依据不同的目标实行不同的步骤和方法。 用于促进儿童孤独症患儿实力发展、帮助患

23、儿学习新技能时,主要实行以下步骤。 对患儿行为和实力进行评估,对目标行为进行分析。 分解任务并逐步强化训练,在肯定的时间内只进行某项分解任务的训练。 患儿每完成一个分解任务都必需赐予嘉奖(正性强化),嘉奖物主要是食品、玩具和口头、身体姿态的表扬,嘉奖随着患儿的进步渐渐隐退。 运用提示和渐隐技术,依据患儿的实力赐予不同程度的提示或帮助,随着患儿对所学内容的娴熟再渐渐削减提示和帮助。 两个任务训练间须要短暂的休息。 孤独症以及相关障碍患儿治疗教化课程(TEACCH) 儿童孤独症患儿存在广泛的发育障碍,但视觉方面存在肯定优势。应当充分利用患儿的视觉优势支配教化环境和训练程序,增进患儿对环境、教化和训

24、练内容的理解、听从,以全面改善患儿在语言、沟通、感知觉及运动等方面存在的缺陷。 步骤:依据不同训练内容支配训练场地,要强调视觉提示,即训练场所的特殊布置,玩具及其他物品的特殊摆放。建立训练程序表,注意训练的程序化。确定训练内容,包括儿童仿照、粗细运动、知觉、认知、手眼协调、语言理解和表达、生活自理、社交以及心情、情感等。在教学方法上要求充分运用语言、身体姿态、提示、标签、图表、文字等各种方法增进患儿对训练内容的理解和驾驭。同时运用行为强化原理和其他行为矫正技术帮助患儿克服异样行为,增加良好行为。该课程适合在医院、康复训练机构开展,也适合在家庭中进行。 人际关系发展干预(RDI) RDI是人际关

25、系训练的代表。其他方法还有地板时间、图片交换沟通系统、共同留意训练等。 原理:目前认为共同留意缺陷和心理理论缺陷是儿童孤独症的核心缺陷。共同留意缺陷是指患儿自婴儿时期起先不能如正常婴儿一样形成与哺育者同时留意某事物的实力。心理理论缺陷主要指患儿缺乏对他人心理的推想实力,表现为缺乏目光接触、不能形成共同留意、不能辨别别人的面部表情等,因此患儿无社会参照实力,不能和他人共享感觉和阅历,无法与亲人建立感情和友情。RDI通过人际关系训练,改善患儿的共同留意实力,加深患儿对他人心理的理解,提高患儿的人际交往实力。 步骤:评估确定患儿人际关系发展水平。依据结果,依照正常儿童人际关系发展的规律和次序,依次渐

26、渐开展目光凝视-社会参照-互动-协调-情感阅历共享-享受友情等实力训练。开展按部就班的、多样化的训练嬉戏活动项目。活动多由父母或训练老师主导,内容包括各种互动嬉戏,例如目光对视、表情辨别、捉迷藏、“两人三腿”、抛接球等。训练者在训练中表情丰富夸张但不失真实,语调抑扬顿挫。 其他干预方法 地板时间训练也将人际关系和社会交往作为训练的主要内容,与RDI不同的是,地板时间训练是以患儿的活动和爱好确定训练的内容。训练中,训练者在协作患儿活动的同时,不断制造改变、惊喜和困难,引导患儿在自由开心的时间中提高解决问题的实力和社会交往实力。训练活动分布在日常生活的各个时段。应当充分考虑时间、经济等因素,慎重选

27、择感觉统合治疗、听觉统合治疗等协助治疗方法。 药物治疗 目前尚缺乏针对儿童孤独症核心症状的药物,药物治疗为协助性的对症治疗措施。 基本原则 权衡发育原则 06岁患儿以康复训练为主,不举荐运用药物。若行为问题突出且其他干预措施无效时,可以在严格把握适应证或目标症状的前提下谨慎运用药物。6岁患儿可依据目标症状,或者合并症影响患儿生活或康复训练的程度适当选择药物。 平衡药物不良反应与疗效的原则药物治疗对于儿童孤独症只是对症、短暂、协助的措施,因此是否选择药物治疗应当在充分考量副作用的基础上慎重确定。 知情同意原则 儿童孤独症患儿运用药物前必需向其监护人说明可能的效果和风险,在充分知情并签署知情同意书

28、的前提下运用药物。 单一、对症用药原则 作为协助措施,仅当某些症状突出(如严峻的刻板重复、攻击、自伤、破坏等行为,严峻心情睡眠问题以及极端多动等)时,才考虑运用药物治疗。应当依据药物的类别、适应证、平安性与疗效等因素选择药物,尽可能单一用药。 渐渐增加剂量原则 依据儿童孤独症患儿的年龄、体重、身体健康状况等个体差异确定起始剂量,视临床效果和不良反应状况逐日或逐周递增剂量,直到限制目标症状。药物剂量不得超过药物说明书举荐的剂量。 各类药物的主要不良反应 抗精神病药 主要包括震颤、手抖、肌肉强直等锥体外系不良反应,以及体重增加、催乳素上升等神经内分泌不良反应,对部分患儿有冷静作用。偶见口干、恶心、呕吐等胃肠道反应。 抗抑郁药 包括肠胃道不适、厌食、恶心、腹泻、头痛、焦虑、神经质、失眠、倦怠、流汗、颤抖、目眩或头重脚轻。肝肾功能不良者慎用或禁用。 多动、留意缺陷治疗药物 包括上腹部不适、恶心、乏力、心慌及血压上升等。 中医药治疗 近年来有运用针灸、汤剂等中医方法治疗儿童孤独症的个案报告,但疗效有待验证。 预后及其影响因素 诊断和干预的时间 早期诊断并在发育可塑性最强的时期(一般