水利工程建设项目施工监理规范附表.doc

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1、2022年-2023年建筑工程管理行业文档 齐鲁斌创作附录E 施工监理工作常用表格CB01 施工技术方案申报表（承包 技案 号）合同名称： 合同编号： 致：（监理机构）我方今提交 工程（名称及编号）的： 施工组织设计 施工措施计划 工程测量施测计划和方案 施工工法 工程放样计划 专项试验计划和方案 请贵方审批。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日监理机构将另行签发审批意见。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人、设计机构各1份。会 议 签 到

2、 表序 号姓 名单 位职 务备 注12345678910111213141516171819CB03 施工图用图计划报告（承包 图计 号）合同名称： 合同编号： 致：（监理机构）我方今提交 工程（名称及编号）的： （总）用图计划 时段用图计划 请贵方审批。附件：1、施工进度计划。 2、 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日监理机构将另行签发审批意见。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人、设计机构各1份。CB04 资金流计划申报表（承包 资金

3、号）合同名称： 合同编号： 单位： 致：（监理机构）我方今提交 工程项目的资金流计划，请贵方审核。年月工程和材料预付款完成工程量付款保留金扣留其他应得付款合计附件：计划使用金额计算说明。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日监理机构将另行签发审批意见。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人、设计机构各1份。CB05 施工分包申报表（承包 分包 号）合同名称： 合同编号： 致：（监理机构）根据施工合同约定和工程需要，我方拟将本申请表所列项目分包给

4、所选分包人。经考察，所选分包人具备按照合同要求完成所分包工程的资质、经验、技术和管理水平、资源和财务能力，并具有良好的业绩和信誉，请贵方审核。分包人名称分包工程编码分包工程名称单位数量单价分包金额（万元）占合同总金额的百分比（%）合 计附件：分包人简况（包括分包人资质、经验、能力、信誉、财务、主要人员经历等资料）。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日监理机构将另行签发审批意见。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审核、发包人批准后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。CB06

5、 现场组织机构及主要人员报审表（承包 机人 号）合同名称： 合同编号： 致：（监理机构）现提交第 次现场机构及主要人员报审表，请贵方审核。附件：1、组织机构图。2、部门职责及主要人员数量及分工。3、人员清单及其资格或岗位证书。4、 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日（审核意见） 监 理 机 构：（全称及盖章） 监理工程师 ：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。CB07 材料/构配件进场报验单（承包 材验 号）合同名称： 合同编号： 致：（监理机构）我方于 年 月 日进场的

6、工程材料/构配件如下表。拟用于下述部位：1、 ；2、 ；3、 。经自检，符合技术规范和合同要求，请贵方审核，并准予进场使用。序号材料/构配件名称材料/构配件来源、产地材料/构配件规格用途本批材料/构配件数量承包人试验试样来源取样地点、日期试验日期、操作人试验结果附件：1、出厂合格证。2、检验报告。3、质量保证书。4、 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日（审核意见） 监理机构 ：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。CB08 施工设备进场报验单（承包 设备

7、号）合同名称： 合同编号： 致：（监理机构）我方于 年 月 日进场的施工设备如下表。拟用于下述部位：1、 ；2、 ；3、 。经自检，符合技术规范和合同要求，请贵方审核，并准予进场使用。序号设备名称规格型号数量进场日期计划完好状况拟用工程项目设备权属生产能力备注附件：1、出厂合格证。2、检验报告。3、质量保证书。4、 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日（审核意见） 监理机构 ：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。CB09 工程预付款申报表（承包 工预付 号

8、）合同名称： 合同编号： 致：（监理机构）我方承担的 合同项目，依据施工合同约定，已具备工程预付款支付条件，现申请支付第 次预付款，金额总计为（大写） （小写 ），请贵方审核。附件：1、已具备的条件。2、计算依据及结果。3、 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日通过审核后，监理机构将另行签发工程预付款证书。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同付款证书，承包人2份，监理机构、发包人各1份。CB10 工程材料预付款报审表（承包 材预付 号）合同名称： 合同编号： 致：（监理机构）

9、下列材料、设备我方已采购进场，经自检和监理机构检验，符合技术规范和合同要求，特申请预付款，请贵方审核。项目号材料、设备名称规格型号单位数量单价合价付款收据编号监理审核意见合计附件：1、材料、设备采购付款收据复印件 张。2、材料、设备报验单 份。3、 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日经审核，本批材料预付款额为（大写） （小写 ）。 监 理 机 构 ：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。作为CB31表的附表，一同流转，审批结算时用。CB11 施工放样报验单（承包 放样 号）合同名称： 合同编号： 致：（监

10、理机构）根据施工合同要求，我方已完成 的施工放样工作，请贵方核验。附件：测量放样资料。序号或位置工程或部位名称放样内容备注 （自检结果） 承 包 人：（全称及盖章） 技术负责人：（签名） 项 目 经理：（签名） 日 期： 年 月 日（核验意见） 监理机构 ：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。CB12 联合测量通知单（承包 联测 号）合同名称： 合同编号： 致：（监理机构）根据工程进度情况和施工合同约定，我方拟进行工程测量工作，请贵方派员参加。测量工程部位：测量工作内容：任务要点：施测时

11、间： 年 月 日至： 年 月 日。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：签名 日 期： 年 月 日拟于： 年 月 日派监理人员参加测量。不派人参加联合测量，你方测量后将测量结果报我方审核。 监理机构 ：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。CB13 施工测量成果报验单（承包 测量 号）合同名称： 合同编号： 致：（监理机构）我方测量成果经审核合格，特此申报，请贵方核验。单位工程名称及编号分部工程名称及编号单元工程名称及编号施测部位施测内容施测单位施测单位负责人：（签名）日期： 年 月 日施测

12、说明承包人复查记录： 复检人：（签名） 日 期： 年 月 日附件：1、2、3、 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日（核验意见） 监理机构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。CB14 合同项目开工申请表（承包 合开工 号）合同名称： 合同编号： 致：（监理机构）我方承担的 合同项目工程，已完成了各项准备工作，具备了开工条件，现申请开工，请贵方审批。附件：1、开工申请报告。2、已具备的开工条件证明文件。3、 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日

13、期： 年 月 日审批后另行签发合同项目开工令。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同“合同项目开工令”，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。CB15 分部工程开工申请表（承包 分开工 号）合同名称： 合同编号： 致：（监理机构）本分部工程已具备开工条件，施工准备工作已就绪，请贵方审批。申请开工分部工程名称、编码申请开工日期计划工期年 月 日至 年 月 日承包人施工准备工作自检记录序号检查内容检查结果1施工图纸、技术标准、施工技术交底情况2主要施工设备到位情况3施工安全和质量保证措施落实情况4材料、构配件

14、质量检验情况5现场施工人员安排情况6风、水、电等必须的辅助生产设施情况7场地平整、交通、临时设施准备情况8测量及试验情况附件：分部工程进度计划 分部工程施工工法 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日开工申请通过审批后另行签发开工通知 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同“分部工程开工通知”，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。CB16 设备采购计划申报表（承包 设采 号）合同名称： 合同编号： 致：（监理机构）根据施工合同约定和工程建设需要，我方将按下表进行工程设备采购，

15、请贵方审核。序号名称品牌规格/型号厂家/产地数量拟采购日期/计划进场日期备注 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日监理机构将另行签发审核意见。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。CB17 混凝土浇筑开仓报申审表（承包 开仓 号）合同名称： 合同编号： 致：（监理机构）我方下述工程混凝土浇筑准备工作已就绪，请贵方审批。单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码申报意见主要工序备料情况基面清理钢筋绑扎模板支立细部结构混凝土

16、系统准备附:自检资料 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日(审批意见) 监理机构：（全称及盖章）监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。CB18 单元工程施工质量报验单（承包 质报 号）合同名称： 合同编号： 致(监理机构): 单元工程(及编码)已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核验。 附： 单元工程质量评定表。承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日 期： 年 月 日 监理机构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写

17、。监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。CB19 施工质量缺陷处理措施报审表（承包 缺陷 号）合同名称： 合同编号： 致：（监理机构）我方今提交 工程质量缺陷的处理措施，请贵方审批。单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码质量缺陷工程部位质量缺陷情况简要说明拟采用的处理措施简述附件目录 处理措施报告 修复图纸 计划施工时段年 月 日至 年 月 日 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日(审批意见) 监理机构：（全称及盖章）总监理工程师（签名）/监理工程师： 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构

18、、发包人各1份。CB20 事故报告单表（承包 事故 号）合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 年 月 日 时，在 发生 事故， 现将事故发生情况报告如下，待调查结果出来后，再另行作详情报告。事故简述已采取的应急措施下步处理意见 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日监理机构将另行签发批复意见。 监理机构：（全称及盖章）签收人：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。随同监理机构批复意见，承包人、监理机构、发包人各1份。CB21 暂停施工申请报告（承包 暂停 号）合同名称： 合同编号： 致：（监理机构）由于发生本报告所列原因，造成工程无法

19、正常施工，依据施工合同约定，我方申请对所列工程项目暂停施工。暂停施工工程项目范围/部位暂停施工原因引用合同条款附 注 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日监理机构将另行签发批复意见。 监理机构：（全称及盖章）签收人：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。CB22 复工申请表（承包 复工 号）合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 工程项目，接到暂停施工通知，（监理 停工 号）后，已于 年 月 日 时暂时施工。鉴于致使该工程的停工因素已经消除，复工准备工作已就绪，特报请贵方批

20、准于 年 月 日 时复工。附件：具备复工条件的情况说明。承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日监理机构将另行签发批复意见。监理机构：（全称及盖章）签收人：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。CB23 变更申请报告（承包 暂停 号）合同名称： 合同编号： 致：（监理机构）由于 原因，我方今提出工程变更。变更内容详见附件，请贵方审批。附件：1、工程变更建议书。 2、 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日监理机构初步意见监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日设计单位意见设计单位：（全称及盖章）负责人：（签名） 日 期： 年 月 日发包人意见发包人：（全称及盖章）负责人：（签名） 日 期： 年 月 日批复意见监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构、设计单位、发包人3方审签后承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。CB24 施工进度计划调整申报表（承包 进调 号）合同