病历书写规范ppt (2)课件.ppt

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1、关于病历书写规范PPT(2)现在学习的是第1页，共74页病历的功能诊治疾病的原始记录医学科研与教育的基础资料支付凭证真实反应医院的服务质量和医疗质量法律的可靠证据现在学习的是第2页，共74页病历书写的基本要求第一，病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图标、影像、切片等资料的总和。包括：门诊病历和住院病历。第二，病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析，整理形成医疗活动记录的行为。第三。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。现在学习的是第3页，共74页病历书写基本要求第四，住院病历应用蓝黑墨水、碳素墨水书写，（我院

2、要求只能用蓝黑墨水书写）需复写的病历资料（如诊断证明）应用蓝或者黑色油水笔书写计算机打印病历应当符合病历保存的要求现在学习的是第4页，共74页病历书写基本规范第五，病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译文的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用英文名称书写；度量衡单位用我国法定的计量单位：mm（毫米）、cm(厘米)、g(克)、mg(毫克)等第六，病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确。语句通顺，标点正确。现在学习的是第5页，共74页病历书写基本要求第七，书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原字迹清

3、晰可辩，并注明修改时间，修改人签名。不得用其他方法涂改字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任现在学习的是第6页，共74页病历书写基本要求第八，病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习人员、试用期人员书写的病历，应当经过本院医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。现在学习的是第7页，共74页病历书写基本规范修改时一律用红笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原纪录清楚，可辨。（将每段修改完后于段末签名一个

4、）具体要求如下：实习医师书写的完整病历经其上级医师全面了解的病情的基础上做认真修改签字主治医师应及时审阅进修医师及住院医师书写的各项记录正、副主任医师要经常督促检查病历质量，并对于自己有关的记录亲自修改并签名。现在学习的是第8页，共74页病历书写基本规范入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院小结、死亡病例讨论记录等重要记录应有主治医师或以上医师签名第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写时间，精确到分。现在学习的是第9页，共74页病历书写基本规范第十条 对需取得患者书

5、面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署执行同意书。患者不具备完全民事行为时，应当由其法定代理人签名；患者因病无法签字时，应当由其授权人员签字。为抢救患者，在法定代理人或者被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。现在学习的是第10页，共74页病历书写基本规范因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书。现在学习的是第11页，共74页病历书写基本规范不具备完全民事行为能力人包括：不满18岁的未成年人不能辨认或不能完全辨

6、认自己行为的精神病人 我国民法通则规定的监护人有以下三种情况：（1）被监护人的近亲属，包括父母、成年子女、配偶、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。现在学习的是第12页，共74页（2）关系密切的其他亲属和朋友。这些人虽然与近亲属不同，没有必须担任监护人的法律上的义务，但是，有些是自愿承担监护责任的，经所在单位或者居委会、村委会或者民政部门确认，可担任监护人。（3）如果没有上述监护人，则由社会和国家负责，由所在单位或者居委会、村委会或者民政部门担任监护人。现在学习的是第13页，共74页病历书写基本规范基本要求第十一条 诊断名称应确切、分清主次、顺序排列，主要疾病列于最前，并发症列于主要

7、疾病之后，伴随疾病排列最后。诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因，疾病解剖部位和功能的诊断。对病史清楚、体征明确或已做过检查、诊断依据充分，可直接写“诊断”，不能明确的可写“初步诊断”，记录在入院记录的右下方，如经过多方检查，诊断有误可用“修正诊断”或“最后诊断”等，它们是出院时的结论性诊断，内容应与出院小结和住院病历首页相同。对待查的病例应列出可能性较大的诊断。现在学习的是第14页，共74页病历书写基本规范基本要求第十二条 各种记录结束时应签全名并清楚易认。第十三条 凡药物过敏者应在病历的既往史中注明药物的名称。（不用红色）第十四条 入院不足24小时出院的病人（包括死亡者）不能随意取消住院号

8、，但可不书写入院记录，而应详细书写24小时入出院（死亡）记录。病人未办入院手续在送病房中或病房、手术室死亡，接诊或参与抢救的医务人员应参照上述在门诊或急诊病历上书写记录，病人按门诊急诊死亡统计。现在学习的是第15页，共74页病历书写基本规范基本要求第十八条 各种表格内容认真填写，每张记录纸均应完整填写每栏如病人姓名、住院号、科别、床号、页码。第十九条 各医院应有统一规格，病历纸规格大小，以国家档案管理规定和要求为准。我院一律使用A4纸，内容用楷书小四号字体，小标题用小三号字体，行距为1.5。现在学习的是第16页，共74页病历书写基本规范基本要求第二十条 打印病历是指应用文字处理软件编辑生成并打

9、印的病历（如word文档、wps文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。第二十一条 医疗机构打印病历应当同一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。现在学习的是第17页，共74页病历书写基本规范基本要求第二十二条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。现在学习的是第18页，共74页病历书写基本规范门（急）诊病历书写内容及要求一 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检查报告）、医学影像检查资料等。二 门（急）诊病历首页内容应当包括患者

10、姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、监护人、住址、药物过敏史等项目。现在学习的是第19页，共74页病历书写基本规范门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄工作单位或住址、联系方式、药物过敏史等项目。现在学习的是第20页，共74页病历书写基本规范门（急）诊病历书写内容及要求三 门（急）诊病历书写记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。记录要求简明扼要、重点突出、文字简练、字迹清楚。主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告，药物过敏史必须填写在病历封面。现在学习的是第21页，共74页病历书写基本规范门（急）诊病历书写内容及要求四 急诊留

11、观纪录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。现在学习的是第22页，共74页门（急）诊病历书写内容及要求五、门诊病人收住院时需由经主治医师填写住院通知书（入院卡）。六、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。现在学习的是第23页，共74页（一）初诊病历记录书写内容及要求1、封面：一般

12、项目（患者姓名、性别、出生年月或年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址和药物过敏史）。2、内容：（1）就诊日期：年、月、日。（2）就诊科别。（3）主诉：主要症状（或体征）及持续的时间。现在学习的是第24页，共74页（一）初诊病历记录书写内容及要求 （4）病史：本次疾病的起病日期和主要症状，简要发病经过和就诊前诊治情况及本次疾病有关的既往史。（5）体检：一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、P、R、BP的测量。阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。辅助检查结果。现在学习的是第25页，共74页（一）初诊病历记录书写内容及要求 （6）诊断：诊断或初步诊断。（多项诊断：分行列出，按主要的、急

13、性的、本科的、本科的疾病在先，次要的慢性的他科的疾病在后，不可以症状代替诊断，尽量避免使用“？待诊”，如暂不能明确的可在病名后加“？”）（7）处理意见：应记录使用的药品名称及使用方法。记录实验室检查和辅助检查项目。现在学习的是第26页，共74页（一）初诊病历记录书写内容及要求 会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院时间。记录假单给假时间，传染病、疫情报告时间 （8）签名：主治医师签全名。（9）门诊手术记录按照病程记录中手术记录要求书写。现在学习的是第27页，共74页（二）复诊病历记录内容及要求复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗

14、处理意见和医师签名等。1、日期：年、月、日，急诊注明时分。2、上次诊治后的病情变化和治疗反应（避免写“病情同前”）3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。4.补充的实验室或其他特殊检查。现在学习的是第28页，共74页（二）复诊病历记录内容及要求5、诊断：对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断；否则要再次明确诊断或写修正诊断。6、处理、签名与初诊病历书写要求相同。现在学习的是第29页，共74页（三）急诊病历书写要求1、书写细则按一般门诊病历要求，常规测量T、P、R、BP。2、重点突出病情及生命体征变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征。3、病历书写要注明就诊的日期及时间，具

15、体到分钟（年、月、日、时、分）。现在学习的是第30页，共74页第三章 住院病历第一节 住院病历书写内容及要求现在学习的是第31页，共74页第三章 第一节 住院病历书写内容及要求一、住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查或特殊治疗同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。以下带号的必须由主治医师或以上医师签名现在学习的是第32页，共74页住院病历书写内容及要求二、住院病案首页书写要求及内容。（见第四章）三、入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、体格检查、辅助检查获得有关资料，并对这

16、些资料归纳分析的记录。入院记录还包括再次或多次入院记录、24小时入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。现在学习的是第33页，共74页住院病历书写内容及要求入院记录四、入院记录的要求及内容（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（住址或单位、联系人）现在学习的是第34页，共74页住院病历书写内容及要求入院记录（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（主诉应围

17、绕主要疾病描述，文字力求简明扼要，具有高度概括性，一般不超过20字；主诉一般用症状学名词，不能用诊断或检查、检查结果代替症状。但随着医疗保健事业的发展，有的患者在健康检查中检出异常，而此时患者确无临床症状时，也可将异常结果作为主诉。如：“胫腓骨骨折术后3年”、“肺癌术后一个月，为行第三次化疗入院”等。主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，但一般不超过3个。例如“发热4天，皮疹1天”；在描述时间时，要尽量明确，避免用“数天”这种含糊不清的概念，急性病、短时间内入院时，主诉时限应以小时、分钟计算。）现在学习的是第35页，共74页住院病历书写内容及要求入院记录（三）现病史：是指患者本次疾病的

18、发生、演变、诊疗等全过程的详细情况，应当按时间顺序写，其主要内容包括：起病诱因、发病情况、主要症状特点及发展变化情况、伴随症状；发病后诊治经过及结果；睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1，发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况；按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录并描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。现在学习的是第36页，共74页住院病历书写内容及要求入院记录4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检

19、查与治疗的详细经过及效果，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5.简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便及体重等情况。与本次疾病随无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。现在学习的是第37页，共74页住院病历书写内容及要求入院记录（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（五）其他病史：1、个人史：记录出生地有长期居留地，生活习惯，如有烟酒嗜好者应注明程度，特殊嗜好如药物或食生鱼史，有无冶游史等；劳动职业必要时要说明工作环境与条件（有无工业

20、毒物、粉尘或放射性物质接触史等）。婴幼患儿记录喂养史。现在学习的是第38页，共74页住院病历书写内容及要求入院记录2.婚育史、月经史婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况或死亡原因、有无子女等。女性患者记录初潮年龄经期日数/经期间隔日，末次月经时间（闭经年龄），月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。生育情况按下列顺序书写：足月分娩-早产数-流产或人工流产数-存活数。3.家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，死亡原因，应注意描述家族中直系三代有无与患者类似病，有无家族遗传性、免疫性和精神性疾病。现在学习的是第39页，共74页住院病历书写内容及要求入院记录（六）体格检查（略）（七）专科情况：应根

21、据专科需要记录专科特殊情况（详见第二节）（八）辅助检查：是指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果（重要的化验、x线、心电图及其它有关检查），应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所做检查，应当写明该机构名称及检查号。（九）诊断（或初步诊断）：是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断或诊断为多项时，应当主次分明。主要诊断在前，其他诊断在后，对待查病例应列出可能性较大的诊断。（十）签名：入院记录书写者的签名：主治（或以上）医师/住院医师现在学习的是第40页，共74页住院病历书写内容及要求再次或多次入院记录书写内容及要求再次或多次入院记录是指患者因同一种疾

22、病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。书写特点：1.主诉：本次入院的主要症状（体征）及持续时间。要求一般不超过16个字。2.现病史：首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。3.其他记录要求同入院记录其他病史：可参见原病案。现在学习的是第41页，共74页住院病历书写内容及要求24小时内出院入院记录书写内容及要求对入院不足24小时出院的患者，其记录的内容要求如下：书写内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名、死亡患者加写死亡原因、死亡诊断。现在

23、学习的是第42页，共74页住院病历书写内容及要求24小时内出院入院记录书写内容及要求1.由经治医师在患者出院后24小时内完成；2,主治医师以上（含主治医师）应在患者出院后48小时内经行审核签名；3,24小时内出院患者可免写首次病情记录和出院小结；4，其他记录仍要求记录（如手术记录等）现在学习的是第43页，共74页第三章 住院病历第三节 病程记录及其他记录现在学习的是第44页，共74页病程记录病程记录是指继入院记录后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录，内容包括：患者的病情变化及情况，重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改

24、及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。现在学习的是第45页，共74页病程记录病程记录包括：首次病程记录、日常病情记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录病重患者护理记录；其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书等。现在学习的是第46页，共74页病历书写基本规范病程记录首次病程记录一、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师（急诊入院

25、的）书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等（要注明记录的具体时刻）。1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳、和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊疗措施进行分析。3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。现在学习的是第47页，共74页病历书写基本规范病程记录首次病程记录住院医师书写的首次病程记录需主治医师审核签名。要求：应当高

26、度概括。突出重点。不能简单重复入院记录的内容。抓住要点，有分析，有见解，充分反映住院医师临床思维活动情况，不要写不属于诊疗计划的内容，（如请示上级医师）有些诊断明确，鉴别诊断可以略述，但不能写“无需鉴别”字眼，为证实诊断还应进行的检查项目及理由：患者入院后初步处理情况；准备进一步采取的治疗措施。现在学习的是第48页，共74页病程记录上级医师查房记录三、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步的诊疗意见等的记录。主治或以上的医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征，诊断依据与签别诊断的

27、分析及诊疗计划等。主治或主治以上医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。现在学习的是第49页，共74页病程记录上级医师查房记录科主任或具有副主任以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、查房时间、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见。上级医师查房记录需有查房医师审核签名。现在学习的是第50页，共74页病程记录疑难病例讨论记录四，疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病历讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具

28、体讨论意见及主持人小结意见等。现在学习的是第51页，共74页病程记录交接班记录五，交接班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由接班医师于接班后24小时内完成，交接班记录内容包括入院日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交接班注意事项或诊疗计划、医师签名等。现在学习的是第52页，共74页病程记录转科记录六，转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后。由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录，转出记录由转出科室医师在患者转出科室

29、前书写完成；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。专科内容包括入院日期、转入或转出日期、转入，转出科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的、注意事项或转入诊疗计划、医师签名。现在学习的是第53页，共74页病程记录阶段小结七，阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所做病情及诊疗情况总结，阶段小结的内容包括：入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、诊疗计划、医师签名。交接班记录、转科记录可代替阶段小结。现在学习的是第54页，共74页病程记录抢救记录八，抢救记录是指患者病情危重，采取

30、抢救措施时所做的记录。因抢救急危重患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括：病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。抢救记录时间应具体到分钟。现在学习的是第55页，共74页病程记录会诊记录会诊记录是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。常规会诊意见记录由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在结束后即可完成会诊记录。现在学习的是第56页，共74页病程记录术前小结及术前讨论记录术前小结是指在患者手术前，由经治

31、医师对患者病情所做的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项、并记录手术者术前查看患者相关情况等。术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所做的讨论。现在学习的是第57页，共74页病程记录手术记录手术记录是指手术者书写的反应手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括：一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的

32、情况及处理。现在学习的是第58页，共74页病程记录出院记录出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容包括：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。现在学习的是第59页，共74页第三章 住院病历第四节 医嘱和医嘱单现在学习的是第60页，共74页医嘱和医嘱单医嘱是指医师在诊疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱和临时医嘱单。一，医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。二，医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。现在学习的是第61页，共74页医嘱和医嘱单三

33、，医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。四，一般情况下，医师不得下口头医嘱，因抢救急危重患者需要下口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。五，长期医嘱单包括患者姓名、性别、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、护士签名六，临时医嘱单包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。现在学习的是第62页，共74页医嘱和医嘱单七，医嘱单书写要求（一）医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与末尾排齐写于第二行。同一患者若

34、有数条医嘱，且时间相同，只需第一行及最后一行写明时间，余项用直线连接。（二）同一患者若有数条医嘱，且时间相同，签名也同上。（三）长期医嘱：有效时间24小时，医师注明停止时间后即失效。现在学习的是第63页，共74页医嘱和医嘱单（四）临时医嘱：有效时间24小时以内，临时医嘱是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱，包括出院带药。临时医嘱只限执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试。（五）手术、分娩、转科或重新整理医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，表示以前医嘱一律作废；线下正中用红笔标明“手术后医嘱”，在日期时间栏内写明当天时间日期。（六）长期医嘱单超过三张应及时整理。

35、重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，医师签名均应由重整医嘱的医师签名。现在学习的是第64页，共74页住院病历评分标准丙级病历：1，主要疾病漏诊；2，缺麻醉记录单；3，缺手术记录；4，缺主要项目造成病历不完整（如入院记录、病程记录）现在学习的是第65页，共74页住院病历评分标准乙级病历：1，首页3项未填写（自然空项除外）2，传染病漏报；3，出院诊断未填写；4，入院记录缺本医疗机构注册的医师签名；5，体格检查遗漏系统或主要阳性体征；6，缺必要的专科或重点检查；7，抢救病历无抢救记录；8，无转出转入记录；9，缺有创诊疗操作记录。现在学习的是第66页，共74页住院病历评分标准10，缺死

36、亡讨论记录；11，影响诊断与治疗的阳性结果，无相应处理和记录；12，择期手术缺术前小结；13，病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录；14.缺手术安全核查记录；15.缺出院记录；16.缺与主要诊断相关的辅助检查报告单；17.缺整页病历记录造成病历不完整；现在学习的是第67页，共74页住院病历评分标准18.缺手术同意书或有效签名；19.缺输血同意书或签名；20.缺特殊检查同意书或有效签名。现在学习的是第68页，共74页病历书写时限要求住院病历-入院24小时内首次病程记录-入院8小时内24小时内入出院记录-患者出院后24小时内24小时内入院死亡记录-死亡后24小时内入院后3天、手术后3天-每天要有

37、病程记录告病危患者病程记录-每天至少记录一次告病重患者病程记录-至少每2天记录一次病情稳定患者-3天记录一次现在学习的是第69页，共74页病历书写时限要求抢救记录-抢救结束后6小时内据实补记；转出记录-在转出科室前；转入记录-转入后24小时内；交班记录-交班前由交班医师书写完成；接班记录-接班后24小时内完成；阶段小结-每月书写1次；手术记录-术后8小时内；手术后病程记录-术后即时完成；现在学习的是第70页，共74页病历书写时限要求麻醉记录-麻醉实施中；出院记录-患者出院后24小时内；死亡记录-患者死亡后6小时内；死亡讨论-患者死亡1周内；出院病历-6天内交病案室临时医嘱-有效时间在24小时内

38、；主治医师首次查房-入院后24小时内进行主任、副主任医师查房-入院后48小时进行现在学习的是第71页，共74页病历缺陷的后果有问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴漏在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者证实了院方医疗工作中确实存在问题。现在学习的是第72页，共74页加强病历管理的意义病历单纯为医院教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时作为原始证据作用及在新农合、医保医疗服务付费时的凭证作用日显突出。因此，对病历书写要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束！现在学习的是第73页，共74页2022/10/7感谢大家观看现在学习的是第74页，共74页