成人still病讲稿.ppt

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1、关于成人STILL病第一页，讲稿共五十八页哦历史回顾n1897年 病理学家George F.Still首先在幼年型RA中报道本病（“全身型”）n1971年 Eric Bywaters正式定名本病“成人Still病”（AOSD）(Ann Rheum Dis 1971;30:121-133)第二页，讲稿共五十八页哦一般特点n病因病因:尚不清楚尚不清楚n患病率：男女相近患病率：男女相近n好发年龄好发年龄:1635岁岁第三页，讲稿共五十八页哦目目 录录l概概 述述l临床表现l诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断l治治 疗疗l预预 后后第四页，讲稿共五十八页哦疾病特点疾病特点n临床上以高热、关节痛临床上以高热、

2、关节痛/关节炎、咽痛、一过性皮疹、关节炎、咽痛、一过性皮疹、淋巴结和肝脾肿大主要表现。实验室可见白细胞和铁淋巴结和肝脾肿大主要表现。实验室可见白细胞和铁蛋白升高。蛋白升高。n临床诊断应建立在排除肿瘤、感染和其他自身免临床诊断应建立在排除肿瘤、感染和其他自身免疫性疾病的基础上。疫性疾病的基础上。第五页，讲稿共五十八页哦 临床表现1.1.症状和体征症状和体征(1)(1)发热：最常见、最早出现发热：最常见、最早出现 其他表现数周甚至数月后才陆续表现出来其他表现数周甚至数月后才陆续表现出来 80%80%以上：呈典型弛张热，体温常以上：呈典型弛张热，体温常3939(2)(2)皮疹：主要表现，皮疹：主要表

3、现，85%85%典型皮疹典型皮疹-橘红色斑疹或斑丘疹橘红色斑疹或斑丘疹 皮疹形态多变、可呈荨麻疹样皮疹形态多变、可呈荨麻疹样 分布：主要于躯干、四肢，也可见于面部分布：主要于躯干、四肢，也可见于面部 特征：常与发热伴行特征：常与发热伴行第六页，讲稿共五十八页哦 临床表现(3)(3)关节及肌肉：关节及肌肉：关节疼痛关节疼痛 几乎几乎100%100%关节炎关节炎 90%90%分分 布布 最常累及最常累及 膝、腕关节膝、腕关节 其次其次 踝、肩、肘关节踝、肩、肘关节 较少受累较少受累 PIPPIP、MCPMCP、DIDDID软骨及骨组织可出现侵蚀破坏软骨及骨组织可出现侵蚀破坏晚期有可能出现关节僵直、

4、畸形晚期有可能出现关节僵直、畸形肌肉疼痛肌肉疼痛 约约80%80%部分出现肌无力及肌酶轻度增高部分出现肌无力及肌酶轻度增高第七页，讲稿共五十八页哦 临床表现(4)(4)咽痛：咽痛：多在疾病早期甚至存在于整个病程多在疾病早期甚至存在于整个病程 发热时咽痛出现或加重，退热后缓解发热时咽痛出现或加重，退热后缓解 检查：咽充血，咽后壁淋巴滤泡增生、扁桃体肿大，咽拭子培养检查：咽充血，咽后壁淋巴滤泡增生、扁桃体肿大，咽拭子培养(-)(-)、抗菌素治疗无效抗菌素治疗无效(5)(5)其他：其他：淋巴结肿大、肝脾大、腹痛（急腹症）淋巴结肿大、肝脾大、腹痛（急腹症）胸膜炎、心包积液、心肌炎、肺炎胸膜炎、心包积液

5、、心肌炎、肺炎 少见肾、中枢神经异常、周围神经损害少见肾、中枢神经异常、周围神经损害 少数重症：急性呼吸衰竭、心衰、心包填塞、缩窄性心包炎、少数重症：急性呼吸衰竭、心衰、心包填塞、缩窄性心包炎、DICDIC、严重贫血及坏死性淋巴结病、严重贫血及坏死性淋巴结病第八页，讲稿共五十八页哦现有样本量较大的文献报道AOSD预后较好n患者预后良好，死亡很少，甚至为0。J Rheumatol 1990;17:1058-1063 Clin Rheumatol.2007;26(7):1055-60.Scand J Rheumatol.2006，35(5):395-7J Clin Rheumatol 2001;7

6、:301-307Drugs 2008;68:319-37。n但也有文献报道患者死于：感染、肝衰竭、淀粉样变、心衰等韩国在71例AOSD中，9（12.7%）死亡 J Rheumatol.2008 Dec 1.第九页，讲稿共五十八页哦n报道1例表现为多脏器功能衰竭和DIC Multi-organ failure in adult onset Stills disease:a septic disguise.Clin Rheumatol.2008 Oct 7.n肝衰竭Clin Rheumatol.2008;27(11):1451-3.Trop Gastroenterol.2008，29(1):35-

7、6n嗜血细胞综合征或在中最常见Rheumatology(Oxford).2008;47(11):1686-91 Clin Exp Rheumatol.2008;26(2):383.第十页，讲稿共五十八页哦n中枢、外周神经的病变Rheumatol Int.2008 Oct;28(12):1261-4 J Dermatol.2008 Apr;35(4):248-9 Am J Hematol.2008 May;83(5):424-7n严重的肺部累及ILD和ARDS Rev Med Interne.1997 Jul;18(7):575-7 Scand J Rheumatol.2002;31(3):18

8、1-3 Clin Rheumatol.2006 Sep;25(5):766-8.Clin Exp Rheumatol.2007 Mar-Apr;25(2):343-4第十一页，讲稿共五十八页哦n Thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome J Nephrol.1997 Sep-Oct;10(5):253-7 Mod Rheumatol.2008;18(4):403-6n多器官功能衰竭 Clinics.2007 Oct;62(5):645-6.第十二页，讲稿共五十八页哦n国外文献：关节-碗关节的破坏/畸形常见n临床初

9、步印象：少见？罕见？第十三页，讲稿共五十八页哦 临床表现2.2.实验室检查实验室检查(1)(1)血常规及血沉：血常规及血沉：疾病活动期疾病活动期:80%WBC151080%WBC15109 9/L,/L,90%N90%N 50%PLT50%PLT、正细胞正色素性贫血、正细胞正色素性贫血、100%ESR100%ESR(2)(2)部分肝酶部分肝酶(3)(3)血液细菌培养血液细菌培养(-)(-)(4)RF(4)RF、ANA(-)/ANA(-)/低滴度低滴度(+)(+)第十四页，讲稿共五十八页哦 临床表现(5)(5)血清铁蛋白血清铁蛋白（SF）升高和糖化铁蛋白比值）升高和糖化铁蛋白比值下降对诊断成人斯

10、蒂尔病有重要意义下降对诊断成人斯蒂尔病有重要意义 SF有助于本病诊断、判断病情是否活动及评有助于本病诊断、判断病情是否活动及评价治疗效果有一定意义价治疗效果有一定意义 (6)滑液和浆膜腔积液白细胞增高，呈炎性改滑液和浆膜腔积液白细胞增高，呈炎性改变，其中以中性粒细胞增高为主变，其中以中性粒细胞增高为主第十五页，讲稿共五十八页哦血清MIF水平在AOSD病人与对照组之间的比较第十六页，讲稿共五十八页哦57例AOSD病人临床表现以及与MIF的相关性比较第十七页，讲稿共五十八页哦血清血清MIF水平与系统评分之间的相关性水平与系统评分之间的相关性第十八页，讲稿共五十八页哦血清MIF水平在活动期与缓解期的

11、比较。直线显示11人至最后一次随访达到疾病缓解，虚线显示3人仍处于疾病活动期 第十九页，讲稿共五十八页哦胞内MIF水平在单核细胞、T细胞、B细胞中高于健康对照，尤其在单核细胞和T细胞中其增高程度更为显著，但在粒细胞中几乎无差别 第二十页，讲稿共五十八页哦Clinical features and prognosis of adult-onset Stills disease:61 cases from ChinaTing Zeng,Yu-Qiong Zou,Mei-Fang Wu,Cheng-De YangTable 1.Comparison of the clinical features

12、of AOSD patients between our series and previous seriesJ Rheumatol 2009;36:102631;第二十一页，讲稿共五十八页哦Table 2.Comparison of the laboratory results of AOSD patients between our series and previous series第二十二页，讲稿共五十八页哦Table 3.Disease course and follow-up findings of AOSD patients in this and other reports第二

13、十三页，讲稿共五十八页哦Table 4.Prognostic factors for unfavorable outcome of 61 ASOD cases第二十四页，讲稿共五十八页哦目目 录录l概概 述述l临床表现l诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断l治治 疗疗l预预 后后第二十五页，讲稿共五十八页哦诊断或分类标准诊断或分类标准Cush分类标准n必备条件n发热39n关节痛或关节炎n类风湿因子1：80n抗核抗体=2;total=5 Yamaguchi M et al,J Rheumatol 1992;19:424此标准需排除：感染性疾病、恶性肿瘤、其他风湿病。符合5项或更多条件（至少含两项主要条件

14、），可做出诊断。第二十七页，讲稿共五十八页哦鉴别诊断鉴别诊断1)1)恶性肿瘤：恶性肿瘤：白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病等血液系统肿瘤白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病等血液系统肿瘤 -多次骨髓穿刺检查及淋巴结活检行以减少误多次骨髓穿刺检查及淋巴结活检行以减少误/漏诊漏诊 支气管肺癌、纵隔肉瘤样癌、腹膜后网织细胞肉瘤等支气管肺癌、纵隔肉瘤样癌、腹膜后网织细胞肉瘤等 -常规体检基础常规体检基础+胸片、超声、胸片、超声、CTCT、内窥镜、内窥镜、PETPET 肿瘤标志物，骨穿、骨扫描、等筛查肿瘤标志物，骨穿、骨扫描、等筛查第二十八页，讲稿共五十八页哦2)感染性疾病：感染性疾病：特别注意：特别注意：n菌血

15、症或败血症：亚急性细菌性心内膜炎，脑膜炎双球菌菌血症或败血症：亚急性细菌性心内膜炎，脑膜炎双球菌菌血症，淋球菌菌血症菌血症，淋球菌菌血症 组织器官脓肿组织器官脓肿n 病毒感染：乙肝病毒、风疹病毒、微小病毒、柯萨奇病毒、病毒感染：乙肝病毒、风疹病毒、微小病毒、柯萨奇病毒、EB病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒等病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒等n 结核病、莱姆病（结核病、莱姆病（Lyme病）、布鲁氏杆菌病病）、布鲁氏杆菌病 梅毒和风湿热等。梅毒和风湿热等。鉴别诊断鉴别诊断第二十九页，讲稿共五十八页哦3）其他结缔组织病）其他结缔组织病n 类风湿关节炎（类风湿关节炎（RA）n 系统性红斑狼疮系统性

16、红斑狼疮n 原发性干燥综合征原发性干燥综合征n 皮肌炎皮肌炎n 混合性结缔组织病等混合性结缔组织病等n 血管炎：结节性多动脉炎，韦格纳肉芽肿，血栓性血血管炎：结节性多动脉炎，韦格纳肉芽肿，血栓性血小板减少性紫癜，大动脉炎等小板减少性紫癜，大动脉炎等鉴别诊断鉴别诊断第三十页，讲稿共五十八页哦目目 录录l概概 述述l临床表现l诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断l治治 疗疗l预预 后后第三十一页，讲稿共五十八页哦治治 疗疗nNSAIDsn激素 约80%的患者需用，剂量根据病情0.52 mg/kg冲击治疗n细胞毒药物 ，n生物制剂第三十二页，讲稿共五十八页哦临床常用检测疾病活动的指标nESRnnn铁蛋白n细

17、胞因子IL-18、IL-6、IL-8、TNF-、IL-1等水平显著增高第三十三页，讲稿共五十八页哦 治 疗1.NSAIDs 急性发热炎症期治疗可首先单独使用急性发热炎症期治疗可首先单独使用 约有约有1/4左右成人斯蒂尔病患者左右成人斯蒂尔病患者 通常这类患者预后良好通常这类患者预后良好 一般一般NSAIDs需用较大剂量需用较大剂量 病情缓解后应继续使用病情缓解后应继续使用13个月个月 再逐渐减量再逐渐减量 定期复查肝肾功能及血常规，注意不良反应定期复查肝肾功能及血常规，注意不良反应第三十四页，讲稿共五十八页哦 治 疗2.2.糖皮质激素糖皮质激素 适应症：单用适应症：单用NSAIDsNSAIDs

18、无效或症状控制不好无效或症状控制不好 剂剂 量：量：泼尼松泼尼松 0.51mg/(kgd)0.51mg/(kgd)待症状控制、病情稳定待症状控制、病情稳定1313个月后逐渐减量个月后逐渐减量 以最小有效量维持以最小有效量维持 有系统损害、病情较重者：中到大剂量有系统损害、病情较重者：中到大剂量GCGC 病情严重者病情严重者:如顽固发热、重要脏器损害如顽固发热、重要脏器损害 严重血管炎严重血管炎 大剂量大剂量GCGC泼尼松泼尼松1.0mg/(kgd)1.0mg/(kgd)或或MP0.51.0g/MP0.51.0g/次次3 3天冲击治疗天冲击治疗长期用激素者长期用激素者:应注意感染、骨质疏松等并发

19、症应注意感染、骨质疏松等并发症第三十五页，讲稿共五十八页哦 治 疗3DMARDS-早期使用早期使用 激素仍不能控制发热或激素减量即复发者，或关节炎表现明显者，应尽激素仍不能控制发热或激素减量即复发者，或关节炎表现明显者，应尽早加用早加用DMARDs 首选首选MTX,必要时联合其他必要时联合其他DMARDs 常用的常用的DMARDs如下：如下：1)MTX：口服、肌注或静注均有效口服、肌注或静注均有效 -口服口服60%吸收吸收 多采用每周一次给药多采用每周一次给药 常用剂量为常用剂量为7.515mg/周周 -不良反应：常见恶心、口腔炎、腹泻、脱发、皮疹不良反应：常见恶心、口腔炎、腹泻、脱发、皮疹

20、少数出现骨髓抑制、听力损害和肺间质变少数出现骨髓抑制、听力损害和肺间质变 可引起流产、畸胎和影响生育力可引起流产、畸胎和影响生育力 -服药期间，应定期查血常规和肝功能服药期间，应定期查血常规和肝功能第三十六页，讲稿共五十八页哦 治 疗2)2)来氟米特（来氟米特（LEFLEF）：）：-剂量为：剂量为：1020mg/d 1020mg/d -主要不良反应：有腹泻、瘙痒、高血压、皮疹主要不良反应：有腹泻、瘙痒、高血压、皮疹 肝酶增高、脱发和一过性白细胞下降等肝酶增高、脱发和一过性白细胞下降等 有致畸作用有致畸作用 -服药期间应定期查血常规和肝功能服药期间应定期查血常规和肝功能3)3)抗疟药抗疟药：有氯

21、喹和羟氯喹两种：有氯喹和羟氯喹两种 -起效慢，服用后起效慢，服用后3434个月疗效达高峰个月疗效达高峰 -用法：氯喹用法：氯喹250mg/d250mg/d，羟氯喹，羟氯喹200400mg/d200400mg/d。-主要不良反应：引起视网膜变性而致失明等主要不良反应：引起视网膜变性而致失明等 服药半年左右应查眼底服药半年左右应查眼底 羟氯喹安全性明显提高。羟氯喹安全性明显提高。第三十七页，讲稿共五十八页哦 治 疗4)硫唑嘌呤（硫唑嘌呤（AZAAZA）：）：口服后口服后50%50%吸收吸收常用剂量：常用剂量：12 mg/(kgd)12 mg/(kgd)一般一般100mg/d100mg/d，维持量为

22、，维持量为50mg/d50mg/d不良反应：脱发、皮疹、骨髓抑制等不良反应：脱发、皮疹、骨髓抑制等 服药期间应定期查血常规和肝功能等服药期间应定期查血常规和肝功能等用药最初前用药最初前8 8周每周应复查全血细胞计数周每周应复查全血细胞计数第三十八页，讲稿共五十八页哦 治 疗5)5)柳氮磺吡啶（柳氮磺吡啶（SSZSSZ）：）：一般服用一般服用4848周后起效周后起效 方法：每日方法：每日250500mg250500mg开始开始 每周增加每周增加500mg500mg至每日至每日2.0g2.0g3.0g3.0g 主要不良反应：恶心、呕吐、厌食、消化不良主要不良反应：恶心、呕吐、厌食、消化不良 腹痛、

23、腹泻、皮疹、转氨酶增高腹痛、腹泻、皮疹、转氨酶增高 可逆性精子减少等可逆性精子减少等 对磺胺过敏者禁用对磺胺过敏者禁用 服药期间应定期查血常规和肝功能。服药期间应定期查血常规和肝功能。第三十九页，讲稿共五十八页哦 治 疗6）环孢素）环孢素A（CsA）：）：口服口服:起始量为起始量为35mg/(kgd)维持量为维持量为23mg/(kgd)常见毒副作用：高血压、肝肾毒性、神经系统损害常见毒副作用：高血压、肝肾毒性、神经系统损害 继发感染、肿瘤及胃肠道反应、齿龈增生、多毛等继发感染、肿瘤及胃肠道反应、齿龈增生、多毛等难治性AOSD Cyclosporin A treatment for Japane

24、se patients with severe adult-onset Stills disease.Mod Rheumatol.2008 Oct 7.（例用CyA治疗，例无复发）Steroid-refractory severe hepatic failure in adult onset Stills disease responding to cyclosporine.Clin Rheumatol.2008 Nov;27(11):1451-3第四十页，讲稿共五十八页哦 治 疗7)7)环磷酰胺（环磷酰胺（CYCCYC）重症患者重症患者 0.5 1.0g/m20.5 1.0g/m2体表面积，

25、体表面积，1 1次次/34/34周周 常见毒副作用：恶心呕吐、骨髓抑制、致癌作用常见毒副作用：恶心呕吐、骨髓抑制、致癌作用 出血性膀胱炎及膀胱癌、肝损害及黄疸出血性膀胱炎及膀胱癌、肝损害及黄疸 脱发、感染、致畸和不育脱发、感染、致畸和不育 使用环磷酰胺时，密切观察毒副作用使用环磷酰胺时，密切观察毒副作用第四十一页，讲稿共五十八页哦 治 疗4.生物制剂生物制剂 是难治、复发、重症和高度活动的成人斯蒂尔病的是难治、复发、重症和高度活动的成人斯蒂尔病的治疗新途径治疗新途径 抗肿瘤坏死因子抗肿瘤坏死因子-a、抗、抗IL-1受体制剂和抗受体制剂和抗IL-6受体制剂受体制剂等已开始用于成人斯蒂尔病的治疗等

26、已开始用于成人斯蒂尔病的治疗第四十二页，讲稿共五十八页哦抗CD20单抗n个案报道nSuccessful treatment of refractory adult onset Stills disease with rituximab.Ann Rheum Dis.2006;65:1117-1118第四十三页，讲稿共五十八页哦Tumour necrosis factor a blocking agents in refractory adultStills disease:an observational study of 20 casesAnn Rheum Dis 2005;64:262266

27、.n本研究将评价TNF-alpha拮抗剂对于难治性ASD的疗效与耐受性 n20例患者接受TNF-拮抗剂治疗时平均年龄为40.7岁(范围：18-74岁)，平均病程为8.5年(范围：2-21年)nASD临床表现中，有5例以系统性为主，另15例是多关节受累。所有患者的激素和MTX疗效均不佳第四十四页，讲稿共五十八页哦TNF拮抗剂治疗成人Still病n有18例患者同时用激素，有17例同时用免疫抑制剂Fautrel B,et al.Ann Rheum Dis.2005;64:262-6.*：5例先后使用这两种制剂例先后使用这两种制剂 末次随访时，17例停用TNF-拮抗剂，因无效或失去疗效而停用的有11次

28、，4次因不良反应，2次是其它原因。第四十五页，讲稿共五十八页哦IL-6受体单克隆抗体(Tocilizumab）n 均是个案报道 Tocilizumab for multirefractory adult-onset Stills disease.Ann Rheum Dis.2009 Jan;68(1):153-4.Glucocorticoid and cyclosporine refractory adult onset Stills disease successfully treated with tocilizumab.Clin Rheumatol.2009 Jan 30（对激素冲击加C

29、YA治疗无效的1例AOSD有效）Mod Rheumatol.2008 Sep 2 第四十六页，讲稿共五十八页哦Interleukin-1 receptor antagonist(anakinra阿那白滞素)报道对激素、etanercept无效患者、对肝损害有效nRapid responses to anakinra in patients with refractory adult-onset Stills disease Arthritis Rheum.2005 Jun;52(6):1794-803nClinical,biological and sonographic response t

30、o IL-1 blockade in adult-onset Stills disease.Clin Exp Rheumatol.2008 Sep-Oct;26(5):933-7.nAnn Rheum Dis.2008 Mar;67(3):281-2.nSemin Arthritis Rheum.2007 Dec;37(3):189-97nInterleukin-1 receptor antagonist(anakinra)treatment in patients with systemic-onset juvenile idiopathic arthritis or adult onset

31、 Still disease:preliminary experience in France。Ann Rheum Dis.2008 Mar;67(3):302-8.第四十七页，讲稿共五十八页哦Effective treatment of steroid refractory adult-onset Stills disease with anakinra.J Rheumatol.2008 May;35(5):939-41nPre 240mg/d第四十八页，讲稿共五十八页哦nObjectives:To assess the efficacy and the safety of anakinra

32、 treatment in SoJIA and AoSD.nanakinra(12 mg/kg/day in children,100 mg/day in adults)第四十九页，讲稿共五十八页哦20 patients with SoJIA and 12 with AoSD were on steroid treatment at the start of anakinra treatment第五十页，讲稿共五十八页哦nRadiological evidence confirmed irreversible joint damage in six patients with SoJIA an

33、d five with AoSD.nThe mean follow-up(range)from the initiation of treatment to the latest follow-up was 14.7 months(227)in SoJIA patients and 14.3 months(127)in AoSD patients.第五十一页，讲稿共五十八页哦第五十二页，讲稿共五十八页哦第五十三页，讲稿共五十八页哦 治 疗5.5.其他其他 部分植物制剂，如雷公藤多甙、青藤碱、白芍总苷部分植物制剂，如雷公藤多甙、青藤碱、白芍总苷已在多种风湿性疾病治疗中应用已在多种风湿性疾病治疗中

34、应用在本病慢性期，以关节炎为主要表现时亦可使用在本病慢性期，以关节炎为主要表现时亦可使用第五十四页，讲稿共五十八页哦 预 后 成人斯蒂尔病患者的病情、病程呈多样性成人斯蒂尔病患者的病情、病程呈多样性-少数有自限倾向，一次发作缓解后不再发作少数有自限倾向，一次发作缓解后不再发作-多数患者缓解后易反复发作多数患者缓解后易反复发作-亦有慢性持续活动类型，最终表现为慢性关节亦有慢性持续活动类型，最终表现为慢性关节 炎，出现软骨和骨质破坏，酷似炎，出现软骨和骨质破坏，酷似RA成人斯蒂尔病是一种排除性诊断的疾病，至今无成人斯蒂尔病是一种排除性诊断的疾病，至今无 统一诊断标准统一诊断标准确诊后，仍要在治疗、

35、随访过程中随时调整药确诊后，仍要在治疗、随访过程中随时调整药 物，以改善预后物，以改善预后需长期观察随访，注意转化为诸如肿瘤、感染和需长期观察随访，注意转化为诸如肿瘤、感染和 其他疾病其他疾病第五十五页，讲稿共五十八页哦Medications based on the last follow-up of the 61 AOSD patients第五十六页，讲稿共五十八页哦n临床上应重视对患者出现严重肝损、MAS、神经和呼吸系统等情况n在治疗反应不好时，可以根据病情选用CYA和包括生物制剂n虽然文献报道的死亡原因：肝衰竭、MAS、ARDS、淀粉样变等 感染是引起死亡的主要原因第五十七页，讲稿共五十八页哦感谢大家观看第五十八页，讲稿共五十八页哦