【临床路径】下肢骨折术后内固定取出诊疗常规.doc

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1、下肢骨折术后内固定取出诊疗常规【概述】 严格地讲，教科书上并没有“下肢骨折术后内固定取出”的概念或诊断，为方便叙述，将下肢各部位（包括大腿，小腿和足部）的骨折，在手术治疗完成后，骨折达骨性愈合，关节功能恢复正常或接近正常，内固定物尚存留于体内者，笼统称之为“下肢骨折术后”。此时，内固定物多数已成异物，一般需手术取出。【诊断标准】1、有下肢外伤史及手术内固定治疗病史，局部无肿胀、无疼痛，活动良好，皮肤切口愈合良好，肢体功能恢复正常或接近正常。2、X线片示有内固定物存在，骨折骨性愈合，骨痂改造塑型完成。【纳入标准】 下肢骨折术后，骨折愈合，而且达到内固定物手术取出的临床标准。【排除标准】1、骨折不

2、愈合及愈合不良者。2、严重骨质疏松症。3、切口处严重皮肤病及贴骨瘢痕形成。4、合并严重的内科疾病。5、创伤性骨髓炎或术区有明显感染灶者。6、需同时进行关节松解术者。【治疗常规】1、手术（1）手术指征：骨折愈合，骨折线消失，骨痂重塑完成，下肢功能恢复良好。（2）麻醉方式：硬膜外麻醉。（3）术后换药拆线：术后当天拍DRX线片，术后第1、3、5、10天各换一次药，术后第10-12天拆线。 2、药物（1）术前：术前0.5-2小时至术后3日给予抗生素预防感染。（2）术后：应用活血化淤药物。在患肢保护下功能活动。 3、检查 （1）术前：血、尿、粪常规、肝功、肾功、凝血四项、电解质、血糖、血脂、全导心电图、

3、乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体、胸部正位及原骨折部位正、侧位(DR) X线片。（2）术中：C臂X光机透视。（3）术后：血常规、乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体，原骨折部位正、侧位（DR） X线片。【出院标准】1、切口/甲愈合。 2、体温正常、血象正常【质量标准】 1、平均住院日：14天。 2、疗效标准：治愈率99，病死率1。3、 切口感染率0.5。下肢骨折内固定取出术临床路径表单适用对象：第一诊断为 *骨折术后（ICD10：*）行*骨折术后内固定取出术（ICD9CM-*）患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日

4、 16天住院日数第一天（住院日）第二天（手术前一天）第三天（手术日）日期临床评估病史询问及体格检查评估基本生命体征护理级别：二级 首程及入院记录 住院诊察 床位费 评估基本生命体征护理级别：二级住院诊察床位费归档各项检查结果 评估基本生命体征护理级别：二级手术记录和术后记录住院诊察床位费 处置与手术测血压准备影象学资料及病史资料静脉采血静脉输液留置导尿 皮试 备皮静脉输液下肢骨折内固定物取出术局部侵润或连续硬膜外麻醉肌肉内注射静脉输液多参数生命体征监护检查血常规尿常规 粪常规肝功能肾功能 电解质 血糖血脂乙肝五项 艾滋病抗体梅毒抗体丙肝抗体凝血四项 全导联心电图 术前体检胸正位片内固定部位正、

5、侧位DR X线片会诊麻醉科、手术室会诊药剂头孢呋辛针或头孢唑啉钠生理盐水注射液林格氏液10%葡萄糖液维生素C针生理盐水七叶皂甙钠针氯诺昔康片手术室用药生理盐水注射液麻醉药普鲁卡因针盐酸罗哌卡因针盐酸利多卡因针平衡液生理盐水注射液10%葡萄糖注射液鲁米那针阿托品针卫生材料一次性导尿包 一次性备皮包营养排泄活动正常日常活动正常日常活动伤口不痛情况下正常活动医疗卫教给患者告知书并进行说明书前检查说明护理及卫教入院宣教；入院护理评估；饮食指导患者检查指导;住院基础护理;告知基本病情及手术；说明手术风险及术前告知事项术后护理及注意事项、用药指导、观察病情、术后心理护理、术后生活护理、术后卧位指导变异有

6、无有 无有 无医生签名护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜住院日数第四天（术后第一日）第五天（术后第二日）第六天（术后第三日）日期临床评估评估基本生命体征护理级别：一级 住院诊察床位费 评估基本生命体征护理级别：二级 住院诊察床位费 评估基本生命体征护理级别：二级住院诊察床位费 处置与手术静脉输液关节活动段练一般专项护理 留置导尿膀胱冲洗大换药 拔除引流管静脉输液尿管拔除关节活动段练静脉输液大换药 关节活动段练检查血十五项化验 会诊药剂头孢呋辛针生理盐水注射液七叶皂甙钠针生理盐水氯诺昔康片头孢呋辛针生理盐水注射液七叶皂甙钠针生理盐水氯诺昔康片头孢呋辛针生理盐水注射液七叶皂甙钠针生理盐水

7、氯诺昔康片卫生材料营养排泄活动关节活动段练关节活动段练关节活动段练护理及卫教患者检查指导；住院基础护理；观察引流量病情观察；分级护理；用药指导；康复指导；关节功能锻炼病情观察；分级护理；用药指导；康复指导；关节功能锻炼变异有 无有 无有 无医生签名护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜住院日数第七天（术后第四日）第八天(术后第五日）第九天（术后第六日）日期临床评估评估基本生命体征护理级别：二级住院诊察床位费 评估基本生命体征护理级别：二级住院诊察床位费 评估基本生命体征护理级别：二级 住院诊察床位费 处置与手术大换药 检查会诊药剂卫生材料营养排泄活动关节活动段练关节活动段练关节活动段练护

8、理及卫教病情观察；分级护理；用药指导；康复指导；关节功能锻炼病情观察；分级护理；用药指导；康复指导；关节功能锻炼病情观察；分级护理；用药指导；康复指导；关节功能锻炼变异有 无有 无有 无医生签名护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜住院日数第十天（术后第七日）第十一天（术后第八日）第十二天（术后第九日）日期临床评估评估基本生命体征护理级别：二级 住院诊察床位费 评估基本生命体征护理级别：二级住院诊察床位费 评估基本生命体征护理级别：二级住院诊察床位费 处置与手术检查会诊药剂卫生材料营养排泄活动关节活动段练关节活动段练关节活动段练护理及卫教病情观察；分级护理；用药指导；康复指导；关节功能锻

9、炼病情观察；分级护理；用药指导；康复指导；关节功能锻炼病情观察；分级护理；用药指导；康复指导；关节功能锻炼变异有 无有 无有 无医生签名护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜住院日数第十三天（术后第十日）第十四天（术后第十一日）第十五天（术后第十日）日期临床评估评估基本生命体征护理级别：二级 住院诊察床位费 评估基本生命体征护理级别：三级 住院诊察床位费 评估基本生命体征护理级别：三级 住院诊察床位费处置与手术大换药检查血十五项 乙肝五项丙肝抗体梅毒抗体艾滋病抗体会诊药剂卫生材料营养排泄活动关节活动段练关节活动段练关节活动段练护理及卫教病情观察；分级护理；用药指导；康复指导；关节功能锻炼病情观察；分级护理；用药指导；康复指导；关节功能锻炼病情观察；分级护理；用药指导；康复指导；关节功能锻炼变异有 无有 无有 无医生签名护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜住院日数第十六天（术后第十三日）第十七天（出院日）日期临床评估评估基本生命体征护理级别：三级 住院诊察床位费 评估基本生命体征护理级别：三级 住院诊察床位费 处置与手术大换药拆线 检查会诊药剂卫生材料营养排泄活动关节活动段练关节活动段练医疗卫教护理及卫教病情观察；分级护理；用药指导；康复指导；关节功能锻炼出院指导变异有 无有 无有 无医生签名护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜