心肌肥厚一定是高血压导致的吗-高血压心肌肥厚.docx

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1、心肌肥厚一定是高血压导致的吗:高血压心肌肥厚 病历资料 患者,女,58岁。高血压病史30年,最高210/90 mm Hg,长期服用硝苯地平,平素自测血压160/90 mm Hg,间断头晕、头痛。本次欲行子宫肌瘤手术入妇科,后转入心内科。近3年活动实力下降,有胸闷、气短、夜间憋醒,无下肢浮肿。 5年前发生脑出血,糖尿病病史2年。 查体:BP 180/90 mm Hg,未见颈静脉怒张,双肺呼吸音粗,未闻及干湿音,心界向左扩大,心率90次/分,律齐,心尖部及胸骨左缘第3肋间可闻及1/6级收缩期吹风样杂音。双下肢不肿。 心电图示左室肥厚劳损。血氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP )906 pg/m

2、l。尿蛋白半定量(),血肌酐58 mol/L,尿素氮9.74 mmol/L。 思索一:对患者的印象诊断 初步诊断:高血压3级,极高危;左心衰,心功能III级,C期;2型糖尿病。近年出现胸闷气短症状,心界扩大,心电图提示可能存在左心室肥厚,NT-proBNP上升,结合高血压病史,首先考虑长期高血压导致舒张性心力衰竭。诊断检查是否到此为止?长年高血压应进一步评估靶器官损害状况,如心、肾、脑、血管。尿蛋白半定量(),须要行定量检查了解肾脏损伤。有脑出血病史,存在脑损伤。可行颈动脉超声、眼底检查了解有无血管和视网膜损伤。 进一步行超声心动图示:左室壁肥厚,最厚处19 mm,室间隔19 mm,左室后壁1

3、5 mm,左心房内径42 mm,左心室内径40 mm,左心室射血分数57%,左室流出道血流速度增快,峰值压差20 mm Hg。 思索二:高血压能否说明心肌的肥厚程度? 高血压可以导致左心室肥厚,但厚度一般15 mm。该患虽未达到室间隔厚度/左心室后壁厚度1.5以上的标准,但仍以间隔增厚为主,为非对称性肥厚(高血压可以引起心室非对称性肥厚,但多数以对称为主)。综合患者非对称性左心室肥厚,存在流出道梗阻,左心室室腔偏小,收缩活跃,需考虑肥厚型心肌病的诊断。 专家解读 我们喜爱用一元论说明临床现象,但这种思路有时行不通。本病例心肌肥厚单纯用高血压难以说明,须要考虑其他疾病。虽然多数高血压不合并心肌病

4、,但不等于高血压不行以合并心肌病。1985年Topol首先报道了21例不同于高血压心肌肥厚和肥厚型心肌病的患者,他们同时存在高血压和肥厚型心肌病,命名为高血压性肥厚型心肌病。临床特点为:年龄60岁;女性多见;无心肌病家族史;长期中重度高血压病史;向心性肥厚,对称性和非对称性均可见;左心室腔缩小,左心房扩大;收缩功能超常,舒张功能明显减退;约47.73%的患者可以出现左心室流出道梗阻。 本病例符合上述特点,可以确立诊断。尽管高血压性肥厚型心肌病这一术语未得到广泛认可,但临床中的确存在这样一组患者,治疗侧重点不同于一般高血压,受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂有更大的价值。尤其患者合并流出道梗阻,需慎用加重流出道梗阻的药物,如硝酸酯类、ACEI、ARB、二氢吡啶类钙拮抗剂等。 肥厚型心肌病可以出现多种非特异性变更:、aVF或左胸前导联(V4V6)出现异样Q波;ST段水平或下斜型下移,T波倒置;心尖部肥厚型心肌病胸前导联T波深倒等等;也可类似本病例,单纯表现为左心室肥厚劳损的图形。典型发病年龄结合心电图的变更简单想到肥厚型心肌病;而老年人合并高血压、心电图表现为左心室肥厚劳损,特别简单漏诊。我们应当更新相识,肥厚型心肌病不是中青年的专利,老年人出现难以说明的心肌肥厚肯定要想到肥厚型心肌病的可能。