急性脑卒中患者的心电图特点_脑卒中患者心理特点.docx

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1、急性脑卒中患者的心电图特点_脑卒中患者心理特点 作者简介 刘元生,男,心内科博士,副主任医师、副教授,北京高校人民医院急诊科副主任。从事心内科工作25年,在高血压、冠心病、心力衰竭、心律失常等方面积累了丰富的临床阅历,尤其擅长疑难、困难、急危重症的诊断和治疗。完成多项国家和省部级课题,发表论文30余篇,参与编译著作10余部。 急性脑卒中心脏损伤的发生率很高,其中心律失常的发生率可高达60%70%,对患者的预后具有重要预料价值。急性脑卒中后的严峻心脏事务和心脏性猝死缘由包括急性心肌梗死、心力衰竭、室性心动过速、心室抖动及心脏停搏。目前证明,严峻心脏事务的独立危急因素有心力衰竭病史、基础肌酐水平1

2、.3 mg/dl(115 mmol/L)、严峻脑卒中、QT间期延长和心脏骤停。由于部分脑卒中患者常并存基础心脏疾病,因此对于脑卒中患者的心脏损伤鉴别诊断非常困难。 急性脑卒中继发心肌损伤的临床特征 在脑卒中患者的死亡缘由中,心脏事务即脑卒中本身位居第2位。近50年积累的资料显示,急性脑卒中可以损难过脏,甚至使正常的心脏出现急性心肌梗死、心力衰竭及心内膜下出血。左侧大脑半球缺血多引起心力衰竭,这除可能与左侧岛叶皮层缺血范围有关,还可能是血浆和心脏局部去甲肾上腺素浓度增加所致。而对于冠心病患者,急性脑卒中与冠心病在心肌损伤中可能起协同作用。 急性脑卒中患者并发急性心肌梗死并不罕见,但是临床诊断较为

3、困难。临床和试验资料显示,大脑皮层和皮层下脑卒中均可引起心肌损伤,如岛叶皮层和杏仁核脑卒中,而尸检并未发觉冠状动脉粥样硬化病变。脑卒中患者并发心肌缺血常无明显症状,单发和多发腔隙性脑梗死继发心肌缺血的几率相同。 6%34%的急性脑卒中患者可出现血浆肌钙蛋白I(TnI)和肌钙蛋白T (TnT)浓度上升。其中部分肌钙蛋白上升的患者可能的确存在冠状动脉缺血,而部分患者可能为神经源性心肌损伤。严峻脑卒中和右侧岛叶卒中也可引起TnT 浓度增加。右侧岛叶卒中可使迷走神经兴奋性降低,而使交感神经兴奋性增加及肌钙蛋白T增加。出现TnT 浓度增加的急性缺血性脑卒中患者,其预后要比TnT正常患者差,死亡危急可增加

4、23倍,机制可能是血液循环儿茶酚胺水平增加。特殊是脑出血患者,更易发生心肌损伤和肌钙蛋白I 上升,但并没有临床心肌梗死的证据。此外,8%15%的急性脑卒中患者还可出现肌酸激酶同功酶(CK-MB)和乳酸脱氢酶浓度上升。 急性脑卒中患者的心电图表现 约90%的急性缺血性脑卒中和脑出血患者可出现心电图改变,其心电图改变的敏感性很高,但特异性较低。急性脑卒中后第1周内系列动态心电图探讨提示,脑卒中后心电图改变仅为短暂现象,入院当天的心律失常发生率为70.5%,第3天为43.2%,第7天为6.5%。对于急性脑梗死而无心脏病史的患者,在数周至数月时,动态心电图记录的心电图异样发生率很低,也提示急性脑卒中的

5、心电图改变仅为一过性。 急性缺血性脑卒中和脑出血的患者中有20%40%可发生心律失常,而蛛网膜下腔出血患者几乎100%均可见心律失常。心律失常通常发生在脑卒中后的第1周,以房颤最常见,特殊是缺血性脑卒中患者。此外,心动过缓、室上性心动过速、心房扑动、室早、多形性室速、尖端扭转型室速和室颤也可发生。对于蛛网膜下腔出血的患者,无论是否存在基础心脏病,约76%的患者可存在缺血样心电图变更和(或)QT间期延长。另外,岛叶皮层脑卒中患者的QT离散度明显增加。 急性脑卒中可以干脆损伤调控心脏的大脑中枢,而且右侧大脑半球比左侧大脑半球更易引起严峻的心律失常,因而更可能因心脏骤停而引起死亡。 急性脑卒中部位对

6、心肌损伤及心电图表现的影响 大脑颞叶、额叶和顶叶脑卒中患者出现心电图变更的比例较高:左侧顶叶和右侧额叶脑梗死患者常出现缺血性T波倒置;脑干出血可引起房颤;额叶出血可引起心动过缓和室上性心动过速。此外,大脑半球脑卒中比脑干脑卒中更易引发严峻心律失常。 大脑岛叶急性卒中可引起心电图异样及增加猝死的危急性,心电图表现包括窦性心动过速、早搏和ST段抬高。与左侧岛叶或非岛叶卒中比较,右侧岛叶卒中还可引起房颤、房室传导阻滞、早搏和T波倒置。右侧岛叶位于大脑深部区域,更可能在卒中数日内导致心肌损伤的生化标记物上升。另外,右侧岛叶卒中常使患者出现心动过缓和低血压,而左侧岛叶卒中多引起心动过速和高血压。 颅内出

7、血、蛛网膜下腔出血和岛叶皮层梗死患者多表现为QTc 离散度明显增加,导致恶性心律失常死亡风险增加。 急性脑卒中心肌损伤及心电图异样的机制 急性脑卒中常引起心电图变更的机制还不完全清晰。目前认为,大脑岛叶卒中时由于岛叶抑制作用减弱使交感-肾上腺系统激活,引起心肌损伤。急性脑出血和脑梗死时,无论任何部位,血浆儿茶酚胺浓度均明显增加,其可能来自神经系统而非肾上腺。此外,脑卒中后交感神经活性增加,特殊右侧岛叶属交感神经系统,参加调控心率和心律。左侧岛叶与心脏迷走神经有关,而右侧岛叶与心脏交感神经有关。当左侧岛叶卒中时,交感-迷走神经失衡,交感神经兴奋性增加。 儿茶酚胺可诱发环磷酸腺苷介导的心肌细胞内钙

8、超载导致心肌损伤,而儿茶酚胺可诱发冠状动脉和(或)微血管痉挛。 蛛网膜下腔出血时肾上腺素能神经系统激活,通过作用细胞钾通道引起低钾血症,导致尖端扭转型室速。对于蛛网膜下腔出血患者,其他因素也可引起低钾血症,影响脑卒中的心电图表现,如应用利尿剂、肾上腺功能亢进、外源性皮质激素、机械通气所致呼吸性碱中毒。 急性脑卒中心电图表现的预后价值 对缺血性脑卒中患者,房颤、房室传导阻滞、ST段抬高和压低、T波倒置可预料3个月死亡率。也有些作者提出,心律失常对患者的预后影响小。对出血性脑卒中患者,出现窦性心动过速、ST段压低和T波倒置患者的3个月死亡率高。 严峻脑卒中引起的主神经功能异样,可能是颅内出血、蛛网

9、膜下腔出血和岛叶皮层梗死后QTc 离散度明显增加的缘由,QTc间期延长可导致脑卒中患者的死亡率明显高于QTc 离散度正常的脑卒中者,QTc离散度增加还是颅内出血患者住院死亡率的独立预料因素。而且对于颅内出血患者,最初心电图出现的QTc离散度增加多提示自主神经功能损伤和脑损伤程度较严峻。 右侧岛叶卒中患者发生心肌损伤的危急性比其他部位高15倍,而且右侧岛叶卒中患者的3个月死亡率也很高,并与患者的年龄和卒中面积无关。 典型病例 例1患者,男,63岁,昏迷,既往高血压、脑出血和癫痫病史。心电图示:窦性心动过速140次/分,I、II、aVF、V2V6 导联ST段抬高(见图1)。超声心动图显示左室功能障

10、碍,前壁运动减弱,心尖部膨胀。心肌酶学检查有肌钙蛋白T浓度上升0.64 Ag/L。首次脑CT未发觉脑出血和脑梗死征象。因可疑前壁心肌梗死,进行了冠脉造影检查,显示全部冠脉血流正常,但心电图仍为ST段抬高。入院后序列心电图显示ST段抬高渐渐改善,再次复查脑CT显示右侧大脑中动脉和大脑后动脉供血区域梗死。在入院第9天时,心电图复原正常。 例2患者,女,48岁,因失语来诊,否认高血压、糖尿病和心脏病史。头颅MRI 显示左侧岛叶小面积脑梗死。脑卒中后5天行食管超声心动图未发觉左室肥大、节段性室壁运动障碍。第1周序列心电图检查正常,Holter检查发觉ST段压低1.0 mm持续30分,心率100次/分,无心脏病症状,血钾、血钙和心肌酶学正常(见图2)。 例3患者,男,62岁,因昏迷就诊急诊科。入院时心电图显示心房抖动;I、aVL、V4V6 导联ST段抬高;、aVF导联ST段压低,提示急性前侧壁心肌梗死(见图3)。心肌酶学检查显示肌钙蛋白I上升32 ng/ml,CKMB 114 ng/ml。头颅CT显示左顶枕区蛛网膜下腔出血、帽状腱膜下和硬膜下血肿。冠状动脉造影检查显示三支冠脉完全正常。脑出血6天后,心电图见图4。 例4患者,女性,70岁,急性脑梗死1天,心电图显示广泛导联深而倒置T波,ST段水平下移,QTc间期延长520毫秒。见图5。