肾移植高血压患者药学监护.ppt

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1、关于肾移植高血压患者药学关于肾移植高血压患者药学监护监护现在学习的是第1页，共28页Major ContentsCause of hypertension in the renal transplantationTreatment of hypertension in the renal transplant recipient Anti-hypertension medications 现在学习的是第2页，共28页Case StudyPatient details(renal transplantation)Number:Number:4438420 4438420 Sex:Sex:Male

2、 Male Weight:Weight:63 kg 63 kg High:High:160 cm 160 cm Date of Birth:Date of Birth:1943/02/09 1943/02/09 Age:Age:63 years 63 years Disease:Disease:Chronic nephritis Chronic nephritis Operation date:Operation date:2006/04/19 Cadaveric2006/04/19 Cadaveric Cold ischemia time(hours):Cold ischemia time(

3、hours):1212 Heat ischemia time(minutes):Heat ischemia time(minutes):5 5现在学习的是第3页，共28页Current medicationCurrent medicationImmunosuppressive regimentsImmunosuppressive regimentsvv Cyclosporine 100 mg Bid Cyclosporine 100 mg Bid 125 mg Bid 125 mg Bid vv ALG 250 mg QD ALG 250 mg QD vv Mizoribine 100 mg

4、QD,50 mg QN Mizoribine 100 mg QD,50 mg QN Mycophenolate mofetil 750mg Bid Mycophenolate mofetil 750mg Bidvv Methylprednisolone 500mg Qd 3d Methylprednisolone 500mg Qd 3d vv Prednisolone 30mg Qd Prednisolone 30mg Qd现在学习的是第4页，共28页Current anti-hypertensive medicationsCurrent anti-hypertensive medicatio

5、nsMetoprolol 12.5 mg Q12h Metoprolol 12.5 mg Q12h Nifedipine Controlled released 30 mg qd Nifedipine Controlled released 30 mg qd 30 mg Q12h 30 mg Q12hEnalapril 10 mg Q12h Enalapril 10 mg Q12h Furosemide 40mg tidFurosemide 40mg tid 40mg qd40mg qd 现在学习的是第5页，共28页172/89现在学习的是第6页，共28页患者医师药剂师护士Medical Ca

6、reNursing CareDrug InformationPharmaceutical CareCare InformationDrug InformationPharmaceutical CareCare Information以患者为中心、以人为本Pharmaceutical Care现在学习的是第7页，共28页Pharmaceutical care and patient Pharmaceutical care and patient assessmentassessmentInitiate relationship with patient Gather patient inform

7、ation(subjective and objective)Assess information(patient assess)Complete the intervention Develop pharmaceutical care plan Implement follow-up 现在学习的是第8页，共28页Graft and patient survival KaplanMeier analyses with the populationdivided into quintiles of systolic BPTutone VK,et al.Clin Transplant 2005:1

8、9:181192.现在学习的是第9页，共28页Graft and patient survival KaplanMeier analyses with the populationGraft and patient survival KaplanMeier analyses with the populationdivided into quintiles of diastolic BPdivided into quintiles of diastolic BPTutone VK,et al.Clin Transplant 2005:19:181192.现在学习的是第10页，共28页Summa

9、ry of anti-hypertensives with patient and graft outcomesBB,beta-blocker;CC,calcium channel blocker;Loop,loop diuretic;ACEI,angiotensin converting enzyme inhibitor;ARB,angiotensin receptor antagonist现在学习的是第11页，共28页Diagnosis and treatment of hypertension in the Diagnosis and treatment of hypertension

10、in the renal transplant recipientrenal transplant recipientContinue anti-hypertensive therapy Reassess periodicallyAdminister anti-hypertensive Agent(CA,ACEI,or otherBlood pressure=140/90Stable GFR?Intervention fails to normalize BPConsider salt restriction and/or diureticMultidrug regimen;add agent

11、s of different classes as necessaryReduce dose of cyclosporine or tacrolimusEvaluate allograft functionOptimal blood levels of cyclosporine or tacrolimusECG volume status acceptable?Adequate response to therapy?Acceptable ADR?Adequate response to therapy?Re-evaluate allograft function and drug thera

12、py Consider TRASNoYesYesYesNoNoNoNoYesYesYes现在学习的是第12页，共28页Frequency of hypertension60-85%renal transplant recipients 90%renal transplant recipients administrated CsA现在学习的是第13页，共28页Cause of hypertensionuu免疫抑制剂的使用免疫抑制剂的使用免疫抑制剂的使用免疫抑制剂的使用uu移植肾相关的因素移植肾相关的因素移植肾相关的因素移植肾相关的因素uu急、慢性排斥反应急、慢性排斥反应急、慢性排斥反应急、慢性

13、排斥反应uu慢性移植肾病慢性移植肾病慢性移植肾病慢性移植肾病uu肾动脉狭窄肾动脉狭窄肾动脉狭窄肾动脉狭窄,复发性或新发性肾病复发性或新发性肾病复发性或新发性肾病复发性或新发性肾病,药物肾毒性药物肾毒性药物肾毒性药物肾毒性,尿路梗阻尿路梗阻尿路梗阻尿路梗阻uu原肾高肾素潴留原肾高肾素潴留原肾高肾素潴留原肾高肾素潴留uu红细胞增多症红细胞增多症红细胞增多症红细胞增多症现在学习的是第14页，共28页Risk Factor免疫抑制剂的升压免疫抑制剂的升压移植肾功能受损移植肾动脉狭窄移植肾动脉狭窄RTRs RTRs 的平均动脉压每升高的平均动脉压每升高10mmHg,10mmHg,其移植肾脏功能衰竭的发生

14、率上升其移植肾脏功能衰竭的发生率上升30%30%肾移植后合并血压升高者急性排斥反应发生率远远高于血压降低者肾移植后合并血压升高者急性排斥反应发生率远远高于血压降低者尸体肾移植较活体肾移植发生率高尸体肾移植较活体肾移植发生率高现在学习的是第15页，共28页Diagnosis hypertensionrrBlood pressurereadings consistently over 140/90 Blood pressurereadings consistently over 140/90 mmHgmmHgrrAssessment of allograft function,extracellu

15、lar Assessment of allograft function,extracellular fluid volume(ECF)status,and fluid volume(ECF)status,and immunosuppressive dosingimmunosuppressive dosingrrIf these variables are stable,it is reasonable to If these variables are stable,it is reasonable to proceed with antihypertensive therapyprocee

16、d with antihypertensive therapy现在学习的是第16页，共28页Treatment hypertension130/85 mmHg for renal transplant recipients without proteinuria125/75 mmHg for proteinuric patients 现在学习的是第17页，共28页Treatment hypertension DrugnModification of the immunosuppressive therapynCalcium channel block nACE inhibitor nARB现在

17、学习的是第18页，共28页Treatment hypertension non drug Avoidance of an increase in body weightSalt restriction Salt restriction Exercise Surgery现在学习的是第19页，共28页Anti-hypertensive medications in the renal Anti-hypertensive medications in the renal transplant recipienttransplant recipientCalcium antagonists Calci

18、um antagonists(CA)(CA)are effective agents and may offer the added benefit of are effective agents and may offer the added benefit of attenuating cyclosporine induced changes in renal hemodynamics.attenuating cyclosporine induced changes in renal hemodynamics.Verapamil,diltiazem,nicardipine,and mibe

19、fradil increase blood levels of Verapamil,diltiazem,nicardipine,and mibefradil increase blood levels of cyclosporine and tacrolimus and should be used with caution.cyclosporine and tacrolimus and should be used with caution.ACEI and ARB are also effective;their use requires close monitoring ACEI and

20、 ARB are also effective;their use requires close monitoring of renal function,serum potassium levels,and hematocrit levelsof renal function,serum potassium levels,and hematocrit levelsDiuretics frequently are useful adjuncts to therapy in recipients owing to Diuretics frequently are useful adjuncts

21、to therapy in recipients owing to the salt retention that often accompanies cyclosporine the salt retention that often accompanies cyclosporine 现在学习的是第20页，共28页参与临床用药工作发现发现解决解决 潜在的或实际存在的用药问题潜在的或实际存在的用药问题预防预防现在学习的是第21页，共28页药物治疗中的问题药物治疗中的问题与适应证不符与适应证不符需要其他的药物治疗需要其他的药物治疗药物治疗无效药物治疗无效药物剂量过低药物剂量过低药物治疗中出现的不

22、良反应药物治疗中出现的不良反应药物剂量过高药物剂量过高顺从性或依从性较差顺从性或依从性较差现在学习的是第22页，共28页安全合理用药教育安全合理用药教育l l医生医生l l肾移植患者抗高血压药的使用肾移植患者抗高血压药的使用肾移植患者抗高血压药的使用肾移植患者抗高血压药的使用l l肾移植患者抗生素的使用肾移植患者抗生素的使用肾移植患者抗生素的使用肾移植患者抗生素的使用l l护士护士l l多巴胺、氯化钾等注射液输注药物浓度、滴注速度多巴胺、氯化钾等注射液输注药物浓度、滴注速度多巴胺、氯化钾等注射液输注药物浓度、滴注速度多巴胺、氯化钾等注射液输注药物浓度、滴注速度l l患者患者l l肾移植患者药物

23、使用肾移植患者药物使用肾移植患者药物使用肾移植患者药物使用l l可能出现不良反应可能出现不良反应可能出现不良反应可能出现不良反应l l饮食、出院用药等饮食、出院用药等饮食、出院用药等饮食、出院用药等现在学习的是第23页，共28页药学监护药学监护Pharmaceutical Care肾移植出肾移植出现的药物现的药物治疗问题治疗问题确定处理预防现在学习的是第24页，共28页姓名姓名姓名姓名性性性性别别别别男男种族种族种族种族汉汉病区病区病区病区床号床号床号床号24-2624-26病病病病历历历历号号号号44783254478325身份身份证证号号10001019410813251000101941

24、0813253333身高身高身高身高170 cm170 cm体重体重65 kg65 kgBMIBMI66 kg 66 kg 出生年月出生年月出生年月出生年月19411941年年8 8月月1313日日联联联联系系系系电话电话电话电话010-62017691010-62017691手手术术日日期期2005/12005/11/231/23通通讯讯地址地址北京市海淀区花园北路北京市海淀区花园北路4949号号药药品不良反品不良反应应布洛芬布洛芬消化不良消化不良药药品品过过敏敏史史青霉素青霉素皮疹皮疹家庭家庭药药品品过过敏史敏史不不详详目前疾病目前疾病肾脏肾脏移植移植既往病史既往病史高血高血压肾压肾病病肾

25、肾移植移植类类型型尸体尸体肾肾移植移植吸烟、吸烟、饮饮酒和嗜酒和嗜好好3 3只只/W/W；60mL60mL白白酒酒/W/W；无嗜好；无嗜好 目前用目前用目前用目前用药记录药记录药记录药记录开始日期开始日期停用日期停用日期适适应证应证 商品名（商品名（药药品通用名）品通用名）药药品品规规格格用量、用法用量、用法临临床表床表现现2005/11/232005/11/232005/12/072005/12/07器官移植器官移植新山地明（新山地明（环孢环孢素）素）25 mg25 mg125 mg po Q12h125 mg po Q12h2005/11/24 2005/11/24 高血高血压压2005/

26、11/232005/11/232005/11/252005/11/25器官移植器官移植甲基甲基强强的松的松龙龙（甲（甲泼泼尼尼龙龙）500 mg500 mg500 mg iv QD500 mg iv QD2005/11/24 2005/11/24 高血高血压压2005/11/232005/11/23器官移植器官移植骁骁悉（霉酚酸悉（霉酚酸酯酯）250 mg250 mg750 mg po Q12h750 mg po Q12h2005/11/242005/11/242005/12/032005/12/03肾肾功能衰竭、高血功能衰竭、高血压压速尿（速尿（呋呋塞米）塞米）20 mg20 mg20 mg

27、 po Q12h20 mg po Q12h2005/11/26 2005/11/26 低血低血钾钾，血，血压压未改善未改善 2005/11/252005/11/252005/11/282005/11/28 高血高血压压拜新同（硝苯地平控拜新同（硝苯地平控释释片）片）30 mg30 mg30 mg po QD30 mg po QD2005/11/28 2005/11/28 血血压压部分改部分改善善2005/11/262005/11/262005/12/032005/12/03低血低血钾钾缓释钾缓释钾0.5 g0.5 g0.5 g po tid 0.5 g po tid 2005/11/29 20

28、05/11/29 血血钾钾达达标标2005/11/262005/11/26器官移植器官移植强强的松（的松（泼泼尼松）尼松）5 mg 5 mg 30 mg po QD30 mg po QD2005/11/282005/11/28高血高血压压拜新同（硝苯地平控拜新同（硝苯地平控释释片）片）30 mg30 mg60 mg po QD60 mg po QD2005/11/28 2005/11/28 血血压压部分改部分改善善2005/12/012005/12/01高血高血压压蒙蒙诺诺 (福辛普利福辛普利)10 mg10 mg10 mg po QD10 mg po QD2005/12/08 2005/12

29、/08 北京大学第三医院药历北京大学第三医院药历现在学习的是第25页，共28页 肾移植高血压患者监护和随访计划肾移植高血压患者监护和随访计划肾移植高血压患者监护和随访计划肾移植高血压患者监护和随访计划日期日期疾病疾病状况状况药药物治物治疗疗的的问题问题治治疗疗目目标标目前状况目前状况干干预预措施措施 随随访计访计划划2005/11/2005/11/2525高血高血压压血血压压未未控制控制BP BP 135/85mmHg135/85mmHg未改善未改善 BP 160/110 BP 160/110 mmHgmmHg开始服用拜新同开始服用拜新同30 mg po QD 30 mg po QD 4w 4

30、w每天每天监测监测BPBP2005/11/2005/11/2626高血高血压压速尿造成低速尿造成低血血钾钾K K+3.5-5.0 mmol/L3.5-5.0 mmol/L未改善未改善K K+3.2 mmol/L3.2 mmol/L服用服用缓释钾缓释钾每天每天检测检测血血钾钾2005/11/2005/11/2828高血高血压压拜新同拜新同剂剂量量低低BP BP 135/85 mmHg135/85 mmHg部分改善部分改善BP 152/92 mmHgBP 152/92 mmHg继续继续服用拜新同，服用拜新同，增加增加剂剂量量60 mg po 60 mg po QDQD每天每天监测监测BPBP200

31、5/11/2005/11/2929高血高血压压低血低血钾钾需治需治疗疗K K+3.5-5.0 mmol/L3.5-5.0 mmol/L稳稳定定K K+3.9 mmol/L3.9 mmol/L继续继续服用服用缓释钾缓释钾1w1w后后监测监测血血钾钾2005/11/2005/11/3030肾肾移植移植肾肾功能部分功能部分改善，改善，新山地明新山地明剂剂量低量低Scr130Scr130 mol/mol/L LC C0 0 250-350 ng/mL250-350 ng/mL肾肾功能部分改善功能部分改善Scr 267Scr 267 mol/Lmol/LC C0 0 198 ng/mL198 ng/mL

32、增加新山地明增加新山地明剂剂量量150 mg po Q12h150 mg po Q12h 1w1w1w1w后后监测环孢监测环孢素谷素谷/峰峰浓浓度，肝和度，肝和肾肾功能，血和功能，血和尿常尿常规规，B B超超2005/12/2005/12/0101高血高血压压拜新同降拜新同降压压治治疗疗效果不效果不理想理想BP BP 135/85 mmHg135/85 mmHg部分改善部分改善BP 152/92 mmHgBP 152/92 mmHg加服蒙加服蒙诺诺10 mg po QD10 mg po QD 4w 4w每天每天监测监测BPBP2005/12/2005/12/0707肾肾移植移植抗排斥反抗排斥反应应需需继续继续治治疗疗Scr130Scr130 mol/mol/L LC C0 0 250-350 ng/mL250-350 ng/mLScr 118 Scr 118 mol/Lmol/LC C0 0 260 ng/mL260 ng/mL继续继续服用新山地明服用新山地明1w1w后后监测环孢监测环孢素谷素谷/峰峰浓浓，肝和肝和肾肾功能，血和尿常功能，血和尿常规规，B B超超现在学习的是第26页，共28页临临床床工工作作的的一一天天现在学习的是第27页，共28页感谢大家观看现在学习的是第28页，共28页