新问卷调查表.docx

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1、 嗅觉问卷调查表 区域，序号姓名电话年龄职业1.全脑力劳动 2.主要脑力劳动 3.主要体力劳动 4.全体力劳动 性别1.男 2.女婚姻1.未婚 2.已婚 3.同居 4.离婚 5.丧偶 6.分居民族1.汉 2.蒙 3.藏 4.回 5.壮 6.其他嗅觉1. 正常 2.比正常还好 3.减退 4.完全丧失 （选择1、2答案者转至既往鼻病答题）嗅觉评分 0分 10分无法闻及何种气 味 香 臭 酒精 醋 其他（ ） 嗅觉减退原 因上感 头部外伤 其他外伤 鼻部手术 药物（药名： ）房屋装修 化学物接触 金属尘埃接触 放射线接触 其他（ ） 未知既往鼻病无 有： 鼻-鼻窦炎 过敏性鼻炎 鼻息肉 鼻中隔偏曲

2、鼻肿物 鼻异物近一年有无以下鼻部症状无 有：鼻堵 鼻痒 打喷嚏 流涕 (选择有答案者需完成鼻炎问卷调查）味觉1. 正常 2.减退 3.丧失 4.异常味觉 （选择答案1者转至化学物接触史）没有何种 味觉酸 甜 苦 辣 咸 鲜 涩 化学物质接触史无 有：漂白粉 氯气 甲醛 苯类 酯类 含磷化合物 其他（名称： ）金属尘埃接触史无 有：铅 汞 二氧化硫 油漆溶剂 其他（名称 ： ）吸烟史1.不吸烟 2.偶尔吸烟 3.频繁吸烟 （备注：包括主动及被动吸烟）饮酒史1.不饮酒 2.偶尔饮酒 3.频繁饮酒对生活质量影 响评分 0分 10分其 他疾 病无有：心血管疾病 糖尿病 肝病 抑郁 癌症 鼾症 神经退行

3、性疾病用 药习 惯常用药物名称： 鼻炎问卷调查表 区域，序号：A01文化程度： 1.小学或以下 2.初中 3.高中/中专 4.大专/本科 5.本科以上A02您是否喜欢海产品：1.是 2. 否A03您是否喜欢毛绒玩具: 1.是 2.否A04您在年幼时是否患有皮炎湿疹：1.是 2.否A05您在年幼时是否患有哮喘： 1.是 2.否A06您在年幼时是否患过传染性疾病:1.是（麻疹、结核、病毒性肝炎、流感、其他)2.否病史回顾：(请您回答以下问题，并在相应选项前面的“口”内划“”)1鼻炎相关症状的发作时间：a在一年内持续发作的时间：1） 4周 2）4周b在一周内持续发作的时间：1） 4天 2）4天2您认

4、为您的鼻炎的诱因是：长期感冒未愈(表现为口发热、畏冷、头痛等/口鼻塞、流鼻涕、打喷嚏、眼部不适等)长期吸烟导致 家庭装修污染 气侯因素相关 工作压力过大长期接触某些环境刺激诱发 口其他：(如肥胖运动减少饮食结构的变化等)3您认为您的鼻子对哪些物质比较敏感? (无则不答此题) 花粉 灰尘 尘螨 动物皮毛 气温变化 刺激气味 4您是否伴有其他过敏性疾病? 1）是 2）否a若是，请问您曾有以下哪些过敏性病史? 过敏性哮喘 过敏性皮炎 蚊虫叮咬过敏 过敏性结膜炎 药物过敏 食物过敏(如海鲜、水果等) 其它 5家族中是否有其他人有类似的过敏性疾病? 1） 有 （亲缘关系： ） 2）无 a若有，则伴有以下

5、哪些过敏性病史? 过敏性哮喘 过敏性皮炎 蚊虫叮咬过敏 过敏性结膜炎 药物过敏 食物过敏 过敏性鼻炎 其它6您的鼻炎是否曾在门诊或相应科室诊断为过敏性鼻炎? 1） 是 2）否7您是否接受过过敏原检测试验(如皮肤点刺试验、抽血查过敏原试验等)? 1）是 2）否 a若是，其检测结果为：1）阳性 2）阴性8 您的鼻炎出现在一年中的哪个季节(可多选)： 春季 夏季 秋季 冬季物理体征检查（由医师填写）1.鼻黏膜水肿度：左侧鼻腔( ) 右侧鼻腔（ ） 1)无 2)轻度水肿 3)重度水肿2.鼻分泌物：左侧鼻腔（ ） 右侧鼻腔（ ） 1)无 2)稀薄清水涕 3)粘脓涕3.中鼻道： 左侧（ ） 右侧（ ） 1

6、）未见异常 2）鼻甲轻肿胀，鼻中隔、中鼻甲尚可见 3）下鼻甲与鼻中隔或鼻底紧靠，尚有小缝隙 4）见不到中鼻甲 4.鼻中隔偏曲：1）没有偏曲 2）轻度左偏 3）重度左偏 4）轻度右偏 5）重度右偏5.鼻息肉：左侧鼻腔（ ） 右侧鼻腔（ ） 1）无 2）仅见于中鼻道 2）超出中鼻道，不全鼻堵 4）完全阻塞 气味辨识度调查表 XX区域，序号： 内容气味序号闻不到任何气味 （0分）闻到气味，不知是何气味，借助四选一答案也不能说出正确名称 （1分）闻到气味，需借助四选一答案才能说出气味正确名称 （2分）闻到气味，不需借助四选一答案，就能说出气味正确或相近名称 （3分）12345678910111213141516