PFNA在股骨粗隆间骨折中的应用.doc

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1、广播电视大学人才培养模式改革和开放教育试点毕 业 论 文题 目 PFNA在股骨粗隆间骨折中的应用 学生姓名 学号 入学时间 专业 指导教师 试点单位 重庆市永川广播电视大学 重 庆 广 播 电 视 大 学 2014年 10月 30日10材 料目录1指导任务书（ 2 ）2指导记录表（ 3 ）3写作提纲（ 4 ） 4论文提要（ 5 ）5论文正文 （ 6 ）6参考文献（ 10 ）7指导教师情况及评语（ 11 ）8答辩记录表（ 12 ）9审查意见（ 13 ）毕业设计(论文)指导任务书毕业论文题目 PFNA在股骨粗隆间骨折中的应用 学生姓名 专 业 指导教师 职 称 毕业论文研究的内容及要求：一、研究内

2、容：本文分析防旋股骨近端髓内钉(PFNA)治疗股骨粗隆间骨折的疗效，并设动力髋螺钉（DHS）对照组进行对比统计分析，评价PFNA治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效。二、要求：1、拟定提纲：根据所定题目在指导教师的指导下拟定提纲。2、撰写初稿：查阅书籍，写出初稿。3、修改定稿：通过指导教师的多次修改完善定稿。毕业论文写作进度计划：1、期限：自 年 月 日起至 年 月 日2、具体进度安排：时 间完 成 内 容2014.3.2至2014.3.10定选题方向、确定选题，查阅和收集资料，拟定论文写作提纲。2014.3.11至2014.3.20写出论文初稿。2014.3.21至2014.4.10反复修改论文，完

3、成论文第二、三搞2014.11.12至2014.11.27论文定稿，并提交论文。毕业设计(论文)教师指导记录表重庆广播电视大学 试点单位 重庆市永川广播电视大学 指导教师 李 学生姓名学号专业护理学第一次指导指导时间：2014.3.2-2014.3、10指导内容：确定选题方向并拟出协作提纲。第二次指导指导时间：2014. 4.11-2014.6.20指导内容：指导学生写出初稿。第三次指导指导时间：2014.9.21-2014.10.27指导内容：指出第一稿中不足之处，并从文章结构上进行分析，从而完成第二稿。第四次指导指导时间：2014.11.28-2014.12.10指导内容：指出第二稿中的不

4、足之处并加以修改，完成第三稿。第五次指导指导时间：2014.12.12-2015.03.27指导内容：指导修改第三稿，然后定稿。PFNA在股骨粗隆间骨折中的应用写作提纲(一) 资料与方法1.临床资料2. 对象与方法(二) 结果(三) 讨论(四) 结论PFNA在股骨粗隆间骨折中的应用摘 要：目的：本文分析防旋股骨近端髓内钉(PFNA)治疗股骨粗隆间骨折的疗效，并设动力髋螺钉（DHS）对照组进行对比统计分析，评价PFNA治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法：本文研究阐述了现代医学对股骨粗隆间骨折的认识，相关解剖、发病率、生物力学和治疗方法等,本试验选择了40例股骨粗隆间骨折的病人，试验组20例，对照

5、组20例，分别采用PFNA和DHS的方法治疗。观察两者手术时间、术中出血情况、住院天数、随访患者骨折愈合时间，采用Harris髋关节评分标准评估患髋功能，评定PFNA的治疗效果。结果：试验组与对照组的手术时间、术中出血量比较有着显著的差异（P0.01),术后并发症、疗效评分比较有统计学意义，具有差异(P(1fs)受伤原因男女行走跌倒高空跌落交通事故PFNA试验组4018 2268,25!2.673424DHS对照组4014 2664,4811.833244性别分布经卡方检验，P0.05,统计学无差异，说明两组在性别分布上具有可比性。年龄分布经t检验，P0.05,统计学无差异，说明两组在年龄分布

6、上具有可比性。1.2 方法1.2.1 PFNA试验组1.术前准备：患者入院后行全身系统检査，详细了解病史，掌握并存的内科疾病情况，根据患者受伤后时间、骨折移位情况等患肢暂时行皮肤牵引或胫骨结节骨牵引。请相关科室人员配合会诊积极治疗，待内科疾病病情稳定，排除绝对手术禁忌证，选择合适的麻醉方法，原则上尽早安排手术。2.手术方法：患者仰卧在骨科多功能手术床上，采用全麻或连续硬膜外麻，下肢上牵引架，健侧外展，患侧内收与躯干成1015C。尽量恢复股骨矩处皮质连续性维持牵引，在C形臂X线机透视下将骨折闭合整复。自股骨大粗隆顶点向上作一5cm长直切口，分离臀中、小肌，触及大粗隆顶点后，C臂X线机透视下，以大

7、粗隆顶点稍偏内侧处为进针点，沿股骨干髓腔方向打入导针，沿导针方向，三棱锥近端扩髓，以瞄准器把持主钉,X线机透视下将PFNA主钉徒手插入股骨近端髓腔内。通过瞄准器调整主钉深度及旋转，调整前倾角，使旋转刀片位于股骨颈中央略偏下。以瞄准器为标准，于大腿上段外侧分别作小切口，将导针钻入股骨头颈内，打入导针至股骨头软骨下5mm左右保，持10前倾角。在正侧位X线透视无误后，打入合适的解锁状态螺旋刀片，顺时针方向旋转插入器使旋转刀片压缩骨质并处于锁定防旋状态。在远端瞄准器指引下安装远端锁定螺钉。透视检查骨折位置及固定满意后安装尾帽，冲洗切口，逐层缝合。由于损伤范围小，常规不放置引流管。3.术后处理：患肢外展

8、中立位，术后第1天即嘱患者主动的做患肢等长肌肉收缩，常规给予抗生素预防感染，并予以消肿、抗凝药物治疗，主动锻炼踩、膝关节及股四头肌，术后2天即在床上进行关节功能被动训练器（CPM)被动活动，术后3天病人可屈伸髋关节，术后1周即可扶助行器下床进行适当负重练习，术后8周根据X线了解骨折愈合情况，根据骨折类型、内固定稳固、复查X线骨折愈合指导病人患肢负重行走。1.2.2 DHS对照组1.术前准备：本组术前准备同试验组。2.手术方法：患者仰卧在骨科多功能手术床上，采用全麻或连续硬膜外麻，在C形臂X线机透视下将骨折闭合整复，维持牵引。患肢外展、旋，内收牵引复位。复位后患肢臀下垫高约10cm,取髋关节外侧

9、纵行切口，切开皮肤，皮下髂胫束，股外侧肌。取髋外侧切口，由大转子向下延伸，显露股骨大、小转子及股骨上段，并将骨折充分暴露。选择合适颈干角（多用135)定位器透视下定位，自大粗隆顶点下23cm,股骨外侧中央部位，进针方向指向股骨头中心或者稍下位置，使导针位于股骨颈中央或者股骨矩位置进针深度达到股骨头软骨下约5mm处为止。沿着股骨颈向股骨头方向用电钻钻入定位的导针，保持前倾角，保持前倾角在15左右，术中行C形臂透视。测量深度、电钻钻孔、使用扩孔器扩孔，接着攻丝（老年骨质疏松患者可不必丝攻)，扩孔中时刻注意避免导针弯曲或退出，沿导针拧入松质骨螺钉至股骨头颈内。然后选用长度合适之加压螺纹钉抒入，套上动

10、力髋之钢板部分，置于股骨上段外侧，旋入加压尾钉适当加压上皮质骨螺钉螺丝钉固定钢板。冲洗切口，置管引流，分层缝合，关闭切口。3.术后处理：术后继续应用合并症治疗及支持治疗,常规给予输液抗生素治疗一周。第24d嘱患者坐起，术后第46d行CPM锻炼髋、膝关节。术后2d拔除引流管，手术切口两周拆线。2周后行关节主动功能锻炼，4周后可床旁活动，8周后根据X线愈合情况决定离床站立及负重行走。2 结果本实验40例病人无一例出现不良事件，亦无一例脱落，全部得到随访，随访时间6个月至一年，平均10个月，均获得骨性愈合。两组手术的手术时间PFNA试验组平均手术时间（42.655.59)min，DHS对照组平均手术

11、时间（74.059.71) min,两组间比较有高度统计学意义（P0.01),说明两组手术时间有显著差异。两组手术的出血量：PFNA试验组平均出血量（105.5810.61)ml,DHS对照组（309.6525.33)ml,两组间比较有高度统计学意义（P0.05),说明两组手术的住院时间无差异；两组手术的骨折愈合时间：PFNA试验组平均骨折愈合时间101.1周，DHS对照组121.4周，两组间比较无统计学意义（P0.05),说明两组手术的骨折愈合时间无差异。3 讨论3.1治疗方式的选择近年来，随着生活水平的提高，人口趋势呈老龄化发展，低能损伤所致的股骨粗隆间骨折的发病亦呈升高趋势，而骨折后长期

12、卧床引起的坠积性肺炎、泌尿系统感染、褥疮等并发症，越来越成为影响老年患者生活质量甚至生存率的重要因素之一。老年患者常伴有多种或多系统内科疾病，使治疗难度增加。而且，老年患者多伴有骨质疏松、骨量减少和微结构破坏，使骨的机械强度显著降低，骨折固定的可靠性明显降低，骨愈合过程相对迟缓。在治疗上，保守治疗因卧床并发症高，死亡率高达35%。有报道表明股骨粗隆间骨折非手术试验组的死亡率要比手术试验组高4.5倍。故此，在患者全身状况允许的情况下，R前都倾向尽早手术治疗以减少发生少并发症，选择手术治疗己成为骨科医师的共识M1。手术内固定的方式较多，目前较为广泛使用的主要分为两大类：髄内固定和髓外固定。髓外固定

13、主要指钉板系统，包括DHS、动力髁螺钉、鹅头钉、角钢板等；髓内固定有Gamma钉、Ender钉、PFN等。其中以髓外固定的DHS和髓内固定的PFN最具有代表性。股骨相隆间骨折手术治疗的禁忌症：1、由于该骨折多发生于老年人，因此术前必须评估患者机体代谢能力是否能承受手术所带來的创伤打击；2、老年患者并发症较多，如患有较严重的心血管疾病或近期内有心梗病史均不宜手术，肝、肺、肾功能不全者不能手术：3、老年性痴呆者不宜手术：4、合并严重颅脑损伤、神志不清、昏迷者不立手术：5、严重骨质疏松者不宜手术。3.2 DHS的评价DHS是AO公司专为股骨粗隆间骨折设计的,是治疗股骨粗隆间骨折较为理想的内固定方法，

14、它具有加压与滑动双重功能，可使骨折沿滑动的拉力螺钉滑动而对骨折端产生加压，加快骨折愈合，稳定性好。套筒式的连接方式能承受较大的抗弯能力，有效地对抗内翻剪切力，减少髋内翻畸形的发生。王福权等报道为280kg，且具有动、静力加压作用。DHS置于股骨上端外侧，起到张力带作用，属偏心性固定，滑动加压，是部分载荷，内侧骨皮质缺损时产生的内翻应力会集中于外侧的钢板上，导致内固定载荷过大，尤其头颈螺钉与上部骨小梁之间应力大，易引起螺钉切割股骨头，螺钉松动或钉板交界处断裂。另因为螺钉深度过浅或偏上偏前而非位于股骨矩中正常应力传导部位，如果小粗隆复位差，股骨粗隆后内侧承压机构缺失，骨质疏松，早负重，将出现支点内

15、移，外侧钢板张应力高，皮质螺钉松动，拔出，髋内翻；小粗隆及股骨矩过度承重，偏心性应力分布导致头颈切割髋内翻，甚至股骨头坏死。DHS为单钉系统，生物力学试验证明无有效抗旋转作用，要达到抗旋作用，往往还要增加置入到股骨颈内的防旋螺钉。术中如果前倾角掌握不当或骨质疏松，易使螺钉穿出股骨头颈，且DHS扭转性能差。国外报道的失败率约为5%。所以在骨质疏松及不稳定骨折中应用，粉碎型骨折内、外侧骨性支撑遭到破坏，即使术中复位使内侧及后侧骨皮质相接触，也很难使骨折块达到稳定的接触。而DHS钢板位于股骨张力侧，承受的折弯力大，抗压应力落到内固定器上，容易造成骨折处畸形或内固定失败，故头颈螺钉应位于股骨颈偏下略偏

16、后股骨矩承重区内，尽可能重建小粗隆及后内侧皮质结构，晚负重，避免上述并发症。本试验中DHS出血量明显多于PFNA，因为DHS手术暴露广泛、创伤大。由于应力遮挡及钢板下骨膜缺血，容易引起钢板下骨质疏松，粉碎性骨折又容易因骨膜剥离过多而致骨折块缺血坏死，导致骨折不愈合，后期易发生股骨距塌陷、股骨颈缩短、髋内翻等并发症。本试验DHS对照组中2例因为骨折粉碎严重，内固定后不够稳定，术后则需牵引、穿丁字鞋辅助固定，延迟功能锻炼和负重时间，因此笔者认为螺钉更适合于型骨折患者。术中如果前倾角掌握不当或骨质疏松，易使螺钉穿出股骨头颈，且DHS扭转性能差。国外报道的失败率约为5%。3.3 PFNA适应证的选择治

17、疗股骨粗隆间骨折的传统内固定器材，如DHS、PFN等虽已在临床广泛使用，但对严重骨质疏松患者始终是治疗难题。DHS仅适用于稳定的骨折，但当合并骨质疏松时，极有可能产生骨质塌陷、钉头切出、髋内翻畸形、钢板断裂、骨折不愈合等多种并发症。.拉力螺钉松动是PFN普遍存在的问题,Schipper等报道了一组211例PFN治疗股骨粗隆间骨折的病例，在其所产生的并发症中，其松动的病例占全部治疗病例的10%，占所有失败病例的50%。这说明PFN对骨质疏松的老年患者并不十分适合。PFNA适用于稳定及不稳定的股骨粗隆间骨折(AO分型A、B、C型)的固定。由于其独特的固定机制，尤其适用于DHS、PFN并不适合的严重

18、骨质疏松患者。早期、安全的活动、可以减少老年患者的并发症。3.4 PFNA的注意事项术前仔细阅片，了解骨折分型、髓腔大小，决定钉的长短、粗细；患者置于牵引床上，躯干与下肢保持1015内收，下肢固定在中立位，以便术中髓内钉顺利插入股骨髓腔；11.7.3术前复位非常重要，应力争解剖复位，但不必过于强求小转子复位，尽量避免切开复位。本组20例患者全部闭合复位；复位时不可过牵，过牵使本来稳定的骨折变得不稳定，插入主钉时骨折端容易移位；入针点的选择也非常重要，因PFNA近端有6度外偏角,进钉应从大粗隆尖内侧0.5cm钻入，偏外容易导致大粗隆劈裂，偏内从梨状窝进入可引起骨折错位；打入导针后，应注意导针在轴

19、位相的位置，定位准确后再打开外侧皮质，打入主钉,一旦打入主钉再行更改，由于股骨颈骨质破坏则稳定性大减，植入主钉时用瞄准器把持徒手插入，避免暴力捶击，防止骨折进一步移位；螺旋刀片在股骨头颈中的位置，正位位于股骨头颈中线偏下，侧位位于股骨颈正中，略偏后亦可接受。如此，螺旋刀片可获得最大的抗切出力。因为主钉尾端的膨大设计，为了确保PFNA尾部顺利插入，转子部需扩大并且应从小到大，但髓腔不需扩髓，尽量采用徒手插入主钉的方法，切忌越级扩髓和使用暴力，既可以保护髓腔内血供，同时避免发生转子劈裂以及股骨干骨折。PFNA为髓内固定系统，失去内侧支持不易发生髋内翻，故小转子移位多不主张另行复位固定，因复位固定要

20、明显增加创伤。3.5并发症的防治DHS对照组中有1例术后3d出现轻度坠积性肺部感染，予以抗生素治疗，得到控制，下地行走后好转。1例褥疮经专科治疗及护理后痊愈。有2例因为骨折粉碎严重，而致术后发生骨折碎块的位移，发生髋内翻。1例内固定松动，原因是合并有严重的骨质疏松症，螺钉固定不牢靠，术后4周滑动螺钉退出；PFNA试验组仅一例并发肺部感染，应用抗生素控制，逐渐好转。随访均无退钉、切割等并发症，近期临床效果满意。但病例数较少，随访时间不长，仍有待长期及大宗病例检验结果。PFNA手术中放置远端交锁螺钉时应避免反复钻孔造成股骨干骨折；进钉时严禁用锤子敲击；对于髓腔较细的病人，充分的扩髓是必须的。良好的

21、术中复位、恢复正常的颈干角是减少术后并发症的关键。4 结论老年股骨粗隆间骨折是一种常见病，因其部位血运相对丰富，故粗隆间骨折极少不愈合的，其特点是并发症多，年龄大，骨折呈多样化，骨质疏松明显，治疗的主要目的是恢复其生活能力，尽量减少各种并发症，降低死亡率，应争取手术治疗，辩证地结合病人身体、经济等因素考虑，选择最佳治疗方案。从本组资料来看，PFNA内固定治疗优良率明显高于DHS组，有效率无差异，表明对于老年股骨粗隆间骨折PFNA内固定和DHS都具有治疗效果,无论稳定性或不稳定型股骨粗隆间骨折，在治疗上都比DHS治疗有明显优势，是治疗股骨粗隆间骨折的理想内固定物，值得临床推广。参考文献1 沈红雷

22、,张东印,刘小明. 股骨粗隆间骨折35例疗效评价与分析J. 中国矫形外科杂志. 2011(05) 2 张顺,张德成. 130角钢板治疗股骨粗隆间骨折37例观察J. 实用骨科杂志. 2012(02) 3 周桂欣. 松质骨螺钉治疗股骨粗隆间骨折J. 南京部队医药. 2011 (01) 4 刘新功,节晓光,吕金利. 伸直和屈曲位牵引治疗股骨粗隆间骨折对比分析J. 中国骨伤. 2012 (12) 5 李宇明. 高龄股骨粗隆间骨折行人工假体置换手术28例临床体会J. 湖南中医药导报. 2011 (08) 6 祁振良,李俊龙. 骨外固定架治疗股骨粗隆间骨折J. 实用骨科杂志. 2009(05) 7 王永峰

23、. 滑动加压鹅头钉治疗股骨粗隆间骨折J. 临床医学. 2012 (02) 8 廖明. 加压滑动鹅头钉治疗股骨粗隆间骨折28例报告J. 赣南医学院学报. 2011 (04) 9 马晓泉,于红伟. 闭合复位动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折46例分析J. 山西医药杂志. 2011 (01) 10 崔吉印. 加压滑动钢板治疗股骨粗隆间骨折J. 安徽医学. 2011(05)11 王树青,闵晓辉,王家琪,俞光荣,王欣,饶志涛. 防旋股骨近端髓内钉治疗老年股骨转子间骨折J. 中国骨与关节损伤杂志. 2012 (01) 12 张保中,邱贵兴. 高龄股骨转子间骨折的手术治疗J. 中华创伤杂志. 2012 (08)毕

24、业设计(论文)指导教师情况及评语指 导 教 师 基 本 信 息姓 名学 历专 业职 称年 龄毕业院校职 业工作单位指 导 教 师 评 语论文成绩 指导教师（签名）： 年 月 日毕业设计(论文)答辩记录表答辩学生： 学号： 专业： 序号主答辩教师提问学 生 回 答 情 况1234参答辩教师提问学 生 回 答 情 况567论文题目： PFNA在股骨粗隆间骨折中的应用 记录人（签名）：年 月 日毕业设计（论文）审查意见答辩委员会组成情况姓 名职 称工 作 单 位备 注主 持 人成 员成 员答辩委员会评审结果答辩委员会评语答辩成绩综合成绩答辩委员会 签 名答辩日期年 月 日试点单位意 见 签章： 年 月 日重庆电大终审部门意 见签章：年 月 日13