术后恶心呕吐.ppt

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1、术后恶心呕吐现在学习的是第1页，共10页一.PONV 的发生率及影响因素n(一)发生率：占全部住院手术患者发生率约 20%37%，大手术发生率达 35%50%,，近年来虽采取了许多预防措施，全身麻醉后发生率仍高达 20%30%。PONV 主要发生在手术后 2448 小时内。n(二)影响 PONV 发生率的因素：n1.患者因素：女性发生率高，非吸烟者发生率高，有 PONV 史和晕动病史，其他因素包括：年龄(3 岁以上发病率增高，1114 岁达到高峰，成年人大于老人)，焦虑，肥胖。新斯的明尚存在争议。n2.麻醉因素：使用吸入麻醉药，术中或术后使用阿片类镇痛药是麻醉导致术后恶心,呕吐的主要因素，使用

2、硫喷妥钠，依托咪酯或氯胺酮也增高 PONV 发生率，术中使用抗胆碱药物，丙泊酚麻醉和某些非药物方法(如容量充足,术中给氧)则可减低 PONV 发生率。现在学习的是第2页，共10页n3.手术因素：手术时间长(90200 分钟发生率增加 10%46%)，手术类型(腹腔镜手术,胃肠道手术,神经外科手术,眼科斜视矫形术,妇产科手术和头面部整形手术)。n综合以上：女性,使用阿片类镇痛药，非吸烟，有 PONV 史和晕动病史是四种主要的危险因素。n(三)PONV是围术期的重要问题，PONV 可以导致患者程度不等的不适，严重 PONV 可导致伤口裂开，切口疝形成，吸入性肺炎，水电解质和酸碱平衡紊乱，使口服药物

3、，食物或液体不能进行，延长患者住院时间，也影响患者的术后恢复。现在学习的是第3页，共10页二.PONV 程度的评分n视觉模拟评分法(VAS)：以 10cm 直尺作为标尺，一端表示无恶心呕吐，另一端表示为极其严重的恶心呕吐，4cm 以下为轻度，7cm 以上为重度。语言表达法：无，轻，中，重。现在学习的是第4页，共10页三.PONV 的发生机制n呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区化学触发带和孤束核上方。分为化学感受器触发带和神经反射中枢。神经反射中枢接受皮层(视觉,嗅觉,味觉),咽喉,胃肠道和内耳前庭迷路，冠状动脉及化学触发带的传入刺激。化学触发带包括了 5-HT3 受体，5-HT4 受体，阿片受体

4、，胆碱能受体，大麻受体，多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的部位，位于第四脑室底面血-脑脊液屏障外。5-HT3 受体位于迷走神经传入纤维终止处的脑干化学触发带中央。恶心呕吐的传出神经包括迷走神经,交感神经和膈神经。现在学习的是第5页，共10页四.抗呕吐药的分类n根据抗呕吐药的作用部位可分为：作用在皮层：苯二氮卓类；作用在化学触发带：吩噻嗪类(异丙嗪)，丁酰苯类(氟哌利多)，5-HT3 受体拮抗药(托烷司琼，格拉斯琼)，苯甲酰胺类（甲氧氯普胺：有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用），大麻类（屈大麻酚）；作用在呕吐中枢：抗组胺药(苯甲嗪和羟嗪，晕车药)，抗胆碱药(东莨菪碱)；作用在内脏传入神经：5-HT3

5、受体拮抗药，苯甲酰胺类（甲氧氯普胺）；其他：皮质激素类(地塞米松和倍他米松)。现在学习的是第6页，共10页五.药物副作用n1.抗呕吐药副作用：镇静，低血压，锥体外系反应，口干，尿潴留，心动过速。n（1）吩噻嗪类：镇静，肌张力异常，低血压，锥体外系反应。n（2）丁酰苯类：焦虑不安 n（3）苯甲酰胺类：镇静，锥体外系反应，口干，记忆丧失，焦虑，谵妄，尿潴留。n（4）抗胆碱药：不安，口干n（5）抗组胺药：镇静，视觉模糊，口干，尿潴留，不安n（6）5-HT3 受体拮抗药：头痛，眩晕，不安。现在学习的是第7页，共10页六.药物作用n多种5-HT3受体拮抗药预防治疗PONV效果类似；丙泊酚优于吸入麻醉药；

6、避免使用氧化亚氮可减少 PONV 发生率；瑞芬太尼与芬太尼相比PONV发生率相近。不同类型止吐药物合用，作用相加而副作用常不相加，故联合应用止吐药优于单一药物。n5-HT3 受体抑制剂，氟哌利多和地塞米松是防治 PONV 效果最好的药物。没有一种药物或技术对所有患者都有 100%的效果，多种药物组合疗效最好。现在学习的是第8页，共10页七.防治 PONV 原则n1.一般原则：对中危以上患者即应给予有效地预防，尽可能降低 PONV 的危险因素和触发因素，如扩容和纠正水电解质失衡。在高危患者采用局部或区域阻滞麻醉，避免全麻或全麻时避免吸入麻醉(包括氧化亚氮)，采用丙泊酚麻醉，可减少PONV危险达3

7、0%。n2.选择抗呕吐药物及给药时间：静脉抗呕吐药在手术结束前静注，但地塞米松应在麻醉诱导后给予；如果一种药物预防无效就应加用另一类药物。5-HT3 受体抑制药，糖皮质激素和氟哌利多是预防 PONV最有效且副作用小的药物。n3.对未预防用药或预防用药无效的 PONV 病人提供止吐治疗：当病人在麻醉苏醒后发生持续的恶心和呕吐时,首先应除外药物刺激或机械性因素，包括是否用阿片类药物进行病人自控镇痛，或是否存在肠梗阻。在排除了药物和机械性因素后，可开始止吐治疗。病人在麻醉复苏时发生 PONV时，可考虑应用丙泊酚治疗(20mg 或根据需要增减)。小剂量丙泊酚的止吐效果可能很短暂。如果 PONV 在术后 6 小时以后发生，可考虑重复给予 5-HT3 受体拮抗剂和氟哌利多。现在学习的是第9页，共10页现在学习的是第10页，共10页