小肠动力障碍性疾病鉴别诊断与治疗讲稿.ppt

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1、关于小肠动力障碍性疾病鉴别诊断与治疗第一页，讲稿共四十四页哦概述概述小肠全长小肠全长3-5m，为适应不同生理情况，为适应不同生理情况，产生各种各样的运动，空产生各种各样的运动，空腹时平均腹时平均90-150min收缩收缩1 1次，持续次，持续6-8min，速度为，速度为2-8cm/min；另有一大幅度的推进性；另有一大幅度的推进性收缩，称移动性大收缩，收缩，称移动性大收缩，发生在远端小肠。发生在远端小肠。第二页，讲稿共四十四页哦小肠动力障碍性疾病小肠动力障碍性疾病小肠淤积小肠淤积肠道积气肠道积气慢性假性肠梗阻慢性假性肠梗阻第三页，讲稿共四十四页哦小肠淤积小肠淤积常见原因：小肠系膜上动脉压迫综合

2、征常见原因：小肠系膜上动脉压迫综合征、胃肠手术后解剖关系改变和粘连、狭、胃肠手术后解剖关系改变和粘连、狭窄、炎症、肿瘤及先天畸形以及全身性窄、炎症、肿瘤及先天畸形以及全身性疾病等。疾病等。第四页，讲稿共四十四页哦小肠淤积小肠淤积小肠系膜上动脉压小肠系膜上动脉压迫综合征（迫综合征（Wilkie syndrome）又称十二指肠淤积）又称十二指肠淤积症，系指肠系膜上动症，系指肠系膜上动脉及其伴行的静脉、脉及其伴行的静脉、神经等压迫十二指肠神经等压迫十二指肠水平部，引起十二指水平部，引起十二指肠淤积。肠淤积。第五页，讲稿共四十四页哦小肠淤积小肠淤积诊断诊断1.1.多发生于无力型的女性，或长期卧床患者，

3、如多发生于无力型的女性，或长期卧床患者，如伴有脊柱前凸畸形者，更易发病。伴有脊柱前凸畸形者，更易发病。第六页，讲稿共四十四页哦小肠淤积小肠淤积2.2.多为慢性间歇性发作，缓解期或长或短多为慢性间歇性发作，缓解期或长或短3.3.轻者症状不明显，仅有消化不良，餐后中上腹压重感轻者症状不明显，仅有消化不良，餐后中上腹压重感4.4.典型症状：中上腹腹胀、隐痛、恶心、反复发典型症状：中上腹腹胀、隐痛、恶心、反复发作的餐后呕吐，症状与体位有关作的餐后呕吐，症状与体位有关第七页，讲稿共四十四页哦小肠淤积小肠淤积5.5.腹痛多位于上腹或脐周腹痛多位于上腹或脐周，可呈急性剧痛或似胆，可呈急性剧痛或似胆绞痛或仅为

4、轻度不适感绞痛或仅为轻度不适感6.6.呕吐严重时造成脱水、呕吐严重时造成脱水、电解质紊乱和氮质血症电解质紊乱和氮质血症7.7.发作性头痛、便秘、结发作性头痛、便秘、结肠激惹等肠激惹等第八页，讲稿共四十四页哦小肠淤积小肠淤积8.8.病程久则出现营养不良、贫血、消瘦等病程久则出现营养不良、贫血、消瘦等9.9.体征：可触及下垂的右肾、肝脾；上腹膨隆、压痛体征：可触及下垂的右肾、肝脾；上腹膨隆、压痛；有时可见胃型、肠型、胃蠕动波和震水声；有时可见胃型、肠型、胃蠕动波和震水声10.10.并发症：消化性溃疡、出血性胰腺炎、胆囊炎、并发症：消化性溃疡、出血性胰腺炎、胆囊炎、急性胃扩张、结肠过敏等急性胃扩张、

5、结肠过敏等第九页，讲稿共四十四页哦小肠淤积小肠淤积钡剂检查：肠系膜压迫十钡剂检查：肠系膜压迫十二指肠水平部的压迹，可二指肠水平部的压迹，可见十二指肠逆蠕动，受阻见十二指肠逆蠕动，受阻近端十二指肠肠管扩张近端十二指肠肠管扩张选择性肠系膜上动脉造影选择性肠系膜上动脉造影：显示与十二指肠在解剖：显示与十二指肠在解剖角度的关系角度的关系第十页，讲稿共四十四页哦小肠淤积小肠淤积鉴别诊断鉴别诊断 1.1.先天性腹膜带：可见于儿童，形成巨十二指肠先天性腹膜带：可见于儿童，形成巨十二指肠，成人少见，成人少见2.2.胚胎时中肠无旋转或旋转不良：可发生于婴儿，偶胚胎时中肠无旋转或旋转不良：可发生于婴儿，偶可发生于

6、成人，可发生于成人，X X线钡剂造影有助诊断线钡剂造影有助诊断3.3.粘连缩窄：因溃疡穿孔或其他外科手术造成粘连缩窄：因溃疡穿孔或其他外科手术造成 第十一页，讲稿共四十四页哦小肠淤积小肠淤积4.4.十二指肠外的肿瘤压迫：胃后壁恶性肿瘤，胰十二指肠外的肿瘤压迫：胃后壁恶性肿瘤，胰腺肿瘤和囊肿等，腺肿瘤和囊肿等，X X线钡剂造影或必要时线钡剂造影或必要时ERCP5.5.腹主动脉瘤腹主动脉瘤:少见，少见，X X线钡剂造影或血管造影线钡剂造影或血管造影6.6.十二指肠腔内梗阻：毛粪石、胆石、蛔虫团块十二指肠腔内梗阻：毛粪石、胆石、蛔虫团块、异物、肿瘤及肠套叠，、异物、肿瘤及肠套叠，X X线钡剂造影或必

7、要时线钡剂造影或必要时低张造影低张造影 第十二页，讲稿共四十四页哦小肠淤积小肠淤积7.7.消化性溃疡：有消化不良症状者需与此鉴别，有时二消化性溃疡：有消化不良症状者需与此鉴别，有时二者可并存者可并存8.8.幽门梗阻：胃虽扩张，但幽门通畅幽门梗阻：胃虽扩张，但幽门通畅9.9.其他：先天性巨十二指肠症、硬皮病伴有十二其他：先天性巨十二指肠症、硬皮病伴有十二指肠扩张，这些疾病的排空障碍是动力性的指肠扩张，这些疾病的排空障碍是动力性的第十三页，讲稿共四十四页哦小肠淤积小肠淤积治疗治疗1.1.内科疗法：内科疗法：症状不严重：少食多餐，症状不严重：少食多餐，流质饮食，膝肘位或俯卧流质饮食，膝肘位或俯卧位，

8、防止内脏下垂，加强位，防止内脏下垂，加强腹肌锻炼腹肌锻炼 症状严重：卧床休息，短症状严重：卧床休息，短期禁食、输液期禁食、输液 第十四页，讲稿共四十四页哦小肠淤积小肠淤积2.2.药物治疗：与幽门梗阻基本相同药物治疗：与幽门梗阻基本相同1 1）纠正水电解质代谢紊乱）纠正水电解质代谢紊乱2 2）补充营养）补充营养3 3）必要时鼻饲）必要时鼻饲4 4）腹痛者：丙胺太林、阿托品）腹痛者：丙胺太林、阿托品3.3.鼻胃管减压鼻胃管减压第十五页，讲稿共四十四页哦小肠淤积小肠淤积4.4.手术治疗手术治疗1 1）手术指征：保守治疗无效，发作频繁）手术指征：保守治疗无效，发作频繁2 2）手术方法：最有效的是十二指

9、肠空肠吻合术，另有）手术方法：最有效的是十二指肠空肠吻合术，另有TreTreitzitz韧带松解术及环形引流术韧带松解术及环形引流术第十六页，讲稿共四十四页哦肠道积气肠道积气肠道气体来源：肠道气体来源：1.1.吞咽空气：正常饮水进食少量吞气；烦恼、体位变化、流吞咽空气：正常饮水进食少量吞气；烦恼、体位变化、流涎引起吞气增加涎引起吞气增加第十七页，讲稿共四十四页哦肠道积气肠道积气2.2.肠内产气：由肠道细菌代谢产生氢、二氧化碳及甲烷肠内产气：由肠道细菌代谢产生氢、二氧化碳及甲烷3.3.血液和肠腔间气体扩散：取决于二者间分压差，肠中氮分压血液和肠腔间气体扩散：取决于二者间分压差，肠中氮分压降低，血

10、中氮进入肠腔引起积气降低，血中氮进入肠腔引起积气胃肠气体排出：嗳气、肠腔吸收入血经肺排出、细菌代胃肠气体排出：嗳气、肠腔吸收入血经肺排出、细菌代谢及肛门排出谢及肛门排出第十八页，讲稿共四十四页哦肠道积气肠道积气临床表现：临床表现：1.1.腹痛、腹胀、嗳气腹痛、腹胀、嗳气2.2.有时肠内气体量的多少并不与症状呈正相关，可能与超敏感有时肠内气体量的多少并不与症状呈正相关，可能与超敏感性肠道有关性肠道有关第十九页，讲稿共四十四页哦肠道积气肠道积气治疗：治疗：1.1.减少吞气减少吞气2.2.治疗恶心及一些易致流涎治疗恶心及一些易致流涎的胃肠病的胃肠病3.3.避免进食易产气的饮料与避免进食易产气的饮料与

11、食品食品4.4.进食一些粗糙食品进食一些粗糙食品5.5.选用制酸药、促胃动力药选用制酸药、促胃动力药等等第二十页，讲稿共四十四页哦慢性假性肠梗阻慢性假性肠梗阻概念：慢性或反复发作的腹痛、腹胀、恶心概念：慢性或反复发作的腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等肠梗阻表现，而无导致机械、呕吐、腹泻等肠梗阻表现，而无导致机械性梗阻证据的一组综合征。性梗阻证据的一组综合征。部位：常累及小肠，也可发生于结肠，偶侵部位：常累及小肠，也可发生于结肠，偶侵及食管及胃及食管及胃第二十一页，讲稿共四十四页哦慢性假性肠梗阻慢性假性肠梗阻病因：肠平滑肌或神经发生病变病因：肠平滑肌或神经发生病变分类：继发性和原发性分类：继发性和

12、原发性发病年龄：可发生于任何年龄，一般发病年龄：可发生于任何年龄，一般10岁后发病，平均发病年龄岁后发病，平均发病年龄40岁，原发性多在岁，原发性多在10岁前发病，可见于婴儿岁前发病，可见于婴儿第二十二页，讲稿共四十四页哦慢性假性肠梗阻慢性假性肠梗阻慢性继发性假性肠梗阻（慢性继发性假性肠梗阻（CSIP)CSIP)：多见多见1.1.病因：系统硬化症、皮肌炎、红斑狼疮、甲减、糖尿病病因：系统硬化症、皮肌炎、红斑狼疮、甲减、糖尿病、淀粉样变性、发射性肠炎、铅中毒及某些药物、淀粉样变性、发射性肠炎、铅中毒及某些药物第二十三页，讲稿共四十四页哦慢性假性肠梗阻慢性假性肠梗阻2.2.病理：随病因而不同病理：

13、随病因而不同 系统硬化症系统硬化症-肠壁平滑肌萎缩和纤维化肠壁平滑肌萎缩和纤维化 淀粉样变性淀粉样变性-肠壁肌层有大量淀粉沉积肠壁肌层有大量淀粉沉积 粘液性水肿粘液性水肿-肠壁肌层有粘液性水肿物质肠壁肌层有粘液性水肿物质第二十四页，讲稿共四十四页哦慢性假性肠梗阻慢性假性肠梗阻慢性原发性假性肠梗阻（慢性原发性假性肠梗阻（CIIP)CIIP)：不能明确病因，：不能明确病因，较少见较少见1.1.内脏肌病内脏肌病 1)1)肠壁平滑肌病变肠壁平滑肌病变 2 2）家族性或散发性）家族性或散发性 3 3）主要病理为肠壁环行肌和纵行肌退行性变）主要病理为肠壁环行肌和纵行肌退行性变第二十五页，讲稿共四十四页哦慢

14、性假性肠梗阻慢性假性肠梗阻2.2.内脏神经病内脏神经病 1 1）肠壁肌间神经丛病变）肠壁肌间神经丛病变 2 2）家族性或散发性）家族性或散发性 3 3）病理变化为神经元和神经元突起的退行性变和肿胀）病理变化为神经元和神经元突起的退行性变和肿胀第二十六页，讲稿共四十四页哦慢性假性肠梗阻慢性假性肠梗阻3.3.肠运动功能异常肠运动功能异常 1 1）无肌肉或神经的器质性异常）无肌肉或神经的器质性异常 2 2）生理试验测定有肠运动功能的异常）生理试验测定有肠运动功能的异常 3 3）可能与肠平滑肌的乙酰胆碱受体功能存在缺陷有关）可能与肠平滑肌的乙酰胆碱受体功能存在缺陷有关第二十七页，讲稿共四十四页哦慢性假

15、性肠梗阻慢性假性肠梗阻诊断诊断 困难困难 排除性诊断排除性诊断1.1.诊断要点：诊断要点：1 1）有肠梗阻的表现）有肠梗阻的表现 2 2）有严重的肠道动力障碍）有严重的肠道动力障碍 3 3）无机械性梗阻的依据）无机械性梗阻的依据第二十八页，讲稿共四十四页哦慢性假性肠梗阻慢性假性肠梗阻2.2.临床特点：临床特点：1 1）病程长）病程长 2 2）症状间歇性和反复发作）症状间歇性和反复发作 3 3）CIIPCIIP患者发病早、腹胀突出、便秘、腹泻或两者交患者发病早、腹胀突出、便秘、腹泻或两者交替、可伴消化道其他部位动力异常替、可伴消化道其他部位动力异常 4 4）很少出现机械性肠梗阻的体征）很少出现机

16、械性肠梗阻的体征 5 5）腹部平片存在液气平、肠管普遍扩张和结肠积气）腹部平片存在液气平、肠管普遍扩张和结肠积气第二十九页，讲稿共四十四页哦慢性假性肠梗阻慢性假性肠梗阻3.3.下列情况时考虑下列情况时考虑CIPCIP可能：可能：1 1）青少年期出现，发作间歇期，腹胀不能完全消失）青少年期出现，发作间歇期，腹胀不能完全消失 2 2）家族中有类似患者）家族中有类似患者 3 3）有吞咽困难或排尿无力等）有吞咽困难或排尿无力等 4 4）患有能引起）患有能引起CIPCIP的疾病和服用药物的疾病和服用药物 5 5）空肠憩室病）空肠憩室病 6 6）营养状态差或恶液质）营养状态差或恶液质 第三十页，讲稿共四十

17、四页哦慢性假性肠梗阻慢性假性肠梗阻4.4.有学者认为有学者认为CIPCIP可能是可能是遗传性疾病遗传性疾病 美国美国Johns Johns HopkinsHopkins医学中心报道，其收集的医学中心报道，其收集的4343例例CIPCIP患者中患者中16.3%16.3%具具有下述有下述4 4种遗传标记：种遗传标记：1 1）手指指纹呈拱形）手指指纹呈拱形第三十一页，讲稿共四十四页哦慢性假性肠梗阻慢性假性肠梗阻 2 2）左心室有二尖瓣脱垂）左心室有二尖瓣脱垂 3 3）肢体关节异常松弛，肢体能过度伸直，拇指能反）肢体关节异常松弛，肢体能过度伸直，拇指能反 向伸向腕关节向伸向腕关节 4 4）患者在）患者

18、在10岁前即有便秘症状岁前即有便秘症状 这这4 4种遗传标记的敏感性不高种遗传标记的敏感性不高（33.5-53.5%），但特异性较高，但特异性较高（67.4-90.7%），尤其是拱形指纹。），尤其是拱形指纹。第三十二页，讲稿共四十四页哦慢性假性肠梗阻慢性假性肠梗阻4.4.诊断程序：前提是诊断程序：前提是排除机械性肠梗阻排除机械性肠梗阻 1 1）对梗阻部位、范围初步判断，针对性选择胃镜（高位）对梗阻部位、范围初步判断，针对性选择胃镜（高位梗阻梗阻)或结肠镜或结肠镜/钡灌肠（低位梗阻）除外器质性疾病钡灌肠（低位梗阻）除外器质性疾病 2 2）症状缓解后，行全消化道造影或小肠造影进一步除外）症状缓解后

19、，行全消化道造影或小肠造影进一步除外小肠的机械性梗阻小肠的机械性梗阻 3 3）胃肠道压力测定）胃肠道压力测定 4 4）除外）除外CSIPCSIP第三十三页，讲稿共四十四页哦慢性假性肠梗阻慢性假性肠梗阻鉴别诊断：鉴别诊断：1.1.机械性肠梗阻机械性肠梗阻:常见有肠型、肠蠕动波、肠鸣音高亢，常见有肠型、肠蠕动波、肠鸣音高亢，肛门无排气，腹泻少见；肛门无排气，腹泻少见；CIPCIP腹痛多为脐周或全腹持续腹痛多为脐周或全腹持续性胀痛为主，呕吐或腹泻后减轻，但不能完全缓解。性胀痛为主，呕吐或腹泻后减轻，但不能完全缓解。第三十四页，讲稿共四十四页哦慢性假性肠梗阻慢性假性肠梗阻2.2.麻痹性肠梗阻：常有明确

20、原因，全腹胀、腹痛轻、肠鸣麻痹性肠梗阻：常有明确原因，全腹胀、腹痛轻、肠鸣音消失；腹部平片呈全胃肠道广泛充气扩张，多个液气音消失；腹部平片呈全胃肠道广泛充气扩张，多个液气平，充气肠曲间隔增宽，腹脂线模糊甚至消失。平，充气肠曲间隔增宽，腹脂线模糊甚至消失。第三十五页，讲稿共四十四页哦慢性假性肠梗阻慢性假性肠梗阻3.3.缺血性肠梗阻缺血性肠梗阻:肠系膜血管栓塞，肠管缺血所致，表现肠系膜血管栓塞，肠管缺血所致，表现为先痉挛后麻痹的肠梗阻临床和为先痉挛后麻痹的肠梗阻临床和X X线征象，多见于老年线征象，多见于老年人和心脏病患者，少数可见于腹腔手术后。特点是起病人和心脏病患者，少数可见于腹腔手术后。特点

21、是起病急、发展快、累及范围广，多包括小肠在内，且可有血急、发展快、累及范围广，多包括小肠在内，且可有血便。必要时行选择性动脉造影。便。必要时行选择性动脉造影。第三十六页，讲稿共四十四页哦慢性假性肠梗阻慢性假性肠梗阻治疗治疗1.1.治疗原则：治疗原则：继发性继发性针对原发疾病针对原发疾病 原发性原发性对症治疗，目的为改善症状，纠正营养不良，尽对症治疗，目的为改善症状，纠正营养不良，尽力恢复肠动力力恢复肠动力第三十七页，讲稿共四十四页哦慢性假性肠梗阻慢性假性肠梗阻 2.2.一般治疗一般治疗 1 1）低脂肪、低渣和低乳糖饮食）低脂肪、低渣和低乳糖饮食 2 2）补充维生素、微量元素）补充维生素、微量元

22、素 3 3）纠正水电解紊乱）纠正水电解紊乱 4 4）胃肠道外营养）胃肠道外营养 5 5）胃肠减压）胃肠减压 6 6）忌用阿片类止痛药和抗胆碱药物）忌用阿片类止痛药和抗胆碱药物第三十八页，讲稿共四十四页哦慢性假性肠梗阻慢性假性肠梗阻3.3.药物治疗药物治疗 缓解症状、防止并发症或改善肠蠕动缓解症状、防止并发症或改善肠蠕动1 1）促动力药物）促动力药物胆碱酯酶抑制药：新斯的明胆碱酯酶抑制药：新斯的明选择性选择性5-HT5-HT4 4受体激动剂：莫沙比利受体激动剂：莫沙比利阿片类拮抗剂：纳洛酮阿片类拮抗剂：纳洛酮毒蕈碱受体激动剂：氯贝胆碱毒蕈碱受体激动剂：氯贝胆碱胃动素受体激动剂：红霉素及其衍生物胃

23、动素受体激动剂：红霉素及其衍生物第三十九页，讲稿共四十四页哦慢性假性肠梗阻慢性假性肠梗阻2 2）神经营养剂）神经营养剂 重组脑源性神经营养因子、神经营养素重组脑源性神经营养因子、神经营养素3 33 3）抑制肠道细菌过度生长的药物）抑制肠道细菌过度生长的药物 广谱抗生素，微生态制剂广谱抗生素，微生态制剂4 4）中医中药）中医中药 大承气汤加减、厚朴三物汤大承气汤加减、厚朴三物汤第四十页，讲稿共四十四页哦慢性假性肠梗阻慢性假性肠梗阻4.4.神经阻滞神经阻滞 降低交感神经张力降低交感神经张力 肾囊封闭、腰神经阻滞、硬膜外麻醉等肾囊封闭、腰神经阻滞、硬膜外麻醉等5.5.针灸针灸6.6.手术治疗手术治疗 1 1）指征）指征 保守治疗无效保守治疗无效 病变较局限病变较局限 有肠管缺血、坏死、穿孔可能有肠管缺血、坏死、穿孔可能 不能排除机械性肠梗阻不能排除机械性肠梗阻第四十一页，讲稿共四十四页哦慢性假性肠梗阻慢性假性肠梗阻2 2）常用方法：）常用方法：胃空肠造口术胃空肠造口术 肠减压和空肠营养肠减压和空肠营养 病变局限病变局限局部肠管切除局部肠管切除 病变广泛病变广泛次全或全小肠切除术次全或全小肠切除术3 3）其他：小肠起搏术、小肠移植）其他：小肠起搏术、小肠移植第四十二页，讲稿共四十四页哦第四十三页，讲稿共四十四页哦感谢大家观看第四十四页，讲稿共四十四页哦