CKD矿物质和骨代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进报告会oah.docx

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1、CKDD矿物质质和骨代代谢紊乱乱及继发发性甲状状旁腺功功能亢进进（综述草草稿）第三届中中国血液液净化论论坛及相相关指南南学习20111-5-24CKD-MBDD及SHHPT的的机制及及表现活性维生素D受体钙敏感性受体神经系统异常；皮肤瘙痒；肌肉无力钙磷代谢紊乱心血管病变甲状旁腺腺C a2+骨病：骨吸收增加导致骨折，骨痛；纤维组织细增生；纤维性骨炎；新骨形成；骨骼畸形；促红素抵抗；转移性钙化，全身多脏器损害活性维生素D血磷 225（OOH）DDGFR注：1.钙磷的的降低也也与肠道道吸收降降低有关关。2.肾脏脏是合成成活性维维生素DD（制剂剂有1,25(OH)2D3及 11-ctt羟维生生素D33

2、）重要要场所。3.粗黑黑线为引引起继发发性甲状状旁腺功功能亢进进的原因因；虚线线为其表表现。CKD矿矿物质和和骨代谢谢紊乱及及继发性性甲状旁旁腺功能能亢进矿物质和和骨代谢谢紊乱(minneraal aand bonne ddisoordeer,MMBD)是CKKD患者者较为常常见的并并发症。主主要表现现为高磷磷血症、低低钙血症症、钙磷磷乘积增增加、甲甲状旁腺腺功能亢亢进。钙钙磷代谢谢紊乱与与透析患患者增加加的心血血管事件件的患病病率和死死亡率相相关。我我国目前前对CKKD-MMBD的的治疗现现状：很少早早期检测测与治疗疗，常在在严重的的继发性性甲状旁旁腺功能能亢进(secconddaryy h

3、yyperrparrathhyrooidiism,SHPPT)尤尤其是在在骨骼畸畸形时才才开始使使用活性性维生素素D。治疗方方法、药药物剂量量、疗程程不统一一。治疗中中缺乏检检测（钙钙磷及PPTH）。PTH过度抑制导致ABD的发生。钙磷乘积过高导致转移性钙化严重。甲状旁腺切除术（PTX）尚未得到普及。慢性肾衰衰竭随肾肾小球率率过滤的的下降，血血磷排泄泄下降，继继而甲状状旁腺激激素代偿偿性的功功能亢进进，以加加强血磷磷的排泄泄，所以以慢性肾肾衰竭甲甲状旁腺腺功能亢亢进要早早于血磷磷异常的的出现。控控制血磷磷是治疗疗甲状旁旁腺功能能亢进的的早期治治疗核心心。虽然然进行了了系统的的降血磷磷治疗,但从

4、血血钙、血血磷及PPTH检检测结果果看,仍仍有很大大部分患患者血磷磷、血钙钙及SHHPT没没有得到到有效控控制。出出现这种种治疗结结果其原原因可能能与多种种因素有有关:如如对于血血液透析析患者每每次血液液透析仅仅能移除除8000 mgg磷,血血磷的清清除是不不充分的的;透析析患者由由于蛋白白质消耗耗过多,对蛋白白质的需需求相对对增加,通过减减少磷的的摄入量量来控制制高血磷磷的效果果也是有有限的;目前碳碳酸钙虽虽然作为为一线磷磷结合剂剂使用,但结合合磷能力力较差等等。在维维持性血血液透析析的患者者，肌酐酐水平升升高提示示透析不不充分或或摄入较较多高蛋蛋白，两两者均可可导致高高磷血症症进一步步加重

5、SSHPTT。透析析龄与iiPTHH相关，且且是SHHPT的的危险因因素（iiPTHH的升高高提示SSHPTT的发生生）。这这是由于于透析时时间越长长，活化化维生素素D的缺缺乏、低低钙及高高磷血症症对甲状状旁腺刺刺激的时时间就越越长，患患者的iiPTHH就越高高。1. 关于血磷磷的控制制 残肾功功能下降降，磷排排除减少少；高磷磷导致骨骨吸收增增加，引引起骨骼骼释放磷磷；磷的的摄入增增高；活活性维生生素D增增加肠道道磷吸收收；透析析清除有有限。这这些因素素共同导导致高磷磷血症。高高磷血症症指血磷磷高于11.466mmool/ll（4.5mgg/dll）,高高磷血症症是CKKD患者者的常见见并发症

6、症，可见见于800%的透透析患者者。血磷磷水平预预示CKKD和非非CKDD心脏病病患者的的CV死死亡风险险；高血血磷直接接导致CCKD死死亡率增增加；高高钙磷乘乘积导致致CKDD血管钙钙化和死死亡率增增加；高高血磷直直接导致致（SHHPT）。国际指南关于钙磷控制的目标。KDOQI:CKD5期的血液透析或腹膜透析患者，血磷的目标应为：3.5-5.5mg/dl(1.3-1.78mmol/l);在任何期都应血钙在正常范围内8.4-9.5mg/dl(2.1-2.37mmol/l)。KDIGO:CKD3-5期患者，无论透析与否血磷应维持在正常范围2.5-4.5mg/dl(0.8-1.45mmol/l);

7、血钙应维持正常范围8.5-10.5mg/dl(2.1-2.63mmol/l)。KDIGO较KDOQI控制更加严格，担有相应的循证医学证据。1.1关关于摄入入的控制制血磷是在在食物中中摄取，但但是慢性性肾衰竭竭透析的的时候如如果严格格控制血血磷的摄摄入则意意味着，蛋蛋白质的的摄入受受到严格格控制，常常导致营营养不良良，得不不偿失。KK/DOOQI建建议：CCKD55期伴高高磷血症症者每日日磷摄入入量8000-110000mg；蛋白质质摄入量量严格控控制在11.2gg/kgg/d(含磷110000-14400mmg，440%病病人磷摄摄入量10000mgg/d);减少少含磷高高食物摄摄入，磷磷/蛋

8、白白质比值值为122-166mg磷磷/g蛋蛋白质。1.2血血透与降降血磷 法国TTasssin中中心报告告：血透透5-66h/次次，3次次/周，高高磷血症症为188%，77-8hh/次，33次/周周，高磷磷血症为为10%；每日日透析33h亦可可提高血血磷清除除，甚至至可停用用磷结合合剂；每每日夜间间透析88h磷清清除是常常规血透透的两倍倍。1.3磷磷结合剂剂及降血血磷的药药物目前磷结结合剂主主要分为为传统的的磷结合合剂和非非铝、非非钙结合合剂。目目前，碳碳酸、醋醋酸钙是是临床常常规应用用的磷结结合剂。醋醋酸钙溶溶解度比比碳酸钙钙大10000倍倍，与磷磷的结合合能力强强（醋酸酸钙每吸吸收1mmE

9、q钙钙结合66.8mmg磷，碳碳素钙结结合2.5mgg磷）。服服用含钙钙磷结合合剂时每每日元素素钙摄入入不应15000mgg（醋酸酸钙含元元素钙225%，碳碳酸钙含含40%）。iiPTHH3000pg/ml,Ca8.44mg/dl,CACC积分30。随随机分为为两组：标准治治疗组（nn=1665，灵灵活剂量量的活性性维生素素D治疗疗）；盐盐酸西纳纳卡塞+标准治治疗（nn=1665）。观观察1年年。主要要终点：冠状动动脉钙化化变化的的百分比比。ADDVANNCE研研究的结结论：第一个个评价盐盐酸西纳纳卡塞对对血管钙钙化进展展作用的的RCTT研究西纳卡卡塞治疗疗有明显显的减少少血管钙钙化进展展的趋

10、势势，尽管管主要终终点未达达到统计计学的显显著差异异两组的的不良反反应相仿仿结果提提示包括括西纳卡卡塞在内内的治疗疗方案有有利于减减少心血血管钙化化的进展展。还有有临床相相关研究究：Neephrrol Diaal TTrannspllantt 233:3228-3335,20008.论论坛课件件资料771页。1.3.4爱西西特（药药用炭片片，详见见后附说说明书） 爱西特特联合大大黄类制制剂协助助控制慢慢性透析析患者血血磷水平平的研究究（中国国血液净净化，220111年第三三期）1.3.5：活活性维生生素D（制制剂有11，255(OHH)2D3及 11-ctt羟维生生素D33）在慢性性肾脏病病继

11、发性性甲旁亢亢中合理理应用（详详见后附附）2.关于于继发性性甲状旁旁腺功能能亢进(secconddaryy hyyperrparrathhyrooidiism,SHPPT)进进展概述：SSHPTT是常见见的慢性性肾脏疾疾病的并并发症之之一，是是一种全全身性的的疾病，尤尤其重要要的是与与心血管管并发症症相关，高高PTHH和高血血磷是CCKD患患者死亡亡的重要要死亡风风险因素素。并非非所有的的慢性肾肾衰竭病病人都出出现SHHPT，高高危因素素：透析析时间长长（100年以上上的透析析患者患患病率达达90%）；女女性；长长期高磷磷血症患患者。当当GFRR300ml/mill时，需需要检测测PTHH。S

12、HHPT是是可治愈愈的疾病病，积极极的药物物治疗可可以控制制多数患患者的病病情。SSHPTT特点：普遍性性、全身身性、致致残性、致致死性。2.1.国际指指南的对对iPTTH控制制的新目目标 KDIIGO iPTTH根据据不同CCKD分分期，设设置不同同的目标标，CKKD3期期:iPPTH70ppg/mml, CKDD4期:iPTTH大大于5年年；多枚枚增大甲甲状旁腺腺；上颌颌骨改变变为主，首首先表现现为牙缝缝增宽，上上下颌不不能咬合合。（河河马脸）2.2.2退缩缩人综合合症（sshriinkiing mann syyndrromee，SMMS） 19881年美美国最先先报告：中年，男男性为主主

13、；身高高缩短3cmm，胸及及腰椎椎椎体压缩缩性骨折折，鸡胸胸及驼背背，双手手几乎及及膝；长长期透析析不充分分，长期期高磷血血症；没没有规范范的治疗疗SHPPT，包包括检测测iPTTH、钙钙磷；长长期高PPTH状状态；病病程大大于5年年；女性性常合并并Sagglikker 综合症症。2.3.治疗措措施2.3.1控制制血磷（详详见上文文）及血血钙，合合理应用用活性维维生素DD（详见见后附）。控制血磷磷，将血血钙维持持在正常常水平，防防止VDD引起的的钙增高高和潴留留；VDD早期治治疗，剂剂量应用用合适，抑抑制甲状状旁腺过过度增生生以及抑抑制继发发性甲旁旁亢，避避免严重重的SHHPT所所引起的的残疾

14、，提提高生活活质量。同同时注意意避免过过度抑制制PTHH导致AABD。新新的制剂剂：VDD衍生物物度固固化醇、帕帕立固化化醇、222-氧氧化钙三三醇、马马沙固化化醇。肾肾性骨病病碱性磷磷酸酶是是重要指指标，指指标正常常放说明明控制良良好。2.3.2钙敏敏感受体体拮抗剂剂盐酸酸西纳卡卡塞特CC22H22F3NINNN 可替代代甲状旁旁腺切除除术（PPTX），也也称药物物性的PPTX。在日本透析室已经基本不实行手术治疗。用于PTX手术禁忌的患者，如严重的心肺功能障碍或颈椎病变；PTX术后复发。优点避免PTX并发症，如喉返神经损伤，持续性的低钙血症。2.3.2甲状状旁腺切切除术（PPTX）2.3.2

15、.11指征（针针对CKKD5期期）K/DOOQI(20004)：患有严严重SHHPT(iPTTH8800ppg/mml);高磷血血症和/或高血血钙症；对药物物治疗抵抵抗。JJSDTT guuideelinne（220077）：iiPTHH5000pgg/mll就可以以手术；iPTTH8000pgg/mll；甲状状旁腺超超声显示示至少11个甲状状旁腺增增大，并并且直径径1ccm，伴伴有血流流丰富；99mm锝甲氧异异晴双时时相扫描描（999mTcc-MIIBI）显显示高密密度浓聚聚影。2.3.2.22手术较较目前内内科保守守治疗的的优势 重症SSHPTT应该及及早手术术治疗：制止残残疾，快快速止痛

16、痛，增加加肌力，提提高生活活质量。术后长时期的低钙及低磷，有助于改善营养不良。明显改善失眠，燥热，不安腿，抑郁等精神异常。避免转移性钙化，改善心血管病变，降低血压。使贫血纠正。最有效价比的SHPT治疗方案（5000元/3-5年）。2.3.2.33具体方方法详见见血液净净化论坛坛书，建建议全切切。2.3.2.44 PTTX的并并发症低血钙症症最常见见（800%）；喉返神神经损伤伤声音音嘶哑，呛呛咳（110%）；持续SSHPTT或SHHPT复复发（115%）。活性维生生素D在在慢性肾肾脏病继继发性甲甲旁亢中中合理应应用的专专家共识识 (修修订版)中华肾脏脏病杂志志,20005,221(111):活

17、性性维生素素D的合合理应用用专家家协作组组慢性肾脏脏病(CCKD)，特别别是肾功功能不全全患者常常常存在在着矿物物质代谢谢的紊乱乱，其可可以引起起全身多多系统的的损害，包包括骨病病及心血血管疾病病。根据据K/DDOQII指南的的建议，从从CKDD3期就就应开始始进行有有关的检检测和治治疗。监监测的指指标包括括矫正的的血清总总钙、血血磷和全全段甲状状旁腺激激素(iiPTHH)水平平。继发性性甲状旁旁腺功能能亢进(secconddaryy hyyperrparrathhyrooidiism,SHPPT)是是矿物质质代谢紊紊乱的重重要表现现类型之之一，其其不仅可可引起骨骨骼的严严重损害害，而且且可以

18、加加重钙磷磷代谢异异常，引引起皮肤肤痰痒、贫贫血、神神经系统统损害及及心血管管疾病等等。活性维生生素D是是治疗SSHPTT的重要要药物，不不仅有利利于继发发性甲旁旁亢相关关骨病的的治疗，也也有利于于SHPPT所致致的全身身其他脏脏器损害害的好转转。但是是使用活活性维生生素D不不加监测测，又会会导致一一系列不不良后果果。因此此，必须须合理使使用活性性维生素素D，并并严格监监测血iiPTHH、钙、磷磷和钙磷磷乘积(CaxxP) 等。一一、CKKD患者者校正的的血清总总钙、血血磷和全全段甲状状旁腺激激素(iiPTHH)水平平的目标标值根据CCKD的的不同分分期，要要求血iiPTHH及钙、磷磷水平维维

19、持在目目标值范范围。钙钙磷乘积积应 2.26 mmol/L(7mg/dl)，可短期(3-4周)使用含铝的磷结合剂，然后改用其它制剂。3.充分透析:增加透析频率和时间有助于磷的清除。 (二)调整血钙CKD各期患者均应维持血钙在靶目标值范围。对于低血钙伴有低钙症状或i创附高于目标值范围者，可补充钙剂或使用活性维生素D制剂。同时须防止高血钙。透析患者血钙浓度2.54 mmol/L (10.2mg/dl)时应采取措施，如减少或停用含钙制剂及活性维生素D、使用低钙透析液 (1.25 mmol/L或更低)等。 (三)活性维生素D的应用应根据iPTH水平，合理应用活性维生素D。在应用过程中密切监测iPTH、

20、钙、磷水平，调整药物剂量。 (四)经过规规范的药药物治疗疗仍不能能控制的的严重的的SHPPT (iPTTH持续续8000pgg/mll)，并并且有顽顽固的高高钙血症症和(或或) 高高磷血症症，对治治疗抵抗抗者，以以及经同同位素或或超声检检查证实实存在甲甲状旁腺腺腺瘤或或结节者者，建议议实施甲甲状旁腺腺次全切切除术或或甲状旁旁腺全切切加自体体移植术术。 三、继继发性甲甲旁亢时时活性维维生素DD的合理理应用(一)作作用机制制11.直接接作用:作用于于甲状旁旁腺，降降低PTTH基因因的转录录，减少少甲状旁旁腺细胞胞的增殖殖，抑制制PTHH的合成成与分泌泌。2.间间接作用用:促进进小肠对对钙的吸吸收，

21、提提高血钙钙水平，反反馈抑制制PTHH分泌。(二)适应证1.CKD3、4、5期的患者，血浆iPTH超过相应目标范围时(CKD3 期70 pg/ml，CKD4 期l10 pg/ml，CKD5 期 300 pg/ml)，需给予活性维生素D制剂。 2.活性维生素D治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使CaxP1000 pg/ml，每次4-6g，每周2次，口服。剂量调整:(1)如果经治疗4-8周后，iPTH水平没有明显下降，则每周1，25(OH)2D3的剂量增加25%-50%。(2)一旦iPTH降到目标范围，1，25(OH)2D3剂量减少25%-50%，并根据iPTH水平，不断调整1，25(OH)2D3剂

22、量。最终选择最小的1，25(OH)2D3剂量间断或持续给药，维持iPTH在目标范围。(四)应用活性维生素D治疗时血iPTH、钙、磷水平的监测 1.CKD3、4期患者:(l)血钙、磷:在最初治疗的3个月内至少每月测定1次，以后可改为每3个月测1次; (2)血清iPTH:在最初治疗的6个月内至少每月测定l 次，以后可改为每3个月测1次。 2.CKD5期患者:(l)血钙、磷:在最初治疗的1一3个月内至少每2周测定1次，以后可改为每个月测1次; (2)血清iPTH:在治疗的前3个月内至少每月测定1次 (最好每2周测定1次)，当达到目标范围后，可每3个月测1次。见表2。表2应用用活性维维生素DD时血ii

23、PTHH、钙、磷磷的监测测 CKD分分期监测频率率 iPTHHCaP3、4期期6月内至至少l次次/月3月内ll次/月月3月内ll次/月月6月后11次/33月3月后11次/33月3月后11次/33月5期3月内至至少1次次/月l月内11次/22周l月内11次/22周3月后II次/33月I月后II次/月月I月后11次/月月 3.在在用低钙钙透析液液、含钙钙的磷结结合剂、大大剂量活活性维生生素D冲冲击治疗疗或体内内血钙、磷磷、iPPTH变变化大时时，应根根据病情情相应增增加血钙钙、磷和和iPTTH的监监测频率率，及时时调整治治疗。(五)应应用活性性维生素素D常见见的不良良反应及及其对策策 1.常见不不

24、良反应应:血钙钙及血磷磷升高。此此外，活活性维生生素D应应用不当当可使iiPTHH过度抑抑制，则则可能导导致动力力缺失型型骨病发发生。 2.对对策:(ll)严密密监测血血Ca、PP、iPPTH及及钙磷乘乘积水平平。(2)若有血血磷升高高，首先先积极降降磷。(33)如血血钙22.544mmool/LL(100.2mmg/mml):应减少少或停用用含钙的的磷结合合剂;有有条件时时使用不不含钙的的磷结合合剂;严重高高血钙时时应减量量或停用用活性维维生素DD，待血血钙恢复复正常再再重新开开始使用用;对透析析患者，根根据血钙钙水平可可使用低低钙透析析液 (1.225 mmmoll/L或或更低)透析，透透

25、析过程程中应密密切监测测患者的的症状及及血压。(4)建议活性维生素D子夜间睡眠前肠道钙负荷最低时给药。原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南(讨论稿)中华医学学会骨质质疏松和和骨矿盐盐疾病分分会国际内分分泌代谢谢杂志 20006年77月第226卷第第4期一、概述述甲状状旁腺功功能亢进进症(HHypeerpaaratthyrroiddismm)可分分为原发发性、继继发性、三三发性和和假性44种。原原发性甲甲状旁腺腺功能亢亢进症(以下简简称甲旁旁亢，PPHPTT)是由由于甲状状旁腺本本身病变变引起的的甲状旁旁腺素(PTHH)合成成、分泌泌过多。继发性甲旁亢是由于各种原因所致的低钙血症，刺激甲状旁腺，使之

26、增生肥大，分泌过多的PTH，见于肾功能不全、骨质软化症和小肠吸收不良等。三发性甲旁亢是在继发性甲旁亢的基础上，由于腺体受到持久和强烈的刺激，部分增生组织转变为腺瘤，自主地分泌过多的PTH，主要见于肾功能衰竭和长期补充中性磷后。假性甲旁亢是由于某些器官如肺、肾和卵巢等的恶性肿瘤，分泌PTH或PTHrP，致血钙水平增高。少数为多发性内分泌腺瘤I型或型。原发性甲旁亢是甲状旁腺分泌过多的PTH引起的钙、磷和骨代谢紊乱的一种全身性疾病。表现为骨吸收增加的骨骼病变、肾结石、高钙血症和低磷血症等。病理有腺瘤、增生和腺癌3种。二、临床表现主要有高血钙、骨骼病变和泌尿系统等3组症状，可单独出现或合并存在，一般进

27、展缓慢，常数月或数年才引起患者的注意而就诊。(一)高钙血症的症状：血钙水平增高所引起的症状可影响多个系统。(1)中枢神经系统：淡漠、消沉、性格改变、智力迟钝、记忆力减退、烦躁、过敏、多疑多虑、失眠、情绪不稳定和突然衰老等。偶见明显的精神病，幻觉、狂躁，严重者甚至昏迷。(2)神经肌肉系统：易疲劳、四肢肌肉软弱，近端肌肉尤甚，重者发生肌肉萎缩。可伴有肌电图异常。这种肌肉软弱和萎缩在甲旁亢手术治疗后可获纠正。(3)消消化系统统：高血血钙致神神经肌肉肉激惹性性降低，胃胃肠道平平滑肌张张力降低低，胃肠肠蠕动缓缓慢，引引起食欲欲不振、腹腹胀、便便秘，严严重高钙钙血症可可有恶心心、呕吐吐、反酸酸、上腹腹痛。

28、高高血钙可可刺激胃胃泌素分分泌，胃胃酸增多多，溃疡疡病较多多见，随随着甲旁旁亢的手手术治疗疗，高钙钙血症被被纠正的的同时，高高胃酸、高高胃泌素素血症和和溃疡病病均可得得到纠正正。(4)钙钙离子易易沉着于于有碱性性胰液的的胰管和和胰腺内内，激活活胰蛋白白酶原和和胰蛋白白酶，约约5左左右的患患者有急急性或慢慢性胰腺腺炎发作作。临床床上慢性性胰腺炎炎为PHHPT的的一个重重要诊断断线索，一一般胰腺腺炎时血血钙值降降低，如如患者血血钙值正正常或增增高，应应除外PPHPTT。(二)骨骼病病变：典典型病变变是广泛泛骨丢失失、纤维维性囊性性骨炎、囊囊肿棕色色瘤形成成、病理理性骨折折和骨畸畸形。主主要表现现为

29、广泛泛的骨关关节疼痛痛，伴明明显压痛痛。多由由下肢和和腰部开开始，逐逐渐发展展至全身身，以致致活动受受限，卧卧床不起起，翻身身亦困难难。重者者有骨畸畸形，如如胸廓塌塌陷变窄窄、椎体体变形、骨骨盆畸形形、四肢肢弯曲和和身材变变矮。约约30的患者者有自发发性病理理性骨折折和纤维维性囊性性骨炎，有有囊样改改变的骨骨常呈局局限性膨膨隆并有有压痛，好好发于颌颌骨、肋肋骨、锁锁骨外113端端及长骨骨，易被被误诊为为骨巨细细胞肉瘤瘤，该处处常易发发生骨折折。骨髓髓被纤维维结缔组组织填充充而出现现继发性性贫血和和白细胞胞减少等等。国内内报道的的病例880以以骨骼病病变表现现为主或或与泌尿尿系结石石同时存存在。

30、(三)泌泌尿系症症状：长长期高钙钙血症可可影响肾肾小管的的浓缩功功能，同同时尿钙钙和磷排排出量增增多，因因此患者者常有烦烦渴、多多饮和多多尿。可可发生反反复的肾肾脏或输输尿管结结石，表表现为肾肾绞痛或或输尿管管痉挛的的症状，血血尿、乳乳白尿或或尿砂石石等，也也可有肾肾钙盐沉沉着症。容容易并有有泌尿系系感染，晚晚期则发发生肾功功能不全全。PHHPT患患者肾结结石的发发生率为为40左右。在在肾结石石患者中中，PHHPT为为其病因因者占22.5左右。国国内仅有有单纯肾肾结石而而无骨XX线骨病病变的甲甲旁亢患患者少见见。(四四)高血血钙危象象：严重重病例可可出现重重度高钙钙血症，伴伴明显脱脱水、威威胁

31、生命命，应紧紧急处理理(详见见高钙血血症)。(五)其他症状：软组织钙化影响肌腱和软骨等处，可引起非特异性关节痛，累及手指关节，有时主要在近端指间关节。皮肤钙盐沉积可引起皮肤瘙痒。新生儿出现低钙性手足抽搐要追查其母有无甲旁亢的可能。(六)体征：多数病例无特殊体征，在颈部可触及肿物者约1030。骨骼有压痛、畸形、局部隆起和身材缩短等。少数患者钙沉积在角膜。早期需用裂隙灯方能查出。心电图示心动过速，Q-T间期缩短，有时伴心律失常。肾脏受损可有继发性高血压。(七)实验室检查1血清钙：正常人血总钙值为2.22.7 mmolL(8.810.9 mg/d1)，血游离钙值为(1.18 0.05)mmolL。甲

32、旁亢时血清总钙值呈现持续性增高或波动性增高，少数患者血清总钙值持续正常，因此需多测几次较为可靠。血游离钙测定结果较血总钙测定对诊断更为敏感和正确。如多次测定血清钙值正常，要注意合并维生素D缺乏，骨质软化症、肾功能不全、胰腺炎、甲状旁腺腺瘤栓塞和低蛋白血症等因素，血清总钙值正常，但游离钙值常增高。2血清磷：正常值成人0.971.45 mmolL(34.5 mg/d1)、儿童为1.29-2.10 mmolL(4-6.5 mg/d1)。甲旁亢时，近端小管排酸能力受损，造成轻度高氯性酸中毒，有报告96 的甲旁亢患者CLP比值33；而其他原因引起的高钙血症患者92 CLP比值33。3血清碱性磷酸酶：正常

33、值：Bodansky婴儿30 U，儿童5l4 U，成人1.54 U；King-Armstrong儿童3l3金氏单位(106213 IUL)和成人528金氏单位(32107 IUL)。儿童的骨骼生长活跃，其正常值较成人高23倍。有骨病变时，血碱性磷酸酶升高，它反映骨组织成骨细胞活跃程度，而成骨细胞活动与破骨细胞活动常相偶联。因此原发性甲旁亢时，排除了存在肝胆系统的疾病，则血碱性磷酸酶增高反映骨病变的存在，骨病变愈严重，血清碱性磷酸酶值愈高。4PTH：测定血PTH水平可直接了解甲状旁腺功能，有氨基端、中间段和羧基端的放射免疫分析法和全分子PTH1-84的免疫放射法(IRMA)以及免疫化学发光法(I

34、CMA)，血PTH水平增高。结合血钙值一起分析有利于鉴别原发性和继发性甲旁亢，前者血钙浓度增高或正常高限，后者血钙降低或正常低限，再结合尿钙和肾功能及骨骼的特征性改变等临床全面情况，一般对两者不难作出鉴别。因肿瘤或维生素D过量等非甲旁亢引起的高钙血症，由于PTH分泌受抑制，血PTH低于正常或测不到。5X线检查：X线表现和病变的严重程度相关，典型的表现为普遍性骨质稀疏，常为全身性，表现为密度减低，骨小梁稀少，皮质变薄呈不均匀板层状，或骨小梁粗糙呈网状结构，这是由于骨小梁被吸收后，为纤维组织代替，并有不规则新骨形成所致。头颅相显示毛玻璃样或颗粒状，少数见局限性透亮区。指趾骨有骨膜下吸收，皮质外缘呈

35、花边样改变以中指桡侧更为明显和常见。软骨下也可有类似表现，称为软骨下骨吸收，见于耻骨联合、骶髂关节和锁骨的两端。牙周膜下牙槽骨硬板消失。纤维性囊性骨炎在骨局部形成大小不等的透亮区，长骨骨干多见，也可见于骨盆、肋骨、锁骨和掌骨等部位。骨破坏区内有大量的破骨细胞，纤维组织和继发的粘液变性与出血形成囊肿，可融合膨大，内含棕色液体，即棕色瘤。囊肿部位或承重部位好发生病理性骨折，常为多发性。腹部平片示肾或输尿管结石、肾钙化。 6骨密度测定和骨超声速率检查：显示骨量丢失和骨强度减低。皮质骨骨量丢失早于松质骨，且丢失程度更为明显。三、诊断 原发性甲旁亢的诊断分为两个步骤。第一定性诊断；第二定位诊断。(一)甲

36、旁亢的定性诊断：凡具有骨骼病变、泌尿系结石和高钙血症的临床表现，单独存在或二、三个征象复合并存时，血钙、碱性磷酸酶和PTH增高，血磷值降低，尿钙排量增多支持甲旁亢的诊断。骨X线有骨吸收增加的特征性表现，因此典型的甲旁亢临床不难诊断。(二)甲状旁腺的定位诊断 1颈部超声检查：诊断符合率约70。如第一次颈部手术失败，但相当部分患者的病变甲状旁腺仍在颈部，因此重复B超检查，仍属必要。 2放射性核素检查： 核素99mTc-MIBI扫描显像符合率90以上，也能检出异位纵隔的病变。 125I和75se蛋氨酸计算机减影技术，有报道可发现82的病变。 锝(Tc-99m)和铊(TI-201)双重同位素减影扫描：与手术符合率有报道达92，可检出直径1 cm以