江苏省江苏省医院消毒供应中心(室)验收标准dqqp.docx

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1、江苏省医医院消毒毒供应中中心（室室）验收收评价标标准(20110年版版)江苏省卫卫生厅二一年元月月评价标标准说明明 一、评价价标准共共分三个个部分：组织管管理（2200分分）；建建筑布局局及设施施、设备备耗材（3300分分）；质质量管理理（5000分）。二、评价价标准共共10000分：8500分以上上为合格格。“质量管管理”单项得得分低于于3500分，则则为不合合格。三、20010年年1月11日后，新新建、改改（扩）建建的消毒毒供应中中心（室室）如建建在地下下室或半半地下室室不予发发放消消毒供应应中心（室室）合格格证。四、消毒毒供应中中心（室室）工作作区域划划分出现现明显交交叉、逆逆流，予予以

2、一票票否决。五、本标标准考评评方法中中的“查阅资资料”以查核核相关原原始文件件、记录录、登记记、统计计等，一一般不以以复印件件为据。六、每项项分值均均以扣完完本项基基本要求求标准分分为止，不不倒扣分分。21项 目目基本要求求主要内容容分值评估方法法扣分标准准1、组织织管理(2000分)1-1 医院重重视消毒毒供应中中心（室室）的建建设管理理，采取取集中管管理模式式，相关关部门切切实履行行各自职职能。（1110分分）1-1-1 消消毒供应应中心（室室）实行行护士长长负责制制，在院院长或护护理部直直接领导导下开展展工作。有有条件的的消毒供供应中心心，可设设科护士士长。20查阅资料料，实地地查看。护

3、理部未未实行直直接管理理不得分分。1-1-2 消消毒供应应中心（室室）与医医院的规规模、任任务和发发展规划划相适应应；新建建、改（扩扩）建消消毒供应应中心（室室），其其建筑设设计须按按验收分分级管理理，实施施相应的的论证程程序。30查阅资料料，实地地查看。消毒供应应中心（室室）建设设与医院院规模不不相符不不得分。未未实行论论证，扣扣20分分。1-1-3 消消毒供应应工作管管理纳入入全院医医疗质量量管理，定定期进行行检查与与评价，确确保医疗疗安全。10查阅资料料，实地地查看。护理质量量管理委委员会及及医院感感染管理理委员会会对消毒毒供应室室建设与与管理给给予指导导，对消消毒及灭灭菌效果果进行指指

4、导和监监督，定定期进行行检查和和评价。不不到位的的，酌情情扣分。1-1-4 全全院实行行无菌物物品集中中管理，取取消手术术室自行行清洗、包包装、灭灭菌物品品，取消消科室自自备包。租租借或植植入器械械由医院院统一规规范清洗洗、消毒毒 、灭灭菌、监监测。内内镜、口口腔诊疗疗器械的的清洗消消毒符合合国家规规范要求求。30查阅资料料，实地地查看。未实行集集中管理理不得分分；租借借或植入入器械未未统一规规范清洗洗、消毒毒、灭菌菌、监测测不得分分；内镜镜、口腔腔诊疗器器械的清清洗消毒毒不符合合国家规规范要求求不得分分。1-1-5 感感染管理理科、设设备、采采购及总总务等部部门在各各自职权权范围内内履行职职

5、责。20查阅资料料，现场场提问。有一科（部部门）落落实不到到位不得得分。1-2 人员配配置合理理，具有有相应的的资质，并并定期培培训。（660分）1-2-1 消消毒供应应中心（室室）总人人数与实实际开放放床位之之比2-3:1100。人人员组成成、学历历结构、年年龄结构构合理。30查阅人事事部门相相关资料料，查看看排班表表。任何一项项不符合合要求不不得分。1-2-2 三三级医院院护士长长具有大大专以上上学历或或中级以以上职称称，二级级医院护护士长具具有护师师以上职职称，持持有市级级以上管管理人员员岗位培培训证书书。10查看相关关证书。任何一项项不符合合要求不不得分。1-2-3 落落实岗位位培训制

6、制度，护护理人员员、消毒毒员有定定期专业业培训。消消毒员持持证上岗岗，包括括压力容容器上岗岗证和消消毒灭菌菌知识培培训合格格证。各各级人员员掌握岗岗位操作作程序。20现场考核核，查看看相关证证书。现场提问问12人酌情情扣分；消毒员员两证不不全，每每人扣110分。1-3 各项工工作制度度和人员员职责健健全。（330分）1-3-1 各项制制度健全全（如操操作规程程、消毒毒隔离、质质量管理理、监测测、设备备管理、器器械管理理、职业业防护等等），有有各级人人员岗位位职责，有有突发事事件应急急预案（如如CSSSD停水水电汽或或灭菌器器故障等等）。10查阅资料料，现场场考核。一项制度度或职责责落实不不到位

7、扣扣5分；无基基本应急急预案扣扣5分。1-3-2 建建立质量量管理追追溯制度度，具备备质量控控制过程程的相关关记录。 20查阅资料料，现场场考核。无质量管管理追溯溯制度扣扣10分分，无灭灭菌质量量监测相相关记录录不得分分。2、建筑筑布局及及设施、设设备耗材材(3000分)2-1 建筑流流程与布布局符合合要求，设设施到位位。（1150分分）2-1-1 消消毒供应应中心（室室）建筑筑面积与与床位之之比为00.8-1:11。20实地查看看。建筑面积积小于要要求200扣5分，小小于要求求30扣扣10分，小小于要求求50不不得分。2-1-2 消消毒供应应中心（室室）接近近手术室室、产房房或临床床科室，相

8、相对独立立，周围围环境清清洁、无无污染源源，内部部通风、采采光良好好。10实地查看看。一项不符符扣5分分2-1-3 辅辅助区域域和工作作区域应应分开，空空气由洁洁到污的的原则，检检查包装装及灭菌菌区保持持空气清清洁，减减少尘埃埃、纤状状物等污污染。20实地查看看。一项不符符扣5分分2-1-4 工工作区域域的划分分遵循物物品由污污到洁；去污区区、检查查、包装装及灭菌菌区和无无菌物品品存放区区之间应应设实际际屏障。60实地查看看。一项不符符不得分分2-1-5 缓缓冲间（带带）应设设洗手设设施，采采用非手手触式水水龙头开开关或速速干手消消毒剂。无无菌物品品存放区区内不设设洗手池池。10实地查看看。一

9、项不符符不得分分2-1-6 工工作区域域温度、湿湿度、机机械通风风的换气气次数、照照明等符符合国家家要求（已已建在地地下室的的CSSSD须配配备有效效的通风风、除湿湿及调温温设备）。20实地查看看。一项不符符扣100分2、建筑筑布局及及设施、设设备耗材材(3000分)2-1-7 工工作区域域的天花花板、墙墙壁应无无裂隙，不不落尘；地面应应防滑、易易清洗、耐耐腐蚀；地漏应应采用防防返溢式式。10实地查看看。一项不符符扣5分分2-2 设备与与耗材配配备齐全全且符合合要求。（1150分分）2-2-1 配配备污物物回收器器具、分分类台、手手工清洗洗池、压压力水枪枪、压力力气枪、超超声清洗洗装置、干干燥

10、设备备及相应应清洗用用品等。20实地查看看。一项不符符扣5分分2-2-2 配配备包装装台、器器械柜、敷敷料柜等等必要的的检查、包包装设备备。20实地查看看。一项不符符扣5分分2-2-3 应应配备压压力蒸汽汽灭菌器器、无菌菌物品装装/卸载载设备；根据需需要宜配配备灭菌菌蒸汽发发生器、干干热灭菌菌和低温温灭菌装装置。各各类灭菌菌设备应应符合国国家相关关标准，并并设有配配套的辅辅助设备备。50实地查看看。应配备的的缺一项项不得分分；宜配配备的缺缺一项酌酌情扣分分2-2-4 消消毒剂、润润滑剂、清清洁剂符符合国家家相关标标准和规规定。根根据器械械的材质质、污染染物种类类，选择择适宜的的清洁剂剂。10查

11、阅资料料，实地地查看。一项不符符扣5分分2-2-5 有有冷热自自来水、软软水、纯纯化水或或蒸馏水水供应。水水质符合合GB 57449的规规定。20实地查看看。一项不符符扣100分2-2-6 包包装材料料符合国国家相关关标准和和规定。20实地查看看。一项不符符不得分分2-2-7 消消毒灭菌菌监测材材料：有有卫生部部消毒产产品卫生生许可批批件，在在有效期期内使用用。自制制测试标标准包应应符合消消毒技术术规范有有关要求求。10查阅资料料，实地地查看。一项不符符不得分分3-1-1 收收送物品品时，洁洁污分开开，密闭闭运送。不不在诊疗疗场所对对污染器器械、器器具和物物品清点点交接。20实地查看看。一项不

12、符符不得分分3-1-2 朊朊毒体、气气性坏疽疽及突发发原因不不明的传传染性病病原体污污染的诊诊疗器械械、器具具和物品品双层包包装、标标识清楚楚。10实地查看看，现场场提问。一项不符符不得分分3、质量量管理（5500分分）3-1 物品回回收、清清洗质量量管理符符合要求求（1550分）。3-1-3 器器械表面面及关节节、齿牙牙处光洁洁无血渍渍、污渍渍、水垢垢等残留留物质和和锈斑，功功能完好好，无损损毁。40实地查看看。查看各科科室灭菌菌包100个，一一项不符符扣100分3-1-4 穿穿刺针、手手术吸引引头等各各类器械械干燥方方法正确确。40实地查看看。同上3-1-5 消消毒液和和酶浓度度比例达达标

13、，按按规定及及时更换换。 20实地查看看，现场场考查。一项不符符不得分分3-1-6 回回收运送送工具每每次使用用后清洗洗、消毒毒，干燥燥备用。20实地查看看。一项不符符不得分分3-2 物品检检查、包包装质量量管理符符合要求求。（1100分分）3-2-1 器器械与敷敷料分室室包装。器器械包内内物品齐齐全、配配置适用用、摆放放合理。物物品包装装松紧适适宜、体体积及重重量符合合规范。20实地查看看。查看各科科室灭菌菌包100个，一一项不符符扣100分3-2-2 穿穿刺针配配套，针针尖锐利利无钩、针针梗通畅畅无弯曲曲。10实地查看看。同上3-2-3 按按规范要要求使用用化学指指示卡及及包外化化学指示示

14、胶带。20实地查看看。同上3-2-4 带带电源器器械进行行绝缘性性能等安安全性检检查。10实地查看看。一项不符符不得分分3-2-5 手手术器械械采用闭闭合式包包装方法法，由22层包装装材料分分2次包包装。开开放式储储槽不用用于无菌菌物品的的包装。10实地查看看。一项不符符不得分分3-2-6 使使用水溶溶性润滑滑剂进行行器械保保养。10实地查看看。一项不符符不得分分3-2-7 纸纸塑袋、纸纸袋等密密封包装装其密封封宽度符符合国家家规范要要求。10实地查看看。一项不符符不得分分3-2-8 灭菌物物品包装装的标识识注明物物品名称称、包装装者等。10实地查看看。一项不符符不得分分3-3 物品灭灭菌质量

15、量管理符符合要求求(1000分 )。3-3-1 每每天在设设备运行行前进行行安全检检查。10现场考查查，查看看记录。一项不符符不得分分3-3-2 物物品灭菌菌时装载载量及摆摆放方法法符合规规范要求求。40现场考查查。酌情扣分分3、质量量管理（5500分分）3-3-3 从从灭菌器器卸载取取出物品品时，待待温度降降至室温温时移动动，冷却却时间应应300minn。 20实地查看看。一项不符符不得分分3-3-4 严严格执行行灭菌物物品放行行的质量量标准。符符合WSS3100-3的的灭菌物物品监测测质量要要求。30实地查看看。一项不符符酌情扣扣分3-4 无菌物物品储存存及发放放质量管管理符合合要求（55

16、0分）。3-4-1 严严格执行行手卫生生要求，接接触清洁洁物品和和无菌物物品前应应洗手或或手消毒毒。10实地查看看。一项不符符不得分分3-4-2 灭灭菌后物物品分类类存放在在无菌物物品存放放区；消消毒后直直接使用用的物品品应干燥燥、包装装后专架架存放。20实地查看看。一项不符符扣100分3-4-3 物物品存放放架或柜柜距地面面高度22025ccm，离离墙510ccm，距距天花板板50ccm。10实地查看看。一项不符符不得分分3-4-4 发发放无菌菌物品时时，确认认无菌物物品的有有效性；手术器器械实行行可追溯溯。10实地查看看。一项不符符不得分分3-5 清洗消消毒及灭灭菌效果果监测符符合要求求。

17、（1100分分）3-5-1 每每日观察察清洗消消毒器运运行情况况，记录录运行参参数，及及时清洁洁保养。10实地查看看，查阅阅记录。一项不符符不得分分3-5-2 每每月抽查查器械、器器具和物物品的清清洗质量量，有记记录。10实地查看看，查阅阅记录。一项不符符不得分分3-5-3 每每季度对对消毒后后使用物物品进行行监测，有有记录。10查阅记录录。一项不符符不得分分3-5-4 设设备管理理部门每每年对清清洗消毒毒器、灭灭菌器进进行检测测校验；清洗消消毒器新新安装、更更新、大大修、更更换清洗洗剂及消消毒方法法、改变变装载方方法时进进行验证证，有记记录。新新安装、移移位和大大修后的的灭菌器器应进行行物理

18、、化化学、生生物监测测，合格格后使用用；有记记录。10查阅记录录。一次未监监测未记记录不得得分3-5-5 物物理监测测：每日日观察灭灭菌器运运行情况况，记录录或保留留运行参参数，及及时清洁洁保养。20实地查看看，查阅阅记录。一项不符符不得分分3、质量量管理（5500分分）3-5 清洗消消毒及灭灭菌效果果监测符符合要求求。（1100分分）3-5-6 化化学监测测：进行行包内、外外化学指指示物监监测；预预真空（脉脉动真空空）压力力蒸汽灭灭菌器每每日开始始灭菌运运行前进进行B-D测试试。20实地查看看，查阅阅记录。缺一项扣扣10分分3-5-7 生物监监测：压压力蒸汽汽灭菌器器每周一一次；环环氧乙烷烷及低温温甲醛灭灭菌器每每批次一一次；过过氧化氢氢等离子子灭菌器器每天一一次。灭灭菌植入入物应每每批次进进行生物物监测。10查阅记录录。过氧化氢氢等离子子灭菌器器每周少少于一次次，其他他一项不不符不得得分3-5-8 分分析查找找各类监监测不合合格及工工作质量量存在问问题原因因，进行行质量持持续改进进。10查阅记录录。无记录或或记录不不符不得得分