医院实施“患者安全目标”自我评价表hiyo.docx

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1、 2008 石林县人民医院患者安全核查表目标一、制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故考核评价价项目主 要 内 容容abcdNA1.遵照照卫生部部法规要要求，建建立本院院有重大大医疗过过失行为为和医疗疗事故报报告制度度，依照照法规要要求及时时报告（1）有有重大医医疗过失失行为和医疗疗事故报报告制度度。（有有制度文文件、有有培训记记录、有有实施的的措施、实实施至少少已经三三年）（2）有有卫生部部规定的的“重大医医疗过失失行为和医疗疗事故报报告”计算机机网络报报告系统统（医院院安装的的计算机机网络报报告系统统至少运运行已经经三年）（3）医医

2、疗机构构发生或或发现重重大医疗疗过失行行为和医疗疗事故后后能及时时报告（可可从书面面文件与与计算机机网络中中证实）a.查阅阅20007年11月至220088年122月发生生事件数数，与财财务帐上上赔付记记录件数数相一致致b.能于于12小小时内向向所在地地县级卫卫生行政政部门报报告c.7日日内向所所在地县县级卫生生行政部部门作出出书面报报告2.遵照照卫生部部法规要要求，建建立本院院重大医医疗过失失行为、医医疗事故故的防范范预案和和处理程程序（1） 医院职职能部门门能够熟熟知与掌掌握“重大医医疗过失失行为、医医疗事故故防范预预案和处处理程序序”a.有制制度文件件、有督督查记录录、实施施至少三三年b

3、.随机机抽查医医疗、护护理、医医技科室室、管理理部门主主任各22名，了了解知晓晓程度（2）对对全体员员工进行行“重大医医疗过失失行为、医医疗事故故防范预预案和处处理程序序”培训与与教育，提提高知晓晓度a.有培培训记录录b.随机机抽查医医疗、护护理、医医技人员员各5名名，了解解知晓程程度（3）医医院能及及时通报报“重大医医疗过失失行为、医医疗事故故”调查与与处理的的信息a.医院院有及时时通报的的机制，有有通报的的记录b.抽查查医疗、护护理、医医技科室室主任各各2名，了了解知晓晓程度（4）医医院领导导从管理理体系、制制度、规规章、程程序上提提出改进进意见与与具体措措施（查查阅范围围20007年11

4、月至220088年122月发生生事件，院院办公会会记录中中有提出出改进意意见）3. 近近三年中已结结案的重重大医疗疗过失行行为和医医疗事故故提供20007年年1月至至20008年112月发发生重大大医疗过过失行为为和医疗疗事故简简况一览览表（时时间、科科别、患患者性别别年龄、事事件的名名称、主主要原因因、认定定性质、所致后果、当时人职别、工作年限、管理上主要改进措施），在此不作评价结果认定，例数的多少不直接影响整体评价结果，重在评价持续改进措施到位程度评价中对对达到“a”的说明明：记录者签签名：评价中对对达到“d”的说明明：记录者签签名：评价中对对达到“NA”的说明明：记录者签签名：评价结果果

5、认定的的说明：在对应应框内打打钩“”即可。（以以各表评评价结果果认定方方法相同同）1. 评价中对对达到“a”表示：完全符符合要求求，执行行力990%，有有持续改改进具体体措施，为为少数项项目的评评价结果果，要说说明理由由2. 评价中对对达到“b”的说明明：大部部分符合合要求，执执行力80%，为多多数项目目的评价价结果3. 评价中对对达到“c”表示：符合要要求，执执行力70%，为多多数项目目的评价价结果4. 评价中对对达到“d”表示：基本符符合要求求，执行行力660%，为为少数项项目的评评价结果果，要说说明理由由，限期期改进5. 评价中对对达到“NA”表示：未执行行、或基基本不符符合要求求，66

6、0%，为为少数项项目的评评价结果果，要说说明理由由，限期期改进目标二、严格执执行查对对制度，提提高医务务人员对对患者身身份识别别的准确确性 考核评价价项目主 要 内 容容abcdNA1.健全全与完善善各科室室（部门门）患者者身份识识别制度度和程序序（按照照19882年医医院工作作制度第第28项项“对制度度查对制制度”中内容容为准，分分科检查查与核实实执行力力）（1）由由多部门门共同协协作制定定准确确确认病人人身份的的制度和和程序。（有文件出示，是多部门共同协作制定，要求明确，做到同一个项目同一要求标准）（2）制制度和程程序要求求使用两两种确认认病人身身份的方方法，不不准使用用病人房房间号、床床

7、号或特特定区域域代码。（所有医疗、护理、医技人员都应知晓，了解其执行到位程度，是否已经纳入工作流程之中）2.实施施者应亲亲自与患患者（或或家属）沟沟通（重重点是执执行力）（1）医医院有实实施者应应亲自与与患者（或或家属）沟沟通的制制度与流流程，有有培训与与教育，相关医护人员均知晓（2）做做到在实实施任何何介入或或有创诊诊疗活动动前，实实施者应应亲自与与患者（或或家属）沟沟通，作作为最后后确认的的手段，以以确保对对正确的的患者实实施正确确的操作作（随机机抽查手手术与介介入各五五位在院院患者，其其是否知知晓病历历中记录录的施术术者与其其面对面面进行过过沟通，知知道相关关的内容容）3.完善善关键流流

8、程的患患者识别别措施（重重点是执执行力）（1）急急诊与病病房、与与手术室室、与IICU之之间流程程中有识识别患者者身份的的具体措措施、交交接程序序与记录录（2）手手术（麻麻醉）与与病房、与与ICUU之间流流程中有有识别患患者身份份的具体体措施、交交接程序序与记录录（3）产产房与病病房之间间流程中中有识别别患者身身份的具具体措施施、交接接程序与与记录4.建立立使用“腕带”作为识识别标示示的制度度，作为为操作前前、用药药前、输输血前等等诊疗活活动时辨辨识病人人的一种种有效的的手段（对对重点人人群的执执行力）（1）IICU（至至少是无无自主能能力者）（2）CCCU（至至少是无无自主能能力者）（3）R

9、RICUU（至少少是无自自主能力力者）（4）SSICUU（至少少是无自自主能力力者）（5）手手术室（全全麻）（6）急急诊抢救救室（昏昏迷）（7）新新生儿科科/室5.职能能部门落落实督导导职能，有有记录（督督导重点点部门、重重点人群群的执行行力到位位程度）（1）医医务处（2）护护理部（3）门门诊部（4）其其它职能能部门评价中对对达到“a”的说明明：记录者签签名：评价中对对达到“d”的说明明：记录者签签名：评价中对对达到“NA”的说明明：记录者签签名：目标三、提高用用药安全全考核评价价项目主 要 内 容容abcdNA1.诊疗疗区药柜柜内的药药品管理理（1）药药品存放放、使用用、限额额、定期期核查应

10、应有相应应规范（2）存存放毒、剧剧、麻醉醉药应符符合法规规要求，严严格管理理和登记记（3）注注射药、内内服药与与外用药药应严格格分开放放置2.有误误用风险险的药品品管理制制度/规规范（重重点是执执行力）（1）高高浓度电电解质制制剂（包包括氯化化钾、磷磷化钾及及超过00.9%的氯化化钠等）、肌肌肉松弛弛剂与细细胞毒化化等高危危药品，必必须单独独存放，禁禁止与其其它药品品混合存存放，且且有醒目目标志（2）临临床医护护人员对对药名、剂剂型、外外观等相相似或相相近的药药品具有有识别技技能（抽抽出十种种药品，现现场识别别）（3）药药学部门门应定期期提供识识别技能能的培训训与警示示信息，规规范药品品名称与

11、与缩写标标准3.所有有处方或或用药医医嘱在转转抄和执执行时都都应有严严格核对对程序，且且有签字字证明（重重点是执执行力）（1）有有严格核核对程序序的文件件a.抽查查内科十十份病历历b.抽查查外科十十份病历历（2）医医嘱单有有签字、时时间记录录准确a.抽查查内科十十份病历历b.抽查查外科十十份病历历4.在开开据与执执行注射射剂的医医嘱（或或处方）时时要注意意药物配配伍禁忌忌（重点点是执行行力）（1）住住院：有有药物配配伍禁忌忌查询的的途经（专专门HIIS系统统中有药药物配伍伍查询系系统软件件/表）（2）门门诊药房房有审方方（专门门查询软软件/人人工检查查）（3）药药学部门门有缺陷陷的登记记（4）

12、医医务处有有及时分分析与反馈馈的流程程，有记记录5.输液液操作规规范与安安全管理理制度、有有预防输输液反应应措施、医医院能集集中配制制、或病病区有配配制专用用设施）（1）内内科病区区1（2）内内科病区区2（3）外外科病区区1（4）外外科病区区2（5）门门诊输液液室（6）急急诊科输输液室6.病区区应建立立药物使使用后不不良反应应的观察察制度和和程序，医医师、护护士知晓晓并能执执行这些些观察制制度和程程序，且且有文字字证明（重重点是执执行力）（1）医医院有药药物不良良反应的的观察、报报告制度度和程序序（见到到文件）（2）药药学部门门有药物物不良反反应登记记文本（3）药药学部门门有将药药物不良良反应

13、的的信息能能及时向向医师、护护士通报报的途径径与记录录（能用用记录的的案例证证实执行行力）（4）医医师知晓晓药物不不良反应应的观察察、报告告制度和和程序，并并能及时时获得通通报的信信息（查问问五名）（5）护护士知晓晓药物不不良反应应的观察察、报告告制度和和程序，并并能及时时获得通通报的信信息（查问问五名）7.药师师应为医医护人员员、患者者提供合合理用药药的方法法及用药药不良反反应的咨咨询服务务指导（1）药药师能为为护士提提供服务务（查问问五名）（2）药药师能为为医师提提供服务务（查问问五名）（3）药药师能为为住院患患者提供供服务（查查问五名名）（4）药药师能为为门诊患患者提供供服务（查查问五名

14、名）8.合理理使用抗抗菌药物物（落实实08年年48号号文）（重重点是执执行力）（1）抗抗菌药物物分级管管理a.医院院有管理理的制度度与流程程b.科室室有抗菌菌药物分分级管理理的措施施，分级级责任到到每一位位医师c.职能能部门有有监管记记录（220088.1-12）（2）II类切口口手术预预防性使使用抗菌菌药物（首首选一、二代头抗菌药物、术前1小时用药、24-72小时停药）a.医院院有管理理的制度度与流程程b.科室室有管理理的措施施，责任任到每一一位医师师c.职能能部门有有监管的的病种（至至少有五五个）与与记录（2008.1-12）评价中对对达到“a”的说明明：记录者签签名：评价中对对达到“d”

15、的说明明：记录者签签名：评价中对对达到“NA”的说明明：记录者签签名：目标四、建立和和完善在在特殊情情况下医医务人员员之间的的有效沟沟通，做做到正确确执行医医嘱考核评价价项目主 要 内 容容abcdNA1.在通通常诊疗疗活动中中医务人人员之间间的有效效沟通，做做到正确确执行医医嘱，不不使用口口头或电电话通知知的医嘱嘱（1）有有医嘱制制度与执执行的流流程（见见到文件件）（2）护护士知晓晓制度和和程序（查查问五名名）（3）医医师知晓晓制度和和程序（查查问五名名）（4）执执行后的的时间记记录准确确，与实实际相一一致（5）处处方、医医嘱、病病历书写写中使用用的各种种缩写，做做到全院院统一2.只有有在对

16、危危重症患患者紧急急抢救急急的特殊殊情况下下，对医医师下达达的口头头临时医医嘱，护护士应向向医生重重述，在在执行时时实施双双重检查查（尤其其是在超超常规用用药情况况下），事事后应准准确记录录（1）医医院有紧紧急情况况下方可可使用口口头医嘱嘱制度与与执行的的流程（见见到文件件）（2）护护士知晓晓制度和和程序（查查问五名名）（3）医医师知晓晓制度和和程序（查查问五名名）3.接获获口头或或电话通通知的患患者“危急值值”或其它它重要的的检验（包包括医技技科室其其它检查查）结果果时，接接获者必必须规范范、完整整的记录录检验结结果和报报告者的的姓名与与电话，进进行复述述确认后后方可提提供医师师使用（1）医

17、医院有对对口头或或电话通通知的患患者“危急值值”或其它它重要的的检验（包包括医技技科室其其它检查查）结果果的制度度和程序序（见到到文件）（2）护护士知晓晓制度和和程序（查查问五名名）（3）医医师知晓晓制度和和程序（查查问五名名）评价中对对达到“a”的说明明：记录者签签名：评价中对对达到“d”的说明明：记录者签签名：评价中对对达到“NA”的说明明：记录者签签名：目标五、严严格防止止手术患患者、手手术部位位及术式式发生错错误考核评价价项目主 要 内 容容abcdNA1.择期期手术在在手术医医嘱下达达之时，表表明该手手术前的的各项准准备工作作已经全全部完成成（1）有有围手术术期管理理的规范范/制度度

18、文件（2）查查阅骨科科病历二二份，了了解是否否落实（3）查查阅普外外科病历历二份，了了解是否否落实（4）查查阅泌尿尿外科病病历二份份，了解解是否落落实（5）查查阅神经经外科病病历二份份，了解解是否落落实2.建立立与实施施手术前前确认制制度与“三步”程序详见附附件。（1）医医院有手手术确认认制度与与工作流流程，对对其要求求相关医医护人员员均知晓晓3.实施施手术安安全核查查与手术术风险评评估（向向当日手手术的医医师、麻麻醉、护护士、病病人了解解）（1）第第一步：在入室室后、麻麻醉诱导导之前（2）第第二步：皮肤切切开之前前（暂停停）（3）第第三步：患者出出手术室室之前（结结束）评价中对对达到“a”的

19、说明明：记录者签签名：评价中对对达到“d”的说明明：记录者签签名：评价中对对达到“NA”的说明明：记录者签签名： 目标六、严严格执行行手卫生生，落实实医院感感染控制制的基本本要求考核评价价项目主 要 内 容容abcdNA1.手部部卫生：贯彻并并落实医医护人员员手部卫卫生管理理制度和和手部卫卫生实施施规范，配配置有效效、便捷捷的手卫卫生设备备和设施施，为执执行手部部卫生提提供必需需的保障障与有效效的监管管措施（重重点：手手卫生的的依从性性）（1） ICU（2） CCU（3） RICUU（4） SICUU（5） 急诊科（6） 眼科（7） 口腔科（8） 内镜（9） 妇产科（10） 门诊处置置室（11

20、） 门诊注射射室（12） 新生儿科科/室（13） 感染管理理部门与与护理部部、医务务处有督督查记录录文件（220077.1-20008.112）2.操作作：医护护人员在在任何临临床操作作过程中中都应严严格遵循循无菌操操作规范范，确保保临床操操作的安安全性（重重点：无无菌操作作的依从从性）（1） ICU（2） CCU（3） RICUU（4） SICUU（5） 急诊科（6） 眼科（7） 口腔科（8） 内镜（9） 妇产科（10） 门诊处置置室（11） 门诊注射射室（12） 新生儿科科/室（13） 感染管理理部门与与护理部部、医务务处有督督查记录录文件（220077.1-20008.112）3.器材材

21、：使用用合格的的无菌医医疗器械械（器具具、耗材材）（1） 导管室：无菌医医疗器械械（器具具、耗材材）存放放、灭菌菌有效期期（2） 手术室：无菌医医疗器械械（器具具、耗材材）存放放、灭菌菌有效期期（3） 供应室：无菌医医疗器械械（器具具、耗材材）存放放、灭菌菌有效期期（4） 新生儿科科/室：无菌医医疗器械械（器具具、耗材材）存放放、灭菌菌有效期期（5） 感染管理理部门与与护理部部、医务务处有督督查记录录文件（220077.1-20008.112）4.环境境：有创创操作的的环境消消毒，应应当遵循循的医院院感染控控制的基基本要求求（1） 导管室：符合医医院感染染控制的的基本要要求，有有环境消消毒记录

22、录（2） 手术室：符合医医院感染染控制的的基本要要求，有有环境消消毒记录录（3） 供应室：符合医医院感染染控制的的基本要要求，有有环境消消毒记录录（4） 新生儿科科/室：符合医医院感染染控制的的基本要要求，有有环境消消毒记录录（5） 感染管理理部门与与护理部部、医务务处有督督查记录录文件（220077.1-20008.112）5.手术术后的废废弃物：应当遵遵循的医医院感染染控制的的基本要要求（1）手手术后废废弃物处处理符合合医院感感染控制制的规范范（2）医医院感染染管理部部门的督督查记录录文件（220077.1-20008.112）评价中对对达到“a”的说明明：记录者签签名：评价中对对达到“d

23、”的说明明：记录者签签名：评价中对对达到“NA”的说明明：记录者签签名：目标七、防防范与减减少患者者坠床与与跌倒事事件的发发生考核评价价项目主 要 内 容容abcdNA1.建立立患者坠坠床与跌跌倒报告告与伤情情认定制制度和程程序建立有报报告与伤伤情认定定制度、程序的文件查床位使使用率前前三位-科室室1（落落实情况况）查床位使使用率前前三位-科室室2（落落实情况况）查床位使使用率前前三位-科室室3（落落实情况况）护理部有有监管及及记录（220077.1-20008.112）2.认真真实施有有效的患患者坠床床与跌倒倒防范制制度与措措施有防范制制度与措措施（见见文件）查床位使使用率前前三位-科室室1

24、（落落实情况况）查床位使使用率前前三位-科室室2（落落实情况况）查床位使使用率前前三位-科室室3（落落实情况况）护理部有有监管及及记录（220077.1-20008.112）3.护理理服务有有适宜的的人力资资源保障障，与服服务对象象的配置置合理（开开放床位位与出勤勤护士比比为1：0.44）查床位使使用率前前三位-科室室1（开开放床位位数/在在班护士士数）查床位使使用率前前三位-科室室2（开开放床位位数/在在班护士士数）查床位使使用率前前三位-科室室3（开开放床位位数/在在班护士士数）护理部/人事部部门有调调配制度度与机制制，看文文件、查查调配记记录评价中对对达到“a”的说明明：记录者签签名：评

25、价中对对达到“d”的说明明：记录者签签名：评价中对对达到“NA”的说明明：记录者签签名：目标八、医医疗不良良事件报报告考核评价价项目主 要 内 容容abcdNA1.医院院要建立立积极倡倡导医护护人员主主动报告告不良事事件的制制度，有有鼓励医医务人员员主动报报告与机机制（1）有有制度（文文件），有有培训教教育（2）职职能部有有落实措措施有专专人管理理（3）医医务人员员能知晓晓2.医院院有鼓励励医务人人员积极极参加卫卫生部医医政司主主办、中中国医院院协会承承办的自自愿、非非处罚性性的医医疗安全全（不良良）事件件报告系系统（重重点是参参与程度度）（1）医医院已经经参加卫卫生部医医政司主主办、中中国医

26、院院协会承承办的自自愿、非非处罚性性的医医疗安全全（不良良）事件件报告系系统的的工作（2）全全院报告告总例数数（20008年年已报告告 例）（3）仅仅在医疗疗系统执执行（220088年已报报告 例）（4）仅仅在护理理系统执执行（220088年已报报告 例）（5）仅仅医技系系统执行行（20008年年已报告告 例）3.医院院有建立立良好的的医疗安安全文化化氛围，提提倡非处处罚性、不不针对个个人的方方式，鼓鼓励员工工积极报报告威胁胁病人安安全的不不良事件件的具体体案例（1）医医院进行行了“医院安安全文化化”调查活活动（2）根根据“医院安安全文化化”调查分分析结果果，开展展相关培培训教育育活动，有有记

27、录（220088.122-20009.2）（3）鼓鼓励员工工积极报报告威胁胁病人安安全的不不良事件件的具体体案例4.医院院能够将将安全信信息与医医院实际际情况相相结合，从从医院管管理体系系、运行行机制与与规章制制度上进进行有针针对性的的持续改改进（1）制制度方面面改进（220088.7.1-220088.122已改进进 件）（2）管管理机制制方面改改进（220088.7.1-220088.122已改进进 件）（3）培培训与教教育方面面改进（2008.7.1-2008.12已改进 件）（3）授授权（个个人技术术操作）机机制方面面改进（2008.7.1-2008.12已改进 件）（4）每每年至少少

28、有二个个典型案案例进行行医院层层面的医医疗安全全改进分分析及具具体实施施方案评价中对对达到“a”的说明明：记录者签签名：评价中对对达到“d”的说明明：记录者签签名：评价中对对达到“NA”的说明明：记录者签签名：评价结果果认定的的说明：在对应应框内打打钩“”即可。1. 评价中对对达到“a”表示：完全符符合要求求，执行行力990%，有有持续改改进具体体措施，为为少数项项目的评评价结果果，要说说明理由由2. 评价中对对达到“b”的说明明：大部部分符合合要求，执行力力800%，为为多数项项目的评评价结果果3. 评价中对对达到“c”表示：符符合要求求，执行行力770%，为为多数项项目的评评价结果果4.

29、评价中对对达到“d”表示：基本符符合要求求，执行行力660%，为为少数项项目的评评价结果果，要说说明理由由，限期期改进5. 评价中对对达到“NA”表示：未执行行、或基基本不符符合要求求，660%，为为少数项项目的评评价结果果，要说说明理由由，限期期改进CHA手手术安全全核对表表 -试试行 日期： 科别： 住院院号： 实实施手术术名称： 1. 患患者麻醉醉手术前前(开始始)2.皮肤肤切开之之前（暂暂停）3.患者者离手术术室之前前（结束束）n 手术医师师、麻醉醉医师及及护士共共同确认认 患者身份份 手术部位位 手术方式式 知情同意意 n 手术部位位标识 是 否 n 麻醉安全全检查完完成 n 血氧监

30、测测建立 是是 否 n 患者过敏敏史 有 无 n 气道障碍碍或呼吸吸功能障障碍 有 设备/提供支支持 无 n 静脉通道道建立完完成 是 否否 n 皮肤完整整性检查查 是 否 n 计划自体体/ 异异体输血血 是 否 n 假体/ 植入物物/ 金金属 有 无无 n 其它：有有 无无 n 手术医师师、麻醉醉医师及及护士共共同确认认 患者身份份 手术部位位 手术方式式 手术体位位 n 手术风险险预警：手术医师师陈述：预计手手术时间间 预计失血血量 强调关注注点 麻醉医师师陈述：强调关关注点 应对方案案 手术护士士陈述：物品灭灭菌合格格 应对方案案 仪器设备备完好 n 术前600分钟内内给予预预防性抗抗生

31、素 是 否 n 需要相关关影像资资料 是 否 n 其它：有有 无无 n 手术医医师、麻麻醉医师师及护士士共同确确认n 记录实施施手术的的名称 n 清点手术术用物 数量正确确 数量不正正确 （X-rayy和签名名 ）n 手术标本本确认 患者姓名名 病病案号 n 皮肤完整整性检查查 是 否否 n 引流管 有 无 n 尿管 有有 无 n 其它管路路： n 仪器设备备需要检检修 是 否 n 病人去向向： PACUU 回病房 ICU n 其它：有有 无无 在与核对对项目相相应的框框内“”打钩“”即可可完成！手术医生生签名： 麻醉师签签名： 巡迥护士士签名： CHA手手术风险险评估表表（试行） 日期： 科

32、别： 住院院号： 实实施手术术名称： 1.手术术切口清清洁程度度2.麻醉醉分级(ASAA 分级级)3.手术术持续时时间I 类手手术切口口（清洁洁手术） 0P1：正正常的患患者；除除局部病病变外，无无系统性性疾病0T1：手手术在33小时内内完成0手术野无无污染；手术切切口周边边无炎症症；患者没有有进行气气道、食食道和/或尿道道插管；患者没有有意识障障碍。P2：患患者有轻轻微的临临床症状状；有轻轻度或中中度系统统性疾病病0T2：完完成手术术，超过过3小时时 1随访：切切口愈合合与感染染情况切口甲级级愈合切口感染染-浅层感感染 深层层感染 在与评价价项目相相应的框框内“”打钩“”后，分分值相加加即可

33、完完成！II 类类手术切切口（相相对清洁洁手术）0P3：有有严重系系统性疾疾病，日日常活动动受限，但但未丧失失工作能能力1上、下呼呼吸道，上上、下消消化道，泌泌尿生殖殖道或经经以上器器官的手手术；患者进行行气道、食食道和/或尿道道插管；患者病情情稳定；行胆囊、阴阴道、阑阑尾、耳耳鼻手术术的患者者。P4：有有严重系系统性疾疾病，已已丧失工工作能力力，威胁胁生命安安全。1P5：病病情危重重，生命命难以维维持的濒濒死病人人。1III 类手术术切口（清清洁-污污染手术术）1P6：脑脑死亡的的患者1开放、新新鲜且不不干净的的伤口；前次手术术后感染染的切口口；手术中需需采取消消毒措施施的切口口4.手术术类

34、别1.浅层层组织手手术IV 类类手术切切口（污污染手术术）12.深部部组织手手术严重的外外伤，手手术切口口有炎症症、组织织坏死，或或有内脏脏引流管管。3.器官官手术4.腔隙隙手术急诊手术术手术医生生签名： 麻醉医师师签名： 巡回护士士签名： 手术风险险评估：手术切切口清洁洁程度（ 分）+麻醉AASA分分级（ 分）+手术持持续时间间（ 分）= 分，NNIIS分级级：0- 1- 2- 3-37CHA-PJPG手术安安全核对对与手术风险评估（试行）使用说明一、 卫生部220088年医院院管理年年活动方方案重重点工作作之二“病人安安全目标标”中“目标五、严严格防止止手术患患者、手手术部位位及术式式发生

35、错错误”，是具具体落实实的措施施二、 各医院要要将手手术安全全核对与与手术术风险评评估工工作制度度化。根据本本院实际际情况，制制定具体体的流程程。每一一例手术术均需执执行此项项工作，每每个月、季季、年都都应进行行总结，提提出改进进意见与与措施三、 通过采用用国际上上通用的的“手术风风险分级级”方法。不但可可以了解解手术风风险程度度外，还还可以准准确地比比较各医医院之间间“手术部部位感染染率”的差距距，也可可以与国国际上水水平作横横向比较较四、 手术风险险分级标标准（NNNISS）简介介：在国际医医疗质量量指标体体系中是是按照美美国“医院感感染监测测手册”中的“手术风风险分级级标准（NNNISS

36、）”将手术术分为四四级，即即NNIIS0级级、NNNIS11级、NNNISS2级和和NNIIS3级级， 然然后分别别对各级级手术的的手术切切口感染染率进行行比较，从从而提高高了该指指标在进进行比较较时的准准确性和和可比性性。1.手术术风险标标准依据据，是根据据1.手手术切口口清洁程程度，22.麻醉醉分级，3.手手术持续续时间这这三个关关键变量量进行计计算的。定定义如下下：（1）手手术切口口清洁程程度手术风险险分级标标准中将将手术切切口按照照其清洁洁程度分分为四类类：I类手术术切口（清清洁手术术）：手术野野无污染染；手术术切口无无炎症；患者没没有进行行气道、食食道和/或尿道道插管；患者没没有意识识障碍II类手手术切口口（相对对清洁手手术）：上、下下呼吸道道，上、下下消化道道，泌尿尿生殖道道或经以以上器官官的手术术；患者者进行气气道、食食道和/或尿道道插管；患者病病情稳定定；行胆胆囊、阴阴道、阑阑尾、耳耳鼻手术术的患者者III类类手术切切口（清清洁-污污染手术术）：开开放、新新鲜且不不干净的的伤口；前次手手术后感感染的切切口；手手术中需需采取消消毒措施施（心内内按摩除除外）的的切口IV类手手术切口口（污染染手术）：严重的的外伤，手手术切口口有炎症症、组织织坏死，或或有内脏脏引流管管（2）麻麻醉分级级