医学教育本科教学工作评估实习医师病历书写评分标准hicx.docx

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1、医学教育育本科教教学工作作评估实实习医师病病历书写写评分标标准被评学校校：医院名称称：学号：姓名：性别：已实习专专业：患者姓名名：住院号：病室号：床号：总分：评分标准准满分扣分得分主诉（主主要症状状或体征征及发病病时间）5现病史201、起病病日期及及方式，可可能病因因或诱因因42、主要要症状的的系统描描述如：部位，性性质，持持续时间间，缓解解或加重重因素43、病情情的发展展及演变变44、诊疗疗经过及及效果25、与鉴鉴别诊断断相关的的现病史史46、发病病后的一一般状况况2其他病史史5男女1、既往往史212、个人人史113、月经经史014、婚姻姻生育史史115、家族族史11体格检查查（考查手手法、

2、体体征准确确性、查查体顺序序合理）内外20151、一般般检查（全全身状况况、皮肤肤、淋巴巴结）322、头部部检查（头头颅、眼眼、耳、鼻鼻、咽喉喉）323、颈部部检查（一一般检查查、气管管、颈部部血管、甲甲状腺）324、胸部部检查（胸胸壁、胸胸廓、乳乳房、肺肺、胸膜膜、心脏脏）445、腹部部检查（视视、听、叩叩、触）436、脊柱柱及四肢肢117、神经经系统检检查（至至少有两两个生理理反射和和两个病病理反射射及脑膜膜刺激征征）21评分标准准满分扣分得分内外专科情况况510辅助检检查（能明确确诊断的的检查在在回答问问题时提提供）：包括血血、尿、便便三大常常规及不不能确诊诊的其他他化验。如如：脑脊脊液

3、常规规、X光光、血生生化、心心电图等等10病历书书写（规范性性、是否否与问诊诊查体时时一致，错错别字）5诊断101、主要要诊断52、次要要诊断33、排序序（包括括诊断规规范）2回答问问题201、诊断断依据42、鉴别别诊断53、治疗疗原则54、基础础理论6考 核 评 语语主考教师师（签名名）年 月月 日日医学教育育本科教教学工作作评估实实习医师内内科基本本技能考考核评分分标准（胸穿或或腹穿）被评学校校：医院名称称：学号：姓名：性别：已实习专专业：患者姓名名：住院号：病室号：床号：总分：1100分分评分标准准满分扣分得分一、准备备151、物诊诊复查及及血压、脉脉搏测量量62、X光光片、BB超检查查

4、定位43、穿刺刺包、手手套、消消毒液、弯弯盘、药药5二、消毒毒151、消毒毒钳持拿拿32、消毒毒顺序和和范围33、脱碘碘34、铺巾巾35、消毒毒及铺巾巾过程中中无菌观观念3三、部位位151、体位位选择52、穿刺刺点选择择53、麻醉醉方法5四、进针针151、穿刺刺针选择择32、穿刺刺针通畅畅33、穿刺刺方向54、观察察病人反反应及处处理4五、抽吸吸151、抽液液量42、抗凝凝剂使用用33、抽液液结束后后处理44、观察察病人反反应及处处理4评分标准准满分扣分得分六、提问问25分分（提问问五个问问题，每每题5分分）25问题1：5问题2：5问题3：5问题4：5问题5：5考 核核 评评 语语主考教师师（

5、签名名）年 月 日医学教育育本科教教学工作作评估实实习医师内内科基本本技能考考核评分分标准（骨髓穿穿刺）被评学校校：医院名称称：学号：姓名：性别：已实习专专业：患者姓名名：住院号：病室号：床号：总分：1100分分评分标准准满分扣分得分一、准备备10穿刺包、手手套、消消毒液、弯弯盘、麻麻药、推推片和玻玻片10二、消毒毒151、消毒毒钳持拿拿32、消毒毒顺序和和范围33、脱碘碘34、铺巾巾35、消毒毒及铺巾巾过程中中无菌观观念3三、部位位151、穿刺刺点选择择72、麻醉醉范围及及方法8四、进针针101、穿刺刺针选择择22、穿刺刺针通畅畅33、穿刺刺方向24、观察察病人反反应及处处理3五、抽吸吸骨髓

6、151、抽液液量63、抽液液结束后后处理54、观察察病人反反应及处处理4六、推片片101、骨髓髓量22、推片片与玻片片的角度度23、片的的厚薄34、片的的头、体体、尾3评分标准准满分扣分得分七、提问问（提问问五个问问题，每每题5分分）25问题1：5问题2：5问题3：5问题4：5问题5：5考 核核 评评 语语主考教师师（签名名）年 月 日医学教育育本科教教学工作作评估实实习医师外外科基本本技能考考核评分分标准（无菌技技术与基基本手术术操作）被评学校校：医院名称称：学号：姓名：性别：已实习专专业：患者姓名名：住院号：病室号：床号：总分：1100分分评分标准准满分扣分得分（一）外外科无菌菌技术操操作

7、（总总分300分）此项操作作前，应应检查手手指甲是是否剪好好，着装装是否符符合要求求，否则则不可进进入此项项操作1、刷手手10(1)刷刷手的顺顺序及范范围2(2)刷刷手的重重点部位位2(3)冲冲洗时顺顺序及手手臂的保保护2(4)用用毛巾擦擦手臂时时的无菌菌操作2(5)刷刷手后是是否接触触了有菌菌物品，接接触后的的处理1(6)刷刷手时间间12、穿衣衣4(1)提提衣动作作1(2)递递送腰带带1(3)手手是否接接触有菌菌区1(4)穿穿衣时手手举高度度13、戴手手套4(1)提提取手套套1(2)戴戴手套时时无菌观观念1(3)手手套腕部部外翻部部位1(4)手手套口套套扎手术术衣袖口口14、消毒毒及铺巾巾1

8、2(1)消消毒钳持持拿2(2)消消毒顺序序和范围围2(3)脱脱碘2评分标准准满分扣分得分(4)铺铺巾顺序序2(5)手手术巾铺铺后有无无移动2(6)消消毒及铺铺巾过程程中无菌菌观念2（二）外外科基本本手术操操作501、切开开10(1)切切开操作作（皮肤肤应绷紧紧，刀应应垂直于于组织，按按层切开开）4(2)执执刀姿势势3(3)切切开的深深浅、大大小32、止血血（钳夹夹止血）8(1)持持钳方法法2(2)目目标准确确与否2(3)钳钳夹组织织2(4)止止血打结结时，松松钳时间间掌握23、打结结（单手手打方结结）12(1)打打结时绕绕线4(2)打打结时拉拉线方向向(打成成滑结或或顺结)4(3)打打第二结结

9、时，第第一结是是否松开开，结扎扎是否牢牢靠44、剪线线10(1)持持剪方式式3(2)剪剪线方法法4(3)留留线长度度35、缝合合10(1)器器材（针针、镊、线线）选择择2(2)持持针器械械2(3)进进出针2(4)缝缝合方法法2(5)结结扎2医学教育育本科教教学工作作评估实实习医师外外科基本本技能考考核评分分标准评分标准准满分扣分得分（三）提提问(四四个问题题,每题题5分)201、52、53、54、5考 核核 评评 语语主考教师师（签名名）年 月 日（无菌技技术与基基本手术术操作）续续医学教育育本科教教学工作作评估实实习医师外外科基本本技能考考核评分分标准（换药）被评学校校：医院名称称：学号：姓

10、名：性别：已实习专专业：患者姓名名：住院号：病室号：床号：总分：1100分分评分标准准满分扣分得分一、准备备161、洗手手22、伤口口情况的的了解23、敷料料及器械械准备（换换药包）24、持物物钳的使使用25、换药药器材及及敷料放放置26、换药药器具在在病床前前的放置置27、伤口口的显露露28、外层层伤口敷敷料（无无菌、污污染、感感染伤口口）移除除2二、消毒毒141、换药药器械的的正确使使用42、两把把换药镊镊的功能能43、消毒毒液的选选择24、消毒毒顺序及及范围（部部位，无无菌伤口口、污染染伤口、化化脓伤口口有何不不同）4三、更换换敷料301、内层层敷料的的取除52、伤口口检查、清清洗、引引

11、流物等等的处理理103、敷料料、引流流物的适适当选择择104、外层层敷料覆覆盖、粘粘贴、固固定、包包扎5四、污染染、化脓脓敷料、器器械的处处理方法法101、各种种敷料的的处理52、各类类器械的的处理5五、洗手手，伤口口情况的的描述、记记录10评分标准准满分扣分得分六、提问问（四个个问题，每每题5分分）201、52、53、54、5考 核核 评评 语语主考教师师（签名名）年 月 日医学教育育本科教教学工作作评估实实习医师外外科基本本技能考考核评分分标准（拆线）被评学校校：医院名称称：学号：姓名：性别：已实习专专业：患者姓名名：住院号：病室号：床号：总分：1100分分评分标准准满分扣分得分一、准备备

12、201、洗手手22、伤口口情况了了解23、器材材及敷料料准备44、持物物钳的使使用45、器材材及敷料料放置46、拆线线包在病病床前的的放置27、伤口口显露，敷敷料取除除2二、具体体操作501、内层层敷料取取除52、伤口口情况检检查53、消毒毒液的选选择与使使用 54、两把把镊子的的使用55、缝线线头端的的牵引方方向56、剪线线方法（单单纯缝合合、褥式式缝合）107、抽线线方法58、皮肤肤对合不不良，局局部血肿肿或积液液，缝线线反应及及感染等等情况的的处理（如如无此类类情况，可可提相关关问题）59、伤口口覆盖、固固定包扎扎5三、拆线线后敷料料及器械械的处理理5四、洗手手，拆线线经过描描述、记记录5五、提问问（四个个问题，每每题5分分）201、52、53、54、5考 核核 评评 语语主考教师师（签名名）年 月 日