基本医疗保险与补充医疗保险报销指南djjr.docx

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1、n 当前文档档修改密密码：8836228399北京外交交人员人人事服务务公司基本医疗疗保险及及补充医医疗保险险就医/报销服服务指南南一、关于于基本医医疗保险险根据北北京市基基本医疗疗保险相相关规定定，参保保人员门门（急）诊诊及住院院就医程程序有所所差别，为为了帮助助您更加加方便的的就医，现现将各种种就医流流程总结结如下。（一）门（急）诊就医流程及报销办法1、门诊就医流程持医疗手册到定点医院就诊 医疗保险专用处方 医院购药定点零售店购药 汇集就医原始单据注意事项项：1）参保人人员应使使用北北京市医医疗保险险手册到到自己选选定的定定点医院院就医，并并提醒医医生使用用医疗保保险专用用处方。2）参保人

2、员可在就诊的定点医疗机构取药，也可持就诊医院加盖北京市基本医疗保险处方外配专用章的处方到基本医疗保险定点零售药店购药（恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药物除外）。2、急诊就医流程到定点/非定点医院就诊 持医疗手册不需要住院 需要留观 不需要留观 医疗保险专用处方 需要住院 住院就医流程 医院购药定点零售店购药 汇集就医原始单据注意事项项：参保保人员因因患急症症不能到到本人定定点医疗疗机构就就医时，也也可在就就近的非非定点医医疗机构构就诊。但但须就诊诊医院开开具急诊诊诊断证证明。33、基本本医疗门门（急）诊诊报销办办法1）报销金金额及比比例：参参保人员员发生的的属于报报销范围

3、围的门（急急）诊医医疗费用用，达到到大额互互助基金金起付线线（现标标准为在在职职工工20000元，退退休职工工13000元）以以上时，基基本医疗疗保险对对在职职职工报销销50%，70岁以以下的退退休职工工报销770%，70岁以以上的退退休职工工报销880%。全全年累计计最高报报销金额额为2000000元。2）报销办办法：职职工医疗疗费用年年度内累累计金额额达到220000元可随随时把报报销单据据拿到人人事公司司人力资资源部社社保办，我我们将汇汇总后交交到市人人才服务务中心/东城区区社保中中心统一一报销。3）报销需要的原始单据：a. 门（急）诊费用收据b 医保专用处方（兰色）c 检检查费、治治疗

4、费大大于2000元的的，还需需提供检检查/治疗明明细单。（有关牙牙科方面面的治疗疗需提供供全部明明细单）（二）住住院就医医流程及及报销办办法1、住院院就医流流程 持医疗手册 到定点医院住院 预交住院押金 病愈结算 自费费用 基本医疗报销范围内的费用办理出院手续 汇集就医原始单据注意事项项：1）住院押押金：符符合住院院条件的的参保人人员，在在收入住住院时，医医院按社社会基本本医疗规规定，向向参保人人员收取取应由个个人负担担的部分分押金，押押金数额额由医院院根据病病情按比比例确定定。2）结算程程序：参参保人员员出院或或阶段治治疗结束束时，需需由个人人先与医医院结清清应由个个人自费费和自付付的费用用

5、；应由由基本医医疗保险险统筹基基金和大大额医疗疗互助资资金支付付的医疗疗费用，由由医院向向医保中中心申报报审核、结结算，无无须与病病人结算算。2、住院院报销办办法住院院病人在在达到基基本医疗疗保险统统筹基金金住院起起付线（现现标准为为首次住住院13300元元，第二二次及以以后住院院6500元）以以上时，根根据病人人就医医医院级别别不同，由由基本医医疗统筹筹基金按按比例报报销，全全年累计计最高支支付金额额为7万元。超超过此限限额时，由由大额医医疗费用用互助基基金按照照70%比例进进行报销销，全年年累计最最高支付付金额为为10万元元。（三）特特殊疾病病门诊就就医与报报销办法法特殊疾疾病适用用范围：

6、恶性肿肿瘤门诊诊放、化化疗；门门诊血液液透析（肾肾透析）；肾移植植术后门门诊服用用抗排异异药。特特殊疾病病就医程程序同门门（急）诊诊就医程程序。特特殊疾病病报销程程序同住住院报销销程序。二、关于于补充医医疗保险险补充医医疗保险险结算期期间，均均与您所所参加的的基本医医疗保险险相同。相相关政策策如下：、北北京市劳劳动和社社会保障障局北京京市物价价局北京京市财政政局北京京市卫生生局北京京市药品品监督管管理局北北京市中中医管理理局关于于印发北北京市基基本医疗疗保险用用药范围围管理暂暂行办法法的通通知 （20001年2月28日京劳劳社医发发2000113号）、北北京市劳劳动和社社会保障障局北京京市物价

7、价局北京京市财政政局北京京市卫生生局北京京市中医医管理局局关于印印发北北京市基基本医疗疗保险诊诊疗项目目范围管管理暂行行办法的的通知 （20001年2月28日京劳劳社医发发2000114号）、北京京市劳动动和社会会保障局局北京市市物价局局北京市市财政局局北京市市卫生局局北京市市中医管管理局关关于印发发北京京市基本本医疗保保险服务务设施范范围管理理暂行办办法的的通知 （20011年2月28日京劳劳社医发发2000115号）（一一）门（急急）诊的的补充保保障及报报销办法法1、补充充保障内内容您投投保了补补充医疗疗保险。如如果您发发生的是是门（急急）诊医医疗费用用，当您您在基本本医疗保保险报销销后，

8、还还可在太太平洋人人寿得到到以下内内容的报报销：11）当门门（急）诊诊医疗费费用超过过5000元（年年免赔额额），未未达到基基本医疗疗起付标标准时，太太平洋人人寿按照照90%的比例例进行报报销。22）当门门（急）诊诊医疗费费用达到到基本医医疗起付付标准时时，按照照基本医医疗保险险相关规规定，在在基本医医疗保险险报销后后，太平平洋人寿寿按照990%的的比例对对医保报报销后的的自负部部分进行行报销。3）补充医疗保险报销的最高限额为20000元。当您报销的额度到达此金额的时候，太平洋人寿的保险责任终止。2、报销流程 交至本单位经办部门参保人员保存原始单据超超过年免免赔额，未未达到基基本医疗疗起付线线

9、达到基基本医疗疗起付线线至太平洋人寿 至医保中心 医保出据费用分割单 经办部门将费用 分割转交太平洋人寿太平洋人寿审核并给付保险金 原始单据标记备案后退还由太平洋人寿经办人将理赔清单送至投保单位3、报销销流程说说明1）将您您保留的的原始单单据：门门（急）诊诊费用收收据，病病历手册册或诊断断证明（急急诊需加加盖急诊诊章）、医医保专用用处方，各各种检查查、化验验报告单单等交至至本单位位经办部部门2）如果果您的医医疗费用用累计超超过太平平洋人寿寿的免赔赔额，而而未达到到基本医医疗门（急急）诊起起付线时时，经办办部门将将所有原原始单据据先行交交至太平平洋人寿寿，太平平洋人寿寿在标记记备案后后，将原原始

10、单据据退还经经办部门门，待个个人累积积单据达达到医保保起付线线时再行行使用。同同时对所所交单据据审核并并及时赔赔付。33）如果果您的医医疗费用用累计已已经超过过基本医医疗保险险门（急急）诊起起付线时时，则由由我公司司经办人人员汇总总单据先先到医保保中心理理赔。44）医保保中心报报销后，出出据北京京市手工工报销费费用审批批表（需需加盖医医保中心心专用章章），列列明费用用总额、自自费费用用、社会会基本医医疗报销销费用、职职工自付付部分费费用。55）经办部部门将北北京市手手工报销销费用审审批表（即即费用分分割单）转转交太平平洋人寿寿进行理理赔。66）太平平洋人寿寿将按照照您投保保的内容容，保证证在1

11、00个工作作日内报报销由您您自负部部分的医医疗费用用，并将将理赔款款划转至至约定的的帐户。7）太平洋人寿在给付理赔款的同时，会出具理赔清单，送至我公司的经办部门，以便于您的查询。理赔清单内容包括您的医保范围内金额、自费部分费用、医保支付金额、索赔金额、太平洋人寿给付金额等。（二）住院的补充保障及报销办法1、补充保障内容您投保的补充医疗保险，按照90%比例报销需由您支付的自负部分，住院部分的具体内容是：1、您的住院医疗费用在起付线以下部分，最高可报销1500元。2、您的住院医疗费用超过起付线以上，未达到统筹基金最高支付限额部分，最高可报销10000元。3、您的住院医疗费用超过统筹基金最高支付限额

12、，未达到大额互助基金最高支付限额部分，最高可报销50000元。2、报销流程被保险人出院 经办部门转交至太平洋人寿将费用单据交至单位经办部门 太平洋人寿审核并给付保险金由太平洋人寿经办人将理赔清单送至投保单位 3、报销销流程说说明1）当您您病愈出出院结算算时，请请查看出出院单据据是否齐齐全，单单据包括括：住院院收据（加加盖就诊诊医院的的收费专专用章）、疾疾病诊断断证明（加加盖医院院诊断专专用章）、住住院费用用清单及及用药明明细清单单（加盖盖就诊医医院的收收费专用用章）。2）您将上述单据交至经办部门，再由经办部门汇总后交至太平洋人寿。3）太平洋人寿在收到住院报销单据后，保证在10个工作日内理赔完毕，并将理赔款划转至约定的帐户。4）太平洋人寿在给付理赔款的同时，会出具理赔清单，送至我公司的经办部门，以便于您的查询。理赔清单内容包括您的医保范围内金额、自费部分费用、医保支付金额、索赔金额、太平洋人寿给付金额等。特别说明明：本本指南不不妥之处处，以北北京市劳劳动和社社会保障障局有关关的正式式文件、医医保相关关资料，以以及太平平洋人寿寿同我公公司签订订的正式式协议为为准。返回首页页