(加油站专用)竣工验收资料表格(DOC142页)kf.doc

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1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.附表1交工技术术文件说说明工程名称称册亨县弼弼佑加油油站建设设项目工程编号号工程说明明 ：本站站为册亨亨县弼佑佑加油站站建设项项目新建建标准站站，工程程包括站站房、埋埋地罐区区、罩棚棚、加油油岛、化化粪池及及站外围围墙等工工程。交工技术术文件说说明：本工程已已按要求求完成图图纸及施施工合同同所有的的工程项项目，并并经过建建设单位位、监理理单位、施施工单位位等单位位的验收收，所有有的工程程均达到到验收标标准，可可以进行行交付使使用。 工程项项目施工工管理人人员

2、名单单工程名称称册亨县弼弼佑加油油站建设设项目施工单位位技术部门门负责人人执业证号号联系电话话质量部门门负责人人执业证号号联系电话话项目经理理执业证号号联系电话话项目技术术负责人人执业证号号联系电话话专职质检检员执业证号号联系电话话上述人员员是我单单位为 册亨县县弼佑加加油站建建设项目目工程配配备的项项目施工工管理人人员，请请建设（监监理）单单位审核核。企业技术术负责人人： （公章章）企业法人人代表： 年 月 日审核意见见：建设单位位项目负负责人（总总监理工工程师）： （公章） 年 月 日注：执业业证号是是指国家家、省、市市行业管管理部门门或企业业内部的的执业资资格编号号。 施工现场场管理检检

3、查记录录工程名称称册亨县弼弼佑加油油站建设设项目施工许可可证（开工证证）建设单位位册亨县弼弼佑加油油站项目负责责人设计单位位项目负责责人监理单位位总监理工程师施工单位位项目经理理 项目技技术负责人序号项目内容1现场质量量管理制制度2质量责任任制3主要专业业工种操操作上岗岗证书4分包资质质与分包包单位的的管理制制度5施工图审审查情况况6地质勘查查资料7施工组织织设计、施施工方案案及审批批8施工技术术标准9工程质量量检验制制度10搅拌站及及计量设设置11现场材料料、设备备存放与与管理12检查结论论：总监理工工程师：（建设单单位项目目负责人人） 年 月 日 附表2 工程开工工报告工程名称称册亨县弼弼

4、佑加油油站工程编号号工程内容 本本站为册册亨县弼弼佑加油油站建设设项目新新建标准准站，工程包包括站房房、埋地地罐区、罩罩棚、加加油岛、化化粪池及及站外围围墙等工程。开工准备情况施工现场场“三通一一平”人员、机机械已准准备进场场完毕。审批意见计划开工工日期： 年 月 日 计划交交工日期期： 年 月 日建设单位位施工单位位监理单位位项目负责责人：（公章）年 月 日项目负责责人：（公章）年 月 日总监：（公章）年 月 日技 术术 交 底 记 录 工程名称称施工单位位交底部位位工序名称称交底提要要： 交底内容容:项目（专专业）技技术负责责人交底人接受人注：本记记录一式式两份，一一份交底底单位存存，一份

5、份接受交交底单位位存。 附表3 工 程 交 工 证 书工程名称称册亨县弼弼佑加油油站建设设项目工程编号号开工日期期完工日期期主要交工工内容：本站为册册亨县弼弼佑加油油站建设设项目新新建标准准站，工工程包括括站房、埋地罐区、罩棚、加油岛、化粪池及站外围墙等工程。工程质量量评定：交工意见见：建设单位位设计单位位施工单位位监理单位位项目负责责人：年 月 日代表：年 月 日项目负责责人：年 月 日监理工程程师：年 月 日附表4单位工程程质量综综合评定定表工程名称称册亨县弼弼佑加油油站建设设项目工程编号号开、竣工工日期施工单位位项次项目评定情况况核定情况况1分部工程程质量评评定汇总总共 6 个分部部，其

6、中中优良 个，优优良率 1000 %；符合要求求2质量保证证资料核核查共核查 项，其其中符合合要求的的 项项，经鉴鉴定符合合要求的的 项；符合要求求3抽查结果果共抽查 个分项项，其中中符合原原评定质质量等级级的 个。符合要求求4施工单位位评定等等级：质量监督督部门负负责人：技术负责责人： 年 月 日监理单位位：负责人：年 月月 日附表5质量保证证资料核核查表序号项目名称称份数自查情况况核查情况况核查结果果：监理单位位施工单位位核查人：年 月月 日核查人：年 月月 日附表6施工图会会审记录录表（之之一）工程名称称册亨县弼弼佑加油油站建设设项目工程编号号单项（位位）工程程名称册亨县弼弼佑加油油站建

7、设设项目图纸名称称 施工图图总图或单单元图号号会审日期期会审记录录内容序号与初步设设计的差差异及说说明审查处理理意见会审参加加单位建设单位位施工单位位监理单位位设计单位位单位代表表（签字）日期附表7施工图会会审记录录表（之之二）工程名称称册亨县弼弼佑加油油站建设设项目工程编号号单项（位位）工程程名称册亨县弼弼佑加油油站建设设项目图纸名称称施工图总图或单单元图号号会审日期期会审记录录内容图号会审问题题说明审查处理理意见处理意见重大一般会审参加加单位建设单位位施工单位位监理单位位设计单位位单位代表表（签字）日期附表9合格证汇汇总表工程名称称册亨县弼弼佑加油油站建设设项目 编号 序号材料或设设备名称

8、称型号规格数量生产厂名名出厂日期期及批号号合格证检检验记录录人进场日期期备注审核人： 年 月 日制表人： 年 月 日附表100合格证粘粘贴表工程名称称册亨县弼弼佑加油油站建设设项目 编号 审核人： 年 月 日粘贴人： 年 月 日附表111工程定位位测量记记录工程名称称册亨县弼弼佑加油油站建设设项目 编号 测量依据据测量日期期测量单位位使用仪器器水准仪型型号及精精度：经纬仪型型号及精精度：水准点标标高（）相对设计000.00相对绝对标高(mm)绝对定位(放放线)示意图:建设单位位测量单位位监理单位位现场代表表: 年月月日日测量人: 复测人: 技术负责责人: 年月日监理工程程师: 年月日附表122

9、地基验槽槽记录工程名称称册亨县弼弼佑加油油站建设设项目 编号 地基壁土土层分布布情况及及走向（附附示意图图）：地基底土土质情况况结论：建设单位位设计单位位施工单位位监理单位位项目负责责人：年 月 日代表：年 月 日代表：年 月 日监理工程程师：年 月 日213附表166混凝土施施工检查查记录工程名称称册亨县弼弼佑加油油站建设设项目 编号 砼强度等等级混凝土数数量浇筑部位位或构件件名称1施工日期期年月日年月日年月日年月日2混凝土配配比下料料单号3水泥标号号和证件件号4坍落度或或干硬度度（平均均）5添加剂种种类数量量6混和材料料种类数数量7具体灌注注部位或或构件号号8本日浇灌灌混凝土土数量9捣固方

10、法法振捣棒振捣棒振捣棒振捣棒10天气（温温度、风风雨等）11施工班组组12砂子试验验单号13石子试验验单号14试块制作作数量、编编号15承重模块块拆模日日期技术负责责人：年 月月 日年 月月 日质检员：年 月月 日班(组)长:年 月月 日附表177设备基础础检验交交接记录录工程名称称册亨县弼弼佑加油油站建设设项目 编编号 施工图号号基础强度度C30设备（基基础）名名称罩棚设备位号号土建施工工单位山东省工工业设备备安装总总公司安装施工工单位项次检测项目目允许偏差差（mm）检验结果果备注1坐标位置置20+12符符合要求求纵横轴线线2不同平面面的标高高20-12符符合要求求3平面外形形尺寸20+10

11、符符合要求求4凹穴尺寸寸+20+10符符合要求求5凸台上平平台外形形尺寸-20-8符合合要求6平面的水水平度每米 55符合要求求地坪上需需要全长100安装设备备部分7垂直度每米5符合要求求全长1008预埋地脚脚螺栓标高+220符合要求求螺栓顶部部中心距2符合要求求根部及顶顶部9预留地脚脚螺栓孔孔深度+220垂直度10孔壁中心位置置10010预埋活动动地脚螺螺栓锚板板标高+220中心位置置5水平度2带螺纹孔孔的锚板板建设单位位土建施工工单位安装施工工单位监理单位位现场代表表： 年 月 日班组长：质检员：技术负责责人：年 月月 日班组长：质检员：技术负责责人：年 月月 日监理工程程师：年 月月 日

12、附表188沉降观测测记录工程名称称册亨县弼弼佑加油油站建设设项目通知单编编号 设备名称称设备编号号基准标高高（m）允许沉降降量（m）测量仪器器型号经纬仪：水准仪：观测日期期观测点观测点观测点何重情况况高程（m）沉降量（mm）高程（m）沉降量（mm）高程（m）沉降量（mm）本次累计本次累计本次累计观测点、水水准基点点平面布布置示意意图： + +技术负责责人：年 月月 日质检员：年 月月 日测量人：复测人：年 月月 日附表199钢结构安安装记录录工程名称称册亨县弼弼佑加油油站建设设项目 编编号 结构编号号部位偏差值（mm）主体结构构整体垂垂直度主体结构构平面弯弯曲总高度技术负责责人：年 月月 日质

13、检员：年 月月 日测量人：复测人：年 月月 日附表200钢结构防防火层施施工记录录工程名称称册亨县弼弼佑加油油站建设设项目 编号 施工单位位防火部位位产品型号号耐火时间间施工方法法遍数 包装形式式工程量（m3）基材处理理：涂层厚度度：备注：建设单位位施工单位位监理单位位现场代表表：年月月日班组长：质检员：技术负责责人：年月日日监理工程程师：年月月日附表211防水工程程施工记记录工程名称称册亨县弼弼佑加油油站建设设项目 编编号 施工单位位防水等级级防水层材材料沥青复合合胎柔性性防水卷卷材设防要求求粘结剂种种类卷材规格格检验结论论合格粘结剂性性能及检检测基层准备干燥程度度干燥坡度情况况符合要求求平

14、整度符合要求求檐口细部部构造符合要求求局部坡度度符合要求求附加层符合要求求天沟、漏漏斗构造造符合要求求坡度情况况符合要求求附加层符合要求求泛水构造造符合要求求附加层符合要求求变形缝构构造附加层施工情况况敷贴方向向符合要求求搭接长度度符合要求求保护层种种类粘贴情况况施工方法法说明本工程屋屋面防水水层采用用沥青复复合胎柔柔性防水水卷材，严严格按照照图纸及及施工验验收规范范进行施施工。技术负责责人： 年 月 日质检员： 年年 月 日班组长： 年 月月 日鲁JJ068屋面淋水水、蓄水水试验检检查记录录工程名称称册亨县弼弼佑加油油站建设设项目试验日期期试水方式式第一次次试水 第二次次试水试水日期期从 年

15、 月 日 时 分至 年 月 日 时 分检查方法法及内容容检查结果果复查意见见复查人： 复查日日期：施工单位位试验人员员：项目专业业质量检检查员：项目（专专业）技技术负责责人：年 月 日监理（建设）单位监理工程程师（建建设单位位项目技技术负责责人）：年 月 日鲁JJ108卷材防水水层检验验批质量量验收记记录表 单位（子子单位）工工程名称称册亨县弼弼佑加油油站建设设项目分部（子子分部）工工程名称称验收部位位施工单位位项目经理理分包单位位分包项目目经理施工执行行标准名名称及编编号施工质量量验收规规范的规规定施工单位位检查评评定记录录监理（建建设）单位验收收记录主控项目目1卷材及配配套材料料质量第4.

16、33.100条2细部做法法第4.33.111条一般项目目1基层质量量第4.11.122条2卷材搭接接缝第4.11.133条3保护层第4.11.144条4卷材搭接接宽度允允许偏差差mm10施工单位位检查评定结果果专业工长长（施工工员）施工班组组长 项目专业业质量检检查员： 年 月 日监理（建建设）单单位验收结论论专业监理理工程师师：（建设单单位项目目专业技技术负责责人） 年 月 日 山东东省建设设工程质质量监督督总站监监制附表222填方土料料及填土土压实试试验记录录工程名称称册亨县弼弼佑加油油站建设设项目 编号号 委托单位位山东省工工业设备备安装总总公司委托编号号试验日期期试验编号号报告日期期标

17、准击实实干容量量（kg/m3）回填材料料回填部位位干容量（kg/m3）压实系数数备注试验单位位（公章章）单位负责责人：年 月月 日审核人：年 月月 日试验人：年 月月 日附表233合格焊工工登记表表工程名称称中国石油油山东泰泰安销售售分公司司通知单编编号 序号姓名钢印号合格证号号合格项目目（代号）有效期1杨光37011021197550500719917年 月 日2牛立会3729923772011013393年 月 日3年 月 日4年 月 日5年 月 日6年 月 日7年 月 日8年 月 日9年 月 日10年 月 日11年 月 日12年 月 日13年 月 日14年 月 日15年 月 日考核标准准

18、：焊接责任任工程师师：年 月月 日制表人：年 月月 日附表244隐蔽工程程检查记记录工程名称称通知单编编号 工程地点点部位或构构建名称称隐蔽工程程示意图图或附图图示：检查意见见：原材料质质量文件件：建设单位位：施工单位位：监理单位位：现场代表表：年 月月 日记录人：质检员：技术负责责人：年 月月 日监理工程程师：年 月月 日附表255防腐工程程施工记记录工程名称称中国石油油山东泰泰安销售售分公司司通知单编编号 施工部位位图号施工日期期20111.施工单位位山东省工工业设备备安装总总公司粘结剂养护方法法配合比施工环境境温度（）18防腐构造造和施工工说明：埋地敷设设的钢质质工艺管管道外表表面防腐腐

19、要求应应符合国国家现行行标准SY0000337的有关关规定，并并应采用用加强级级的防腐腐绝缘保保护层。管管道防腐腐前表面面除锈等等级ST3级。加强级防防腐绝缘缘层结构构如下：底漆-面漆-玻璃布-面漆-玻璃布-两遍面面漆。底底漆总厚厚度0.33mm.技术负责责人：20111年5月25日质检员：20111年5月25日班组长：20111年5月25日 鲁JJ153灰土垫层层检验批批质量验验收记录录表 单位（子子单位）工工程名称称分部（子子分部）工工程名称称验收部位位施工单位位项目经理理分包单位位分包项目目经理施工执行行标准名名称及编编号施工质量量验收规规范的规规定施工单位位检查评评定记录录监理（建建设

20、）单位验收收记录主控项目目1灰土体积积比设计要求求一般项目目1灰土材料料质量第4.33.6条2允许偏差差表面平整整度10mmm3标高10mmm4坡度2/10000LL且300mm5厚度1/110h施工单位位检查评定结果果专业工长长（施工工员）施工班组组长项目专业业质量检检查员： 年 月 日监理（建建设）单单位验收收结论专业监理理工程师师： 年 月 日（建设单单位项目目专业技技术负责责人）山东省建建设工程程质量监监督总站站监制鲁JJ154砂垫层和和砂石垫垫层检验验批质量量验收记记录表 单位（子子单位）工工程名称称分部（子子分部）工工程名称称验收部位位施工单位位项目经理理分包单位位分包项目目经理施

21、工执行行标准名名称及编编号施工质量量验收规规范的规规定施工单位位检查评评定记录录监理（建建设）单位验收收记录主控项目目1砂和砂石石质量设计要求求2垫层干密密度设计要求求一般项目目1垫层表面面质量第4.44.5条2允许偏差差表面平整整度15mmm3标高20mmm4坡度2/10000LL且300mm5厚度1/110h施工单位位检查评定结果果专业工长长（施工工员）施工班组组长项目专业业质量检检查员： 年 月 日监理（建建设）单单位验收收结论专业监理理工程师师： 年 月 日（建设单单位项目目专业技技术负责责人）山东省建建设工程程质量监监督总站站监制鲁JJ155碎石垫层层和碎砖砖垫层检检验批质质量验收收

22、记录表表 单位（子子单位）工工程名称称分部（子子分部）工工程名称称验收部位位施工单位位项目经理理分包单位位分包项目目经理施工执行行标准名名称及编编号施工质量量验收规规范的规规定施工单位位检查评评定记录录监理（建建设）单位验收收记录主控项目目1材料质量量设计要求求2垫层密实实度设计要求求一般项目目1允许偏差差表面平整整度10mmm2标高10mmm3坡度2/10000LL且300mm4厚度1/110h施工单位位检查评定结果果专业工长长（施工工员）施工班组组长项目专业业质量检检查员： 年 月 日监理（建建设）单单位验收收结论专业监理理工程师师： 年 月 日（建设单单位项目目专业技技术负责责人）山东省

23、建建设工程程质量监监督总站站监制鲁JJ159找平层检检验批质质量验收收记录表表 单位（子子单位）工工程名称称分部（子子分部）工工程名称称验收部位位施工单位位项目经理理分包单位位分包项目目经理施工执行行标准名名称及编编号施工质量量验收规规范的规规定施工单位位检查评评定记录录监理（建建设）单位验收收记录主控项目目1材料质量量设计要求求第4.99.6条2配合比或或强度等等级设计要求求3有防火要要求套管管地漏第4.99.8条一般项目目1找平层与与下层结结合结合牢固固无空鼓鼓2找平层表表面质量量第4.99.100条3表面平整整度、标高用胶粘剂剂做结合合层，铺铺拼花木木板、塑塑料板、复复合板、竹竹地板面面

24、层表面平整整度2mm标高4mmm有沥青玛玛蹄脂做做结合层层，铺拼拼花木板板，板块块面层及及毛地板板铺木地地板表面平整整度3mm标高5mmm用水泥砂砂浆做结结合层，铺铺板块面面层，其其他种类类面层表面平整整度5mm标高8mmm4坡度2/10000LL,且不大大于30mm5厚度1/110h施工单位位检查评定结果果专业工长长（施工工员）施工班组组长项目专业业质量检检查员： 年 月 日监理（建建设）单单位验收收结论专业监理理工程师师： 年 月 日（建设单单位项目目专业技技术负责责人）山东省建建设工程程质量监监督总站站监制鲁JJ-160隔离层检检验批质质量验收收记录表表单位（子子单位）工工程名称称分部（

25、子子分部）工工程名称称验收部位位施工单位位项目经理理分包单位位分包项目目经理施工执行行标准名名称及编编号施工质量量验收规规范的规规定施工单位位检查评评定记录录 监理理（建设设） 单位验验收记录录主控项目目1材料质量量设计要求求2隔离层设设置要求求第4.110.88条3水泥类隔隔离层防防水性能能第4.110.99条4防水层防防水要求求第4.110.110条一般项目目1隔离层厚厚度设计要求求2隔离层与与下一层层粘结第4.110.112条3防水涂层层第4.110.112条4允许偏差差表面平整整度3mm5标高4mmm6坡度2/10000LL且300mm7厚度1/110t(t为设设计厚度度)施工单位位检查评定结果果专业工长长（施工工员）施工班组组长项目专业业质量检检查员： 年 月 日监理(建建设)单位验收结论论专业监理理工程师师：（建设单单位项目目专业技技术负责责人） 年 月 日山东省建建设工程程质量监监督总站站监制 鲁JJ-161填充层检检验批质质量验收收记录表表单位（子子单位）工工程名称称分部（子子分部）工工程名称称验收部位位施工单位位项目经理理分包单位位分包项目目经理施