城镇居民医保定点机构制度.docx

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1、城镇居民医保定点机构制度第一条为加强和规范对城镇居民基本医疗保险定点医疗机构的管理，为参保对象提供及时、有效、行为规范的医疗服务，促进城镇居民基本医疗保险制度健康发展，根据*市城镇居民基本医疗保险办法（试行）（乌政发202193号），制定本办法。第二条本办法所称定点医疗机构，是指经*市劳动保障行政部门审查确定的，为城镇居民基本医疗保险参保人员提供基本医疗服务的医疗机构（以下简称定点医疗机构）。第三条劳动保障行政部门根据国家、自治区有关规定，按照医疗卫生资源的优化配置，方便城镇居民就医，并结合中西医并举、专科和综合医疗机构兼顾、充分发挥社区卫生服务机构作用的原则，确定定点医疗机构，并颁发资格证书

2、。社会保险经办机构根据国家、自治区有关规定，与定点医疗机构签定医疗保险服务协议，确定医疗保险服务范围、项目及管理等事项，明确双方责任、权利和义务。第四条定点医疗机构应具备的基本条件：（一）符合区域医疗机构设置规划，取得医疗机构执业许可证，年审合格且具备24小时提供医疗服务的能力；（二）严格执行国家、自治区规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格；（三）严格执行城镇居民基本医疗保险制度有关规定，有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员；（四）能按照城镇居民基本医疗保险业务要求配置必要的微机应用设备（包括电脑和pos机），具有微机联网能力和经专业知识培训合格的操作人员；（五）住院均次费用、平均住

3、院日、药品费用占总医疗费用的比例等准入指标符合定点服务协议的约定。第五条符合定点医疗机构的基本条件，并愿意承担城镇居民基本医疗保险服务的综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院、妇幼保健院（所）、专科疾病防治院（所、站）、社区卫生服务医疗机构，可向*市劳动保障行政部门提出书面申请，填报*市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构申请书，并提供以下资料：（一）医疗机构执业许可证副本；（二）万元以上医疗技术设备清单；（三）上年度业务收支情况以及可承担医疗保险服务的能力；（四）门诊诊疗人次、均次医疗费用和住院人次、平均住院日、均次住院医疗费等统计信息。第六条经劳动保障行政部门审核确定的定点医疗机构，向社

4、会公布，由社会保险经办机构签定医疗服务协议后发放标牌，其标牌样式由劳动保障行政部门统一定制。第七条定点医疗机构对参保人员提供医疗服务过程中，使用自费药品、自费诊疗项目、超出城镇居民基本医疗保险支付标准的医疗服务设施时，必须履行告知义务，征得本人或家属同意并签字（急诊抢救除外）后方可施行。第八条定点医疗机构应严格执行“首诊”负责制。严格执行逐级转诊制度。定点医疗机构应按照国家卫生行政部门制定的住院诊疗技术规范收治参保患者，合理使用各项检查手段，合理用药。第九条定点医疗机构应严格执行城镇居民基本医疗保险的有关规定，认真审核就诊参保人员医疗保险卡，杜绝冒诊、冒用，不得将不属于规定范围内的费用记入医疗

5、保险基金。第十条定点医疗机构不得对参保人员使用未经卫生及物价部门批准的诊疗项目和自制药剂，不得擅自改变收费标准。第十一条定点医疗机构应按照卫生部门的规定规范书写医疗文书。按照社会保险经办机构的规定申报结算医疗费用并使用符合规定的结算票据。第十二条劳动保障行政部门可检查定点医疗机构执行基本医疗保险法规、政策的情况，审核医疗保险处方、病案、医疗费收据等相关资料。第十三条劳动保障行政部门要会同卫生、财政、物价、审计等部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查，建立对定点医疗机构服务质量的定期和年终考核评审制度。第十四条对违反规定的定点医疗机构，社会保险经办机构将拒付或追回相关医疗费用。劳动保障行政部门视情节轻重，责令其限期改正、通报批评或取消其定点资格。