抗菌药物临床应用的基本原则福州.ppt

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1、抗菌药物临床应用的基本原则福州现在学习的是第1页，共40页抗菌药物临床应用的现状抗菌药物临床应用的现状各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最常见，抗菌药物是临床最广泛应用的药物之一染最常见，抗菌药物是临床最广泛应用的药物之一目前已用于临床的抗菌药品种目前已用于临床的抗菌药品种200余种，抗菌药过多使用及余种，抗菌药过多使用及滥用普遍滥用普遍据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处方的据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处方的21572001年全国年全国178家医院统计，住院病人中使用抗菌药者平均家医院统计，住院病人中使用抗菌药者平

2、均占床位数的占床位数的57(个别高达个别高达97)，联合用抗菌药者占，联合用抗菌药者占41国内门诊普通感冒患者中约国内门诊普通感冒患者中约75患者使用了抗菌药患者使用了抗菌药外科患者手术前预防用抗菌药者达外科患者手术前预防用抗菌药者达95现在学习的是第2页，共40页不合理应用抗菌药的后果不合理应用抗菌药的后果治疗失败、不良反应增多、细菌产生耐药性、治疗失败、不良反应增多、细菌产生耐药性、难治性感染增多、医疗费用增加等难治性感染增多、医疗费用增加等另据报告另据报告 我国每年约我国每年约20万例死于药物不良反万例死于药物不良反应，其中应，其中40系滥用造成系滥用造成我国每年约我国每年约3万名儿童因

3、不合理用耳毒性药物万名儿童因不合理用耳毒性药物致聋，其中致聋，其中95以上由于应用氨基糖苷类药以上由于应用氨基糖苷类药1998年统计年统计 我国仅不合理应用第三代头孢菌我国仅不合理应用第三代头孢菌素每年浪费素每年浪费RMB7亿亿现在学习的是第3页，共40页编写编写“指导原则指导原则”目的目的规范和合理应用抗菌药，避免和减少无规范和合理应用抗菌药，避免和减少无指征滥用指征滥用避免或减少不应发生或原本可避免的不避免或减少不应发生或原本可避免的不良反应，尤其是严重不良反应，使临床良反应，尤其是严重不良反应，使临床用药安全有效，减少细菌耐药性的产生用药安全有效，减少细菌耐药性的产生现在学习的是第4页，

4、共40页抗菌药物临床应用指导抗菌药物临床应用指导原则主要内容原则主要内容抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理各类抗菌药物的适应症和注意事项各类抗菌药物的适应症和注意事项各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗现在学习的是第5页，共40页抗菌药物临床应用指导抗菌药物临床应用指导原则的地位原则的地位抗菌药物临床应用的基本原则（第一部分）抗菌药物临床应用的基本原则（第一部分）必须遵循必须遵循抗菌药物临床应用的管理（第二部分）抗菌药物临床应用的管理（第二部分）应当遵循应当遵循各类抗菌药物的适应症和注意事项及各类细菌

5、性各类抗菌药物的适应症和注意事项及各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗（第三、四部分）感染的治疗原则及病原治疗（第三、四部分）仅供临床医师参考仅供临床医师参考现在学习的是第6页，共40页编写指导原则中需解释的几点本本指导原则指导原则为临床应用抗菌药物获取最佳疗效，为临床应用抗菌药物获取最佳疗效，并最大程度避免或减少不良反应而制定，不是教材或并最大程度避免或减少不良反应而制定，不是教材或参考书，也参考书，也不涉及具体的给药方案不涉及具体的给药方案。本本指导原则指导原则主要限于治疗细菌、支原体、衣原体、主要限于治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病立克次体、螺旋体

6、、真菌等病原微生物所致感染性疾病的抗菌药物，的抗菌药物，不包括各种病毒性疾病和寄生虫病的治疗不包括各种病毒性疾病和寄生虫病的治疗药物。药物。现在学习的是第7页，共40页编写指导原则中需解释的几点本本指指导导原原则则仅仅涉涉及及国国内内临临床床常常用用抗抗菌菌药药物物的的部部分分品品种种，重重点点介介绍绍各各类类药药物物的的抗抗菌菌作作用用、适适应应证证和和注注意意事事项项，有有关关抗抗菌药物临床应用的详细内容仍应参考有关专业书籍。菌药物临床应用的详细内容仍应参考有关专业书籍。本本指导原则指导原则中涉及临床各科部分常见和重要的感染中涉及临床各科部分常见和重要的感染性疾病，其他未涉及的感染仍应参考

7、有关专业书籍性疾病，其他未涉及的感染仍应参考有关专业书籍。现在学习的是第8页，共40页编写指导原则中需解释的几点在医疗工作中临床医师仍应结合患者具体情在医疗工作中临床医师仍应结合患者具体情况，制订个体化给药方案。况，制订个体化给药方案。病原治疗病原治疗”中除本中除本指导原则指导原则所列通常选所列通常选用的药物品种外，临床医师可根据患者临床用的药物品种外，临床医师可根据患者临床情况、细菌耐药性及当地药物供应情况选用情况、细菌耐药性及当地药物供应情况选用最合适的抗菌药物。最合适的抗菌药物。现在学习的是第9页，共40页主要内容主要内容抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则q抗菌药物治疗

8、性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中 应用的基本原则应用的基本原则抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理现在学习的是第10页，共40页一、抗菌药物治疗性应用的基本原则一、抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于两方面：抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于两方面：(1)(1)有无有无指征应用抗菌药物；指征应用抗菌药物；(2)(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。选用的品种及给药方案是否正确、合理。诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌

9、药物诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征及血、尿常规以及病原学等实验室根据患者的症状、体征及血、尿常规以及病原学等实验室检查结果，检查结果，初步诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药初步诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物物 缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染，均无指征应用抗菌药物以及病毒性感染，均无指征应用抗菌药物。现在学习的是第11页，共40页一、抗菌药物的临床应用基本原则一、抗菌药物的临床应用基本原则尽早确立感染性疾病的病原诊断尽早确立感染性疾病的病原诊断 开始用药前先取相应标本分

10、离病原并进行开始用药前先取相应标本分离病原并进行 细菌药敏试验细菌药敏试验 危重感染者在送验标本后立即经验治疗危重感染者在送验标本后立即经验治疗根据药物的抗菌谱、药代动力学、适应证、不良反应等结根据药物的抗菌谱、药代动力学、适应证、不良反应等结合药源价格等选用抗菌药物合药源价格等选用抗菌药物按照患者的生理、病理状态合理用药按照患者的生理、病理状态合理用药 新生儿、老年、孕妇、乳妇、肝、肾功能新生儿、老年、孕妇、乳妇、肝、肾功能 减退等患者减退等患者现在学习的是第12页，共40页一、抗菌药物的临床应用基本原则一、抗菌药物的临床应用基本原则抗菌药物需避免应用或严加控制的情况抗菌药物需避免应用或严加

11、控制的情况 预防用药、局部用药、联合用药、预防用药、局部用药、联合用药、病毒性感染、发热原因未查明者等病毒性感染、发热原因未查明者等适当的给药方案、剂量和疗程适当的给药方案、剂量和疗程综合性治疗措施综合性治疗措施教育与培训报刊、杂志、讲座、培训班等教育与培训报刊、杂志、讲座、培训班等成立药事管理委员会、医院感染管理委员会等成立药事管理委员会、医院感染管理委员会等现在学习的是第13页，共40页给药方案的制订给药方案的制订根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数

12、、给药途菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等径、疗程及联合用药等品种：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。品种：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。剂量：重症感染（败血症、心内膜炎、中枢感染）抗菌剂量：重症感染（败血症、心内膜炎、中枢感染）抗菌 药物剂量宜较大药物剂量宜较大 单纯性下尿路感染应用较小剂量单纯性下尿路感染应用较小剂量途径：抗菌药物的局部应用宜尽量避免，中枢剂量宜较大途径：抗菌药物的局部应用宜尽量避免，中枢剂量宜较大 胸腔包裹性脓胸、眼科。青、头孢不可胸腔包裹性脓胸、眼科。青、头孢不可 局部应用、氨基糖苷类不可滴耳局部应用、氨基糖苷

13、类不可滴耳现在学习的是第14页，共40页给药方案的制订给药方案的制订次数：青、头孢和次数：青、头孢和B B内酰胺类、红霉素、克林一日内酰胺类、红霉素、克林一日 多次，氟喹诺酮类、氨基糖苷类可一日一次多次，氟喹诺酮类、氨基糖苷类可一日一次 （重症除外）（重症除外）疗程：一般体温正常症状消失疗程：一般体温正常症状消失72-9672-96小时小时 败血症、心内膜炎、中枢感染、伤寒、布鲁败血症、心内膜炎、中枢感染、伤寒、布鲁 菌、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、菌、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌、结核需较长的疗程防止复发深部真菌、结核需较长的疗程防止复发现在学习的是第15页，共40页

14、PK/PDPK/PD概念与疗效、耐药性概念与疗效、耐药性时间依赖性时间依赖性内酰胺类、红霉素等老大环内酯类内酰胺类、红霉素等老大环内酯类浓度依赖性浓度依赖性氟喹诺酮类、氨基糖苷类、两性霉素氟喹诺酮类、氨基糖苷类、两性霉素B获最佳疗效获最佳疗效浓度依赖性浓度依赖性:Cmax/MIC比值比值810 AUC24/MIC肺炎链球菌下呼吸道感染肺炎链球菌下呼吸道感染2563严重革兰阴性杆菌感染严重革兰阴性杆菌感染100125 时间依赖性：时间依赖性：TMIC比值比值40%减少耐药性产生减少耐药性产生Cmax/MIC10AUC/MIC100（g-b），），30（g+c）现在学习的是第16页，共40页给药方

15、案的制订给药方案的制订给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。病情好转能口服时应及早转为口服给药。现在学习的是第17页，共40页序贯疗法序贯疗法(sequential treatment)(sequential treatment)序贯疗法序贯疗法(sequential treatment)(seq

16、uential treatment)的定义为的定义为同一种药物剂型的转换，即同一种药物的给同一种药物剂型的转换，即同一种药物的给药途径在疗程中从静脉改为口服，但前提是药途径在疗程中从静脉改为口服，但前提是口服制剂有较高的生物利用度（口服制剂有较高的生物利用度（50%50%）及有）及有效性，并且患者的胃肠道功能良好，能够吸效性，并且患者的胃肠道功能良好，能够吸收及耐受口服药物。收及耐受口服药物。临临床床上上可可用用于于抗抗感感染染治治疗疗的的药药物物较较多多，但但并并非所有的药物均可作为序贯疗法，非所有的药物均可作为序贯疗法，现在学习的是第18页，共40页可提供序贯疗法的药物必须是可提供序贯疗法

17、的药物必须是具有良好的生物利用度（具有良好的生物利用度（50%50%）在感染部位能达到有效的药物浓度在感染部位能达到有效的药物浓度并并与与静静脉脉制制剂剂有有相相同同的的抗抗菌菌谱谱及及抗抗菌菌活活性性以以及相同的临床疗效及相同的临床疗效且患者具有很好的耐受性和依从性且患者具有很好的耐受性和依从性现在学习的是第19页，共40页序贯疗法中抗感染药物选择序贯疗法中抗感染药物选择根根据据药药物物的的抗抗菌菌谱谱、药药代代动动力力学学特特性性以以及及临临床床疗疗效效可可符符合合序序贯疗法的药物为：贯疗法的药物为：氟氟喹喹诺诺酮酮类类：包包括括氧氧氟氟沙沙星星、左左氧氧氟氟沙沙星星、加加替替沙沙星星、环

18、环丙沙星等；丙沙星等；大环内酯类：如红霉素、阿奇霉素、克拉霉素；大环内酯类：如红霉素、阿奇霉素、克拉霉素；青霉素类：氨苄西林青霉素类：氨苄西林/舒巴坦；阿莫西林舒巴坦；阿莫西林/克拉维酸；克拉维酸；头头孢孢菌菌素素类类：如如头头孢孢噻噻肟肟、头头孢孢他他啶啶、头头孢孢曲曲松松、头头孢孢呋辛、头孢呋辛酯以及复方磺胺甲恶唑、多西环素等，呋辛、头孢呋辛酯以及复方磺胺甲恶唑、多西环素等，其其中中以以氟氟喹喹酮酮类类在在临临床床应应用用最最为为广广泛泛，但但氟氟喹喹酮酮类类目目前尚不推荐用于前尚不推荐用于1818岁以下的儿童。岁以下的儿童。现在学习的是第20页，共40页口服口服抗菌药的投药法抗菌药的投药

19、法口服抗菌药物应选用口服抗菌药物应选用口服吸收完全，生物利用度高者口服吸收完全，生物利用度高者(60%-90%以以上上)氯霉素、多西环素、米诺环素、异烟肼、利氯霉素、多西环素、米诺环素、异烟肼、利福平、克林霉素、头孢氨苄、头孢拉定、甲福平、克林霉素、头孢氨苄、头孢拉定、甲硝唑、氟康唑、氟胞嘧啶、阿莫西林、罗红硝唑、氟康唑、氟胞嘧啶、阿莫西林、罗红霉素、复方霉素、复方SMZ-TMP、氧氟沙星、加替沙星、氧氟沙星、加替沙星现在学习的是第21页，共40页适应证适应证治疗指数低、毒性大的药物，如氨基糖苷类治疗指数低、毒性大的药物，如氨基糖苷类某些具非线性动力学特征的药物，如苯妥英钠某些具非线性动力学特

20、征的药物，如苯妥英钠有显著肝、肾或胃肠道疾患的患者有显著肝、肾或胃肠道疾患的患者可能发生药物毒性反应或已有药物毒性反应先兆者可能发生药物毒性反应或已有药物毒性反应先兆者在常用剂量下患者无治疗反应者在常用剂量下患者无治疗反应者需长程治疗，而药物又易发生毒性反应者需长程治疗，而药物又易发生毒性反应者联合用药时可发生相互作用者如红霉素联合氨苯碱联合用药时可发生相互作用者如红霉素联合氨苯碱确定患者是否按医嘱服药确定患者是否按医嘱服药提供治疗上的医学法律依据提供治疗上的医学法律依据治疗药物监测治疗药物监测(therapeutic drug(therapeutic drug monitoring,TDM)

21、monitoring,TDM)现在学习的是第22页，共40页需进行需进行TDMTDM的抗菌药物的抗菌药物氨基糖苷类、万古霉素及去甲万古霉素氨基糖苷类、万古霉素及去甲万古霉素氯霉素氯霉素(新生儿新生儿)氟胞嘧啶，氟胞嘧啶，SMZSMZ，TMPTMP等等(肾功能减退者肾功能减退者)某些特殊部位感染：如测定某些特殊部位感染：如测定CSFCSF中青霉素中青霉素浓度浓度现在学习的是第23页，共40页抗菌药物治疗浓度范围抗菌药物治疗浓度范围庆大、妥布、奈替庆大、妥布、奈替 峰浓度峰浓度 谷浓度谷浓度 5-8mg/L 0.5-1mg/g卡那霉素、阿米卡星卡那霉素、阿米卡星 15-25mg/L 1-4mg/L

22、万古霉素万古霉素 20-40 mg/L 5-10 mg/L氟胞嘧啶氟胞嘧啶 20-40 mg/L 80 mg/L 现在学习的是第24页，共40页药物敏感试验药物敏感试验1.1.琼脂扩散法琼脂扩散法(纸片法，纸片法，Kirby-bauer)Kirby-bauer)测测抑菌圈大小画分抑菌圈大小画分S,I,RS,I,R2.2.稀释法琼脂稀释法，肉汤稀释法，微量稀释法琼脂稀释法，肉汤稀释法，微量稀释法稀释法3.3.E E测定法测定法(Epsilometer test)(Epsilometer test)测测MICMIC值值 判断标准：通常根据判断标准：通常根据NCCLSNCCLS判断结果判断结果1.1

23、.自动化药敏测自动化药敏测MICMICATBATB系统，系统，VitekVitek系统，系统，Micro ScanMicro Scan等等现在学习的是第25页，共40页药敏试验的临床意义药敏试验的临床意义高度敏感高度敏感(S)(S)常规剂量时的平均血浓度超常规剂量时的平均血浓度超过过MICMIC的的5 5倍以上，用常规剂量通常有效倍以上，用常规剂量通常有效中度敏感中度敏感(I)(I)常规剂量时的平均血浓度等常规剂量时的平均血浓度等于或略高于于或略高于MICMIC，需用高剂量或对药物浓，需用高剂量或对药物浓缩部位的感染可能有效缩部位的感染可能有效耐药耐药(R)(R)药物的药物的MICMIC高于其

24、常规剂量时的高于其常规剂量时的血浓度，通常治疗无效血浓度，通常治疗无效现在学习的是第26页，共40页二、抗菌药物的预防应用二、抗菌药物的预防应用临床上常采用预防用药的一些情况临床上常采用预防用药的一些情况发热发热上感上感其他病毒性疾病麻疹、肝炎、灰髓炎、水痘等其他病毒性疾病麻疹、肝炎、灰髓炎、水痘等昏迷昏迷休克休克慢支慢支中毒中毒心力衰竭心力衰竭肿瘤肿瘤激素应用激素应用粒减粒减(各种原因引起各种原因引起)上述患者中预防用药既缺乏指证，也无效果，并易上述患者中预防用药既缺乏指证，也无效果，并易导致耐药菌感染导致耐药菌感染现在学习的是第27页，共40页内科内科(及儿科及儿科)预防用药原则预防用药原

25、则预防一、二种特殊细菌引起感染时可能有相当效果预防一、二种特殊细菌引起感染时可能有相当效果如目的为防止任何细菌侵入，往往徒劳无功如目的为防止任何细菌侵入，往往徒劳无功在一段时间内预防感染可能有效；如长期用药预在一段时间内预防感染可能有效；如长期用药预防常不能达到目的防常不能达到目的原发疾病可以恢复原发疾病可以恢复(或纠正或纠正)者，预防用药可能有效；者，预防用药可能有效；如原发病症不能治愈或纠正，或用于免疫缺陷病人，如原发病症不能治愈或纠正，或用于免疫缺陷病人，预防用药应尽可能少用或不用；可于出现感染征兆时预防用药应尽可能少用或不用；可于出现感染征兆时作各种培养和药敏试验，并及早给予经验治疗作

26、各种培养和药敏试验，并及早给予经验治疗现在学习的是第28页，共40页内科内科(儿科儿科)预防用药可能有效者预防用药可能有效者流感病毒感染流行时对易感者流感病毒感染流行时对易感者(老年、婴幼老年、婴幼儿儿)；器官移植受者预防乙肝；器官移植受者预防乙肝 拉米夫定拉米夫定接触含接触含HIVHIV血或体液血或体液(接触尿液不需接触尿液不需)风湿热复发风心儿童，风湿热或链球菌咽风湿热复发风心儿童，风湿热或链球菌咽峡炎儿童及成人峡炎儿童及成人流脑流行时集体机构流脑流行时集体机构(部队，托儿所，学部队，托儿所，学校校)中密切接触者及家庭儿童中密切接触者及家庭儿童结核病与开放结核患者密切接触儿童，结结核病与开

27、放结核患者密切接触儿童，结核菌素试验新近阳转者核菌素试验新近阳转者现在学习的是第29页，共40页新生儿预防淋菌或衣原体眼炎新生儿预防淋菌或衣原体眼炎流感杆菌脑膜炎患者家中幼儿，或与患流感杆菌脑膜炎患者家中幼儿，或与患者有密切接触者者有密切接触者卡氏肺孢菌卡氏肺孢菌AIDSAIDS患者患者CDCD4 4200/mm200/mm3 3，骨髓，骨髓及某些肝移植患者及某些肝移植患者霍乱密切接触者霍乱密切接触者百日咳百日咳7 7岁以下密切接触者岁以下密切接触者新生儿可能感染新生儿可能感染B B组溶血链球菌者组溶血链球菌者内科内科(儿科儿科)预防用药可能有效者预防用药可能有效者现在学习的是第30页，共40

28、页实验室意外感染布鲁菌属、鼠疫杆菌、实验室意外感染布鲁菌属、鼠疫杆菌、炭疽炭疽菌尿症妊娠期，老年，婴幼儿菌尿症妊娠期，老年，婴幼儿(5(3h3h者再用一剂者再用一剂)，预防用药通常不超过预防用药通常不超过24h24h现在学习的是第37页，共40页手术前预防用药的适应证手术前预防用药的适应证手术野有显著污染手术野有显著污染手术范围大，时间长，污染机会大手术范围大，时间长，污染机会大异物植入手术，如人工心瓣移植异物植入手术，如人工心瓣移植手术涉及重要器官，如发生感染将造成严手术涉及重要器官，如发生感染将造成严重后果，如头颅手术，心脏手术重后果，如头颅手术，心脏手术高龄或免疫缺陷患者高龄或免疫缺陷患

29、者现在学习的是第38页，共40页外科手术分类及预防用药外科手术分类及预防用药现在学习的是第39页，共40页清洁手术清洁手术通常不需用抗菌药，仅下列情况考虑预防用药通常不需用抗菌药，仅下列情况考虑预防用药1.1.手术范围大，时间长，污染机会增加手术范围大，时间长，污染机会增加2.2.手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果，如头颅、心脏、眼内手术等重后果，如头颅、心脏、眼内手术等3.3.异物植入手术如人工心办植入，人工关节异物植入手术如人工心办植入，人工关节置换、永久性心脏起搏器放置等置换、永久性心脏起搏器放置等4.4.高危人群手术高龄或免疫缺陷等患者高危人群手术高龄或免疫缺陷等患者 重点是预防术后切口感染，常用头孢唑啉，重点是预防术后切口感染，常用头孢唑啉，亦可用头孢呋辛，亦可用头孢呋辛，不宜用第三代头孢不宜用第三代头孢现在学习的是第40页，共40页