病历书写规范 (6).ppt

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1、关于病历书写规范(6)现在学习的是第1页，共15页一、病案首页准准确确填填写写首首页页各各项项，不不能能空空项项（分值（分值 10分）分）缺陷内容缺陷内容扣分标准扣分标准首页医疗信息未填写乙级传染病漏报乙级缺科主任或副主任以上人员签名3缺主治医师签名2缺住院医师签名2门急诊诊断未填写1门急诊诊断填写有缺陷0.5入院诊断未填写2入院诊断填写有缺陷（每项）0.5出院情况栏未填写或填写有缺陷0.5/项院内感染栏未填写2手术操作名称栏未填写2手术操作名称栏填写有缺陷0.5/项现在学习的是第2页，共15页一、病案首页准准确确填填写写首首页页各各项项，不不能能空空项项（分值（分值 10分）分）缺陷内容缺陷

2、内容扣分标准扣分标准有病理报告，病理诊断未填写1病理诊断填写有缺陷0.5药物过敏栏空白或填写有误2除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.2/项现在学习的是第3页，共15页二、入院记录1、要求入院、要求入院24h内完成由住院内完成由住院医师完成的入院记录医师完成的入院记录2、一般项目填写齐全。、一般项目填写齐全。3、主诉体现症状、主诉体现症状+（部位）（部位）+时时间，能导出第一诊断。间，能导出第一诊断。4、现病史必须与主诉相关、相、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演符；能反映本次疾病起始、演变。诊疗过程要求重点突出，变。诊疗过程要求重点突出，层次分明，概念明确。有鉴别层次分

3、明，概念明确。有鉴别诊断资料。诊断资料。5、既往史、个人史，月经史、既往史、个人史，月经史、婚育史、家族史齐全。婚育史、家族史齐全。6、体格检查项目齐全，要求全、体格检查项目齐全，要求全面、系统地进行记录。面、系统地进行记录。7、有专科或重点检查。、有专科或重点检查。（分值（分值 20分）分）缺陷内容缺陷内容扣分扣分标准标准*缺入院记录（实习生代写视为缺入院记录）丙级未在患者入院24H内完成入院记录5未按规定书写再次或多次入院记录1患者一般项目填写不全0.2/项缺主诉3主诉描写有缺陷5主诉与现病史不符合2现病史发病诱因描述不清1现病史主要疾病发展变化过程描述不清2缺与本次入院有关的的重要的阴性

4、症状记录2发病后诊治情况记述不清楚1症状描述不全（如疼痛五要素）1缺既往史现在学习的是第4页，共15页二、入院记录1、要求入院、要求入院24h内完成由住院内完成由住院医师完成的入院记录医师完成的入院记录2、一般项目填写齐全。、一般项目填写齐全。3、主诉体现症状、主诉体现症状+（部位）（部位）+时间，能导出第一诊断。时间，能导出第一诊断。4、现病史必须与主诉相关、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、相符；能反映本次疾病起始、演变。诊疗过程要求重点突出，演变。诊疗过程要求重点突出，层次分明，概念明确。有鉴别层次分明，概念明确。有鉴别诊断资料。诊断资料。5、既往史、个人史，月经史、既往史

5、、个人史，月经史、婚育史、家族史齐全。婚育史、家族史齐全。6、体格检查项目齐全，要求、体格检查项目齐全，要求全面、系统地进行记录。全面、系统地进行记录。7、有专科或重点检查。、有专科或重点检查。（分（分值值 20分）分）缺陷内容缺陷内容扣分扣分标准标准既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷2缺个人史2个人史中与主要诊断相关内同有重要缺陷1缺月经婚育史1缺家族史2家族史中与主要诊断内容有重要缺陷1缺体格检查5体格检查遗漏主要阳性体征3体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征1体格检查顺序颠倒1体格检查记录有缺陷1表格病历体格检查记录有漏项0.2/项需要专科情况的病历缺专科情况3现在学习的是第5页，共15

6、页二、入院记录1、要求入院、要求入院24h内完成由住内完成由住院医师完成的入院记录院医师完成的入院记录2、一般项目填写齐全。、一般项目填写齐全。3、主诉体现症状、主诉体现症状+（部位）（部位）+时间，能导出第一诊断。时间，能导出第一诊断。4、现病史必须与主诉相关、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、相符；能反映本次疾病起始、演变。诊疗过程要求重点突出，演变。诊疗过程要求重点突出，层次分明，概念明确。有鉴别层次分明，概念明确。有鉴别诊断资料。诊断资料。5、既往史、个人史，月经史、既往史、个人史，月经史、婚育史、家族史齐全。婚育史、家族史齐全。6、体格检查项目齐全，要求、体格检查项目齐

7、全，要求全面、系统地进行记录。全面、系统地进行记录。7、有专科或重点检查。、有专科或重点检查。（分（分值值 20分）分）缺陷内容缺陷内容扣分扣分标准标准专科情况记录有缺陷0.5/项辅助检查有缺陷（无标题或内容）2辅助检查抄写有缺陷0.5/处缺初步诊断3初步诊断书写有缺陷1缺住院医师签名3现在学习的是第6页，共15页三、病程记录1、首次病程记录应当在患者、首次病程记录应当在患者入院后入院后8h内完成，内容包括内完成，内容包括病历特点、初步诊断、诊断依病历特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划据及鉴别诊断、诊疗计划4部部分。分。2、日常病程记录要求；对病、日常病程记录要求；对病危患者每天至少

8、记录一次病程危患者每天至少记录一次病程记录；对病危稳定的患者，至记录；对病危稳定的患者，至少少3天记录一次病程记录。病天记录一次病程记录。病程记录内同要求要及时反映病程记录内同要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、情变化、分析判断、处理措施、效果观察、要记录更改重要医效果观察、要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。要记录诊治过程的处理措施。要记录诊治过程中需要向患者及家属交代的病中需要向患者及家属交代的病情及诊治情况及他们的意愿，情及诊治情况及他们的意愿，要有出院当天病程记录，内容要有出院当天病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级包括患者病情变

9、化情况及上级医师是否同意出院的意见。医师是否同意出院的意见。缺陷内容缺陷内容扣分扣分标准标准*缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）与诊疗计划乙级*缺由主治及以上的上级医师签名确认方案乙级病程部分：未在患者入院8h内完成首次病程记录5首次病程记录缺某一部分2/部分首次病程记录某一部分书写有缺陷1/部分未按规定日常病程记录1/次病程记录中重要的病情变化未记录2/次病程记录中重要的治疗措施未记录2/次病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见2/次病程记录中未反应更改重要医嘱的理由2/次缺对检查结果异常的分析及相应处理意见2/次病程记录中未反应特殊检查（治疗）的情况2/次有抢

10、救医嘱缺抢救记录2/次现在学习的是第7页，共15页三、病程记录3、上级医师首次查房记录应、上级医师首次查房记录应当在患者入院当在患者入院48h内完成，内内完成，内容包括补充的病史和体征、诊容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。疗计划等。4、上级医师日常查房记录：、上级医师日常查房记录：病危患者每天、病重病人至少病危患者每天、病重病人至少3d内、病情稳定病人内、病情稳定病人5d内必内必须有上级医师查房记录。对诊须有上级医师查房记录。对诊断不清、治疗不顺利的疑难危断不清、治疗不顺利的疑难危重病人必须有科主任或副主任重病人必须有科主任或副主任医师以上

11、人员的查房记录。医师以上人员的查房记录。缺陷内容缺陷内容扣分扣分标准标准未在6h内补记抢救记录2/次抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名、职务。1/部分*死亡病例缺死亡前的抢救记录乙级缺交（接）班记录3/次交（接）班记录有缺陷1/处未在规定时限内完成交（接）班记录2/次缺转出（入）记录3/次转出（入）记录有缺陷1/处未在规定时限内完场转出（入）记录2/次缺阶段小结3/次阶段小结有缺陷2缺会诊记录2/次会诊记录有缺陷1/处病程记录未反映会诊意见及执行情况1缺特殊检查（治疗）操作记录5现在学习的是第8页，共15页三、病程记录5、手术科室相关记录：术前、手术科室相关记录：术前要

12、有手术者、麻醉师查看病人要有手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天有病程记录；的记录；术前一天有病程记录；术前小结；中等以上的手术要术前小结；中等以上的手术要有术前讨论。手术记录应当由有术前讨论。手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应由手术者签一助手书写时，应由手术者签名，应于术后名，应于术后24h内完成。术内完成。术前首次病程记录要及时完成；前首次病程记录要及时完成；术后须连续记录术后须连续记录3d内要有手内要有手术者或主治医师的查房记录。术者或主治医师的查房记录。（分值（分值 40分）分）缺陷内容缺陷内容扣分扣分标准标准特殊检查（治疗）操作记录有

13、缺陷2缺出院前一天病程记录1缺死亡讨论记录3死亡讨论记录有缺陷1上级查房：缺上级医师首次查房记录5首次查房记录未在48h内完成2首次查房记录有缺陷1/次*危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录乙级疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录3住院2周以上缺副主任或副主任医师以上人员查房记录5日常查房记录未按规定时限内完成书写2/次缺出院前上级医师同意出院记录2手术相关记录：择期手术缺术前小结3现在学习的是第9页，共15页三、病程记录缺陷内容缺陷内容扣分扣分标准标准缺术前讨论（中等以上的手术）3*缺有主治及以上的上级医师签名确认手术方案乙级*新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师

14、签名确认乙级缺术前第一手术者查看病人的记录2缺术前麻醉师查看病人的记录2缺麻醉记录单5麻醉记录有缺陷1/项*缺手术记录乙级手术记录内容有明显缺陷2/处手术记录未在术后24h内完成5缺术后当天病程记录3术后病程记录有缺陷1缺术后连续3d病程记录（每缺一天）1缺术后3天内上级医师查看病人的记录2现在学习的是第10页，共15页四、出院或死亡记录内容包括：主内容包括：主诉、入院情况、诉、入院情况、入院诊断、诊入院诊断、诊疗经过、出院疗经过、出院情况、出院诊情况、出院诊断、出院医嘱断、出院医嘱（分值（分值 10分）分）缺陷内容缺陷内容扣分扣分标准标准*缺出院（或死亡记录）乙级未在出院后24h内完成出院（

15、死亡）记录书写5出院（死亡）记录缺某一部分内容2/部分出院（死亡）记录某一部分内容不全1/部分出院（死亡）记录缺医师签名2现在学习的是第11页，共15页五、辅助检查录住院住院48h以上有以上有血尿常规化验血尿常规化验结果。输血前结果。输血前要求查乙型肝要求查乙型肝炎五项、转氨炎五项、转氨酶、丙型肝炎酶、丙型肝炎抗体、梅毒抗抗体、梅毒抗体、体、HIV.（分（分值值 5分）分）缺陷内容缺陷内容扣分扣分标准标准*缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单乙级住院超过48h缺血尿常规化验结果1有医嘱但缺辅助检查报告单1/项病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应报告单1缺病理报告单（出院时病理报告单未回除

16、外）2已输血病历中缺输血前相关检查结果，输血前要有输血指征，输血后后有病程录1/项报告单、检查单粘贴不规范、不整齐或缺标记1/处现在学习的是第12页，共15页六、基本要求及医嘱1、字迹清晰、字迹清晰、无错别字、自无错别字、自造字，不允许造字，不允许有任何涂改。有任何涂改。2、打印病历不、打印病历不能有重复拷贝，能有重复拷贝，符合有关规定符合有关规定3、签名要能辨、签名要能辨认认4、医嘱内容应、医嘱内容应当准确清楚，当准确清楚，每项医嘱应当每项医嘱应当只包含一个内只包含一个内容，并注明下容，并注明下达时间，应当达时间，应当具体到分钟具体到分钟。（分值（分值 5分分)缺陷内容缺陷内容扣分扣分标准标

17、准*缺整页病历记录造成病历不完整乙级*有明显涂改乙级*在病历中摹仿他人或代他人签名乙级字迹潦草难认或有三处以上错别字2修改处缺修改日期或修改人签名1/处正常修改明显影响病历整洁1签名潦草不能辨认1/处病历眉目栏填写不完整（姓名、页码、住院号等）0.2/向用非蓝黑墨水或碳素笔书写1缺医嘱时间0.5/项医嘱单缺医师签名1/处医嘱中有非医嘱内容1/处抗菌药物是否合理现在学习的是第13页，共15页七、知情同意书手术同意书内手术同意书内容包括术前诊容包括术前诊断手术名称、断手术名称、术中或术后可术中或术后可能出现并发症、能出现并发症、手术风险、患手术风险、患者姓名、医师者姓名、医师签名等。特殊签名等。特

18、殊检查检查、特殊治疗同、特殊治疗同意书内容包括意书内容包括特殊检查、特特殊检查、特殊治疗项目名殊治疗项目名称、目的、可称、目的、可能出现的并发能出现的并发症及风险、患症及风险、患者签名及医师者签名及医师签名等。签名等。（分（分值值 10分）分）缺陷内容缺陷内容扣分扣分标准标准*缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名乙级*缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名乙级有创检查（治疗）、手术同意书缺项2/项有创检查（治疗）、手术同意书缺谈话医师签名2/次使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等），缺有者签名的同意书2/项输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的同意书2自动出院者，缺患者（近亲属）签名的同意书3放弃抢救缺患者（近亲属）意见及签名3知情同意书类书内容有缺陷1/处*缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名乙级*缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名乙级有创检查（治疗）、手术同意书缺项2/项有创检查（治疗）、手术同意书缺谈话医师签名2/次现在学习的是第14页，共15页2022/10/3感谢大家观看现在学习的是第15页，共15页