心衰药物的治疗.ppt

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1、心衰药物的治疗现在学习的是第1页，共31页 三大最新心衰指南三大最新心衰指南欧欧洲洲心心脏脏病病学学会会(ESC)(2001(ESC)(2001年年9 9月月European European Heart Journal)Heart Journal)美美国国心心脏脏病病学学会会（ACCACC）/美美国国心心脏脏学学会会（AHAAHA）（）（20012001年年1212月月 JACCJACC）中中华华医医学学会会心心血血管管病病学学分分会会/中中华华心心血血管管病病杂杂志编辑委员会（志编辑委员会（20022002年年1 1月中华心血管病杂志）月中华心血管病杂志）现在学习的是第2页，共31页现在学

2、习的是第3页，共31页现在学习的是第4页，共31页现在学习的是第5页，共31页三种药物避免使用三种药物避免使用bb1.1.1.1.抗抗心心律律失失常常药药物物:具具具具有有有有明明明明显显显显心心心心脏脏脏脏抑抑抑抑制制制制作作作作用用用用和和和和促促促促心心心心律律律律失失失失常常常常作作作作用用用用。可可可可以以以以使使使使用用用用的的的的药药药药物物物物中中中中，只只只只有有有有胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮对对对对于存活率没有不良影响。于存活率没有不良影响。于存活率没有不良影响。于存活率没有不良影响。bb2.2.钙钙拮拮抗抗剂剂:可可以以使使心心力力衰衰竭竭恶恶化化，增增加加心心血血管管病病

3、事事件件的的危危险险。可可以以使使用用的的药药物物中中，只只有有氨氨氯氯地平和非洛地平对于存活率没有不良影响。地平和非洛地平对于存活率没有不良影响。bb3.3.非非甾甾体体抗抗炎炎药药:可可可可以以以以导导导导致致致致钠钠钠钠储储储储留留留留和和和和外外外外周周周周血血血血管管管管收收收收缩缩缩缩，降降降降低低低低利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂和和和和血血血血管管管管紧紧紧紧张张张张素素素素转转转转换换换换酶酶酶酶抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂的的的的疗疗疗疗效效效效，增增增增加加加加其毒性。其毒性。其毒性。其毒性。现在学习的是第6页，共31页现在学习的是第7页，共31页利尿剂在心衰治疗中的地位bb利尿剂

4、在心衰治疗中起关键作用，这是因为：利尿剂在心衰治疗中起关键作用，这是因为：利尿剂在心衰治疗中起关键作用，这是因为：利尿剂在心衰治疗中起关键作用，这是因为：bb与与与与任任任任何何何何其其其其它它它它治治治治疗疗疗疗心心心心衰衰衰衰药药药药物物物物相相相相比比比比，利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂能能能能更更更更快快快快地地地地缓缓缓缓解解解解心心心心衰症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退衰症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退衰症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退衰症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退bb在在在在治治治治疗疗疗疗心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭的的的的药药

5、药药物物物物中中中中，利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂是是是是唯唯唯唯一一一一能能能能够够够够最最最最充充充充分分分分控控控控制制制制心衰液体渚留的药物。心衰液体渚留的药物。心衰液体渚留的药物。心衰液体渚留的药物。bb合理合理合理合理使用利尿剂是采用其它药物治疗心力衰竭的基础。使用利尿剂是采用其它药物治疗心力衰竭的基础。使用利尿剂是采用其它药物治疗心力衰竭的基础。使用利尿剂是采用其它药物治疗心力衰竭的基础。bb但是，利尿剂不能单独用于心力衰竭的治疗。但是，利尿剂不能单独用于心力衰竭的治疗。但是，利尿剂不能单独用于心力衰竭的治疗。但是，利尿剂不能单独用于心力衰竭的治疗。bb无降低死亡率的临床证据无降低死

6、亡率的临床证据无降低死亡率的临床证据无降低死亡率的临床证据现在学习的是第8页，共31页利尿剂治疗的适应证bb所所所所有有有有心心心心衰衰衰衰患患患患者者者者，只只只只要要要要有有有有液液液液体体体体渚渚渚渚留留留留的的的的证证证证据据据据或或或或原原原原先先先先有有有有过过过过液液液液体体体体渚留者，均应给予利尿剂。渚留者，均应给予利尿剂。渚留者，均应给予利尿剂。渚留者，均应给予利尿剂。bbNYHANYHANYHANYHA级患者一般不需应用利尿剂。级患者一般不需应用利尿剂。级患者一般不需应用利尿剂。级患者一般不需应用利尿剂。bb利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂一一一一般般般般应应应应和和和和ACEAC

7、EACEACE抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂和和和和 阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂（常常常常常常常常加加加加上上上上地地地地高高高高辛辛辛辛）联联联联合合合合应用。应用。应用。应用。bb心力衰竭病人很少可以不使用利尿剂而维持干体重的。心力衰竭病人很少可以不使用利尿剂而维持干体重的。心力衰竭病人很少可以不使用利尿剂而维持干体重的。心力衰竭病人很少可以不使用利尿剂而维持干体重的。现在学习的是第9页，共31页利尿剂监测bb每每每每日日日日体体体体重重重重的的的的变变变变化化化化是是是是最最最最可可可可靠靠靠靠的的的的监监监监测测测测利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂效效效效果果果果和和和和调调调调整整整整利利利利尿尿尿

8、尿剂剂量的指标剂剂量的指标剂剂量的指标剂剂量的指标bb利尿剂用量不当有可能改变其它治疗心衰药物的疗效和毒性。利尿剂用量不当有可能改变其它治疗心衰药物的疗效和毒性。利尿剂用量不当有可能改变其它治疗心衰药物的疗效和毒性。利尿剂用量不当有可能改变其它治疗心衰药物的疗效和毒性。bb利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂用用用用量量量量不不不不足足足足致致致致液液液液体体体体潴潴潴潴留留留留可可可可减减减减弱弱弱弱ACEACEACEACE抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂的的的的疗疗疗疗效效效效，和和和和增加增加增加增加阻滞剂治疗的危险。阻滞剂治疗的危险。阻滞剂治疗的危险。阻滞剂治疗的危险。bb剂剂剂剂量量量量过过过过大大大大

9、引引引引起起起起血血血血容容容容量量量量减减减减少少少少，可可可可增增增增加加加加ACEACEACEACE抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂和和和和扩扩扩扩血血血血管管管管剂剂剂剂的的的的低低低低血血血血压压压压反反反反应应应应，以以以以及及及及ACEACEACEACE抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂和和和和AAAA受受受受体体体体拮拮拮拮抗抗抗抗剂剂剂剂出出出出现现现现肾肾肾肾功功功功能能能能不全的危险。不全的危险。不全的危险。不全的危险。现在学习的是第10页，共31页利尿剂抵抗bb肠管水肿或小肠低灌注，药物吸收延迟；肠管水肿或小肠低灌注，药物吸收延迟；肠管水肿或小肠低灌注，药物吸收延迟；肠管水肿或小肠低灌注

10、，药物吸收延迟；bb肾血流和肾功能减低，药物转运受到损害。肾血流和肾功能减低，药物转运受到损害。肾血流和肾功能减低，药物转运受到损害。肾血流和肾功能减低，药物转运受到损害。bb非类固醇抗炎药（阿司匹林）、血管扩张剂非类固醇抗炎药（阿司匹林）、血管扩张剂非类固醇抗炎药（阿司匹林）、血管扩张剂非类固醇抗炎药（阿司匹林）、血管扩张剂bb克服方法：克服方法：克服方法：克服方法：bb静脉应用利尿剂。如呋噻米持续静滴（静脉应用利尿剂。如呋噻米持续静滴（静脉应用利尿剂。如呋噻米持续静滴（静脉应用利尿剂。如呋噻米持续静滴（1-5mg/1-5mg/1-5mg/1-5mg/小时）。小时）。小时）。小时）。bb二种

11、或二种以上利尿剂联合使用。二种或二种以上利尿剂联合使用。二种或二种以上利尿剂联合使用。二种或二种以上利尿剂联合使用。bb应应应应用用用用增增增增加加加加肾肾肾肾血血血血流流流流的的的的药药药药物物物物，如如如如短短短短期期期期应应应应用用用用小小小小剂剂剂剂量量量量的的的的多多多多巴巴巴巴胺胺胺胺或多巴酚丁胺（或多巴酚丁胺（或多巴酚丁胺（或多巴酚丁胺（2-5g/kg.min2-5g/kg.min2-5g/kg.min2-5g/kg.min）。）。）。）。现在学习的是第11页，共31页电解质失衡bb利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常。利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常。利尿剂可引起低

12、钾、低镁血症而诱发心律失常。利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常。bb心力衰竭病人血钾最好维持在心力衰竭病人血钾最好维持在心力衰竭病人血钾最好维持在心力衰竭病人血钾最好维持在3.8-5.3 mmol/dl3.8-5.3 mmol/dl3.8-5.3 mmol/dl3.8-5.3 mmol/dl。bb每每每每隔隔隔隔5-75-75-75-7天天天天检检检检测测测测血血血血清清清清肌肌肌肌酐酐酐酐和和和和血血血血钾钾钾钾直直直直至至至至其其其其稳稳稳稳定定定定。此此此此后后后后，每每每每隔隔隔隔3-63-63-63-6个月检测一次。个月检测一次。个月检测一次。个月检测一次。bb缺缺缺缺钠钠钠钠

13、性性性性低低低低钠钠钠钠血血血血症症症症：大大大大量量量量利利利利尿尿尿尿后后后后，尿尿尿尿少少少少而而而而比比比比重重重重高高高高。应应应应予予予予补补补补充钠盐。充钠盐。充钠盐。充钠盐。bb稀稀稀稀释释释释性性性性低低低低钠钠钠钠血血血血症症症症又又又又称称称称难难难难治治治治性性性性水水水水肿肿肿肿，见见见见于于于于心心心心衰衰衰衰进进进进行行行行性性性性恶恶恶恶化化化化患患患患者者者者。此此此此时时时时钠钠钠钠、水水水水有有有有潴潴潴潴留留留留，而而而而水水水水潴潴潴潴留留留留多多多多于于于于钠钠钠钠潴潴潴潴留留留留，故故故故属属属属高高高高容容容容量量量量性性性性低低低低钠钠钠钠血血

14、血血症症症症。患患患患者者者者尿尿尿尿少少少少而而而而比比比比重重重重偏偏偏偏低低低低。治治治治疗疗疗疗应应应应严严严严格格格格限限限限制制制制入入入入水水水水量量量量，并并并并按利尿剂抵抗处理。按利尿剂抵抗处理。按利尿剂抵抗处理。按利尿剂抵抗处理。现在学习的是第12页，共31页现在学习的是第13页，共31页洋地黄的作用机制洋地黄的作用机制bb抑制心脏抑制心脏Na+-K+ATPNa+-K+ATP酶酶bb抑制迷走神经传入纤维的抑制迷走神经传入纤维的Na+-K+ATPNa+-K+ATP酶酶bb抑制肾脏抑制肾脏Na+-K+ATPNa+-K+ATP酶酶bb改善症状改善症状bb提高生活质量提高生活质量b

15、b提高运动耐受性提高运动耐受性bbDIGDIG研研究究：死死亡亡率率（-），中中度度降降低低死死亡亡和和住院的联合危险住院的联合危险现在学习的是第14页，共31页心力衰竭时洋地黄的实际应用心力衰竭时洋地黄的实际应用bb改改改改善善善善心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭病病病病人人人人症症症症状状状状和和和和临临临临床床床床状状状状况况况况，并并并并应应应应当当当当与与与与利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂、血血血血管紧张素转换酶抑制剂和管紧张素转换酶抑制剂和管紧张素转换酶抑制剂和管紧张素转换酶抑制剂和受体阻滞剂联合应用受体阻滞剂联合应用受体阻滞剂联合应用受体阻滞剂联合应用bb长期伴有房颤的心力衰竭病人长期

16、伴有房颤的心力衰竭病人长期伴有房颤的心力衰竭病人长期伴有房颤的心力衰竭病人bb在在在在急急急急性性性性失失失失代代代代偿偿偿偿心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭的的的的治治治治疗疗疗疗中中中中，洋洋洋洋地地地地黄黄黄黄不不不不是是是是用用用用于于于于稳稳稳稳定定定定病情的主要药物病情的主要药物病情的主要药物病情的主要药物bb窦窦窦窦房房房房结结结结和和和和房房房房室室室室结结结结传传传传导导导导阻阻阻阻滞滞滞滞的的的的病病病病人人人人不不不不能能能能使使使使用用用用洋洋洋洋地地地地黄黄黄黄，除除除除非非非非已已已已经经经经安安安安置置置置了起搏器了起搏器了起搏器了起搏器现在学习的是第15页，共3

17、1页地高辛的剂量地高辛的剂量bb起始剂量和维持剂量为每日起始剂量和维持剂量为每日起始剂量和维持剂量为每日起始剂量和维持剂量为每日0.125-0.25mg0.125-0.25mg0.125-0.25mg0.125-0.25mgbb低剂量用于：低剂量用于：低剂量用于：低剂量用于：bb 年龄超过年龄超过年龄超过年龄超过70707070岁岁岁岁bb 肾功能受损肾功能受损肾功能受损肾功能受损bb 瘦小瘦小瘦小瘦小bb很少使用大剂量地高辛很少使用大剂量地高辛很少使用大剂量地高辛很少使用大剂量地高辛bb不需要给予负荷量。不需要给予负荷量。不需要给予负荷量。不需要给予负荷量。bb地高辛浓度可以评价其中毒情况，

18、但不能反映其疗效地高辛浓度可以评价其中毒情况，但不能反映其疗效地高辛浓度可以评价其中毒情况，但不能反映其疗效地高辛浓度可以评价其中毒情况，但不能反映其疗效现在学习的是第16页，共31页地高辛的副作用地高辛的副作用bb心律失常（例如期前和折返性心律失常以及传导阻滞），心律失常（例如期前和折返性心律失常以及传导阻滞），心律失常（例如期前和折返性心律失常以及传导阻滞），心律失常（例如期前和折返性心律失常以及传导阻滞），bb胃肠道症状（例如食欲不振和呕吐）胃肠道症状（例如食欲不振和呕吐）胃肠道症状（例如食欲不振和呕吐）胃肠道症状（例如食欲不振和呕吐）bb神经系统主诉（视力障碍、定向力障碍和昏迷）。神经

19、系统主诉（视力障碍、定向力障碍和昏迷）。神经系统主诉（视力障碍、定向力障碍和昏迷）。神经系统主诉（视力障碍、定向力障碍和昏迷）。bb增加心血管病事件的住院率增加心血管病事件的住院率增加心血管病事件的住院率增加心血管病事件的住院率bb增加心律失常或心肌梗死的死亡危险增加心律失常或心肌梗死的死亡危险增加心律失常或心肌梗死的死亡危险增加心律失常或心肌梗死的死亡危险现在学习的是第17页，共31页血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂多项大规模临床研究证实：ACEIACEI改善改善CHF症状症状/体征 卡托普利（开博通）多中心研究卡托普利（开博通）多中心研究 福辛普利疗效福辛普利疗效/安全性研究（

20、安全性研究（FEST FEST）ACEI改善改善CHFCHF生存率生存率CONSENSUS,V-HEFT,SOLVD-T,SOLVD-P,ATLAS CONSENSUS,V-HEFT,SOLVD-T,SOLVD-P,ATLAS ACEI治疗心梗后心衰治疗心梗后心衰 SAVE,AIRE,AIREX,TRACESAVE,AIRE,AIREX,TRACE ACEIACEI预防心梗后心衰CCS-1,CONSENSUS-2,GISSI-3,ISIS4,SMILE CCS-1,CONSENSUS-2,GISSI-3,ISIS4,SMILE ACEI预防高危心血管病心衰 开博通预防开博通预防(CAPPP)(

21、CAPPP)、心脏预后预防评估研究、心脏预后预防评估研究(HOPE)(HOPE)、福辛普利氨氯地平、福辛普利氨氯地平 (FACET)(FACET)现在学习的是第18页，共31页ACEACE抑制剂的适应症抑制剂的适应症bb所所所所有有有有左左左左心心心心室室室室收收收收缩缩缩缩功功功功能能能能不不不不全全全全（LVEFLVEFLVEFLVEF40%40%40%40%）患患患患者者者者，除除除除非非非非有有有有禁禁禁禁忌忌忌忌症症症症或或或或不不不不能能能能耐耐耐耐受受受受；无无无无症症症症状状状状的的的的左左左左室室室室收收收收缩缩缩缩功功功功能能能能不不不不全全全全NYHANYHANYHANY

22、HA级级级级患患患患者者者者亦亦亦亦应应应应使用。使用。使用。使用。bb适适适适用用用用于于于于慢慢慢慢性性性性心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭（轻轻轻轻、中中中中、重重重重度度度度）患患患患者者者者的的的的长长长长期期期期治治治治疗疗疗疗，不能用于抢救急性心衰或难治性心衰正在静脉用药者。不能用于抢救急性心衰或难治性心衰正在静脉用药者。不能用于抢救急性心衰或难治性心衰正在静脉用药者。不能用于抢救急性心衰或难治性心衰正在静脉用药者。bb症症症症状状状状改改改改善善善善往往往往往往往往出出出出现现现现于于于于治治治治疗疗疗疗后后后后数数数数周周周周至至至至数数数数月月月月；即即即即使使使使症症症症

23、状状状状改改改改善善善善不不不不显显显显著著著著，ACEACEACEACE抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂仍仍仍仍可可可可减减减减少少少少疾疾疾疾病病病病进进进进展展展展的的的的危危危危险险险险性性性性。ACEACEACEACE抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂治治治治疗疗疗疗早期可能出现一些副作用，但一般不会影响长期应用。早期可能出现一些副作用，但一般不会影响长期应用。早期可能出现一些副作用，但一般不会影响长期应用。早期可能出现一些副作用，但一般不会影响长期应用。现在学习的是第19页，共31页ACEACE抑制剂的禁忌症抑制剂的禁忌症bbACEACEACEACE抑制剂曾有致命性副作用的患者，如曾有血管神经性水肿

24、、抑制剂曾有致命性副作用的患者，如曾有血管神经性水肿、抑制剂曾有致命性副作用的患者，如曾有血管神经性水肿、抑制剂曾有致命性副作用的患者，如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰竭，或妊娠妇女，绝对禁用无尿性肾衰竭，或妊娠妇女，绝对禁用无尿性肾衰竭，或妊娠妇女，绝对禁用无尿性肾衰竭，或妊娠妇女，绝对禁用ACEACEACEACE抑制剂。抑制剂。抑制剂。抑制剂。bb以下情况须慎用：以下情况须慎用：以下情况须慎用：以下情况须慎用：bb双侧肾动脉狭窄；双侧肾动脉狭窄；双侧肾动脉狭窄；双侧肾动脉狭窄；bb血肌酐水平显著升高（血肌酐水平显著升高（血肌酐水平显著升高（血肌酐水平显著升高（3mg/dl3mg/dl3mg

25、/dl3mg/dl）；）；）；）；bb高血钾症（高血钾症（高血钾症（高血钾症（5.5mmol/dl5.5mmol/dl5.5mmol/dl5.5mmol/dl）；）；）；）；bb低血压（收缩压低血压（收缩压低血压（收缩压低血压（收缩压90mmHg90mmHg90mmHg90mmHg），低血压患者需经其它处理，待），低血压患者需经其它处理，待），低血压患者需经其它处理，待），低血压患者需经其它处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用血液动力学稳定后再决定是否应用血液动力学稳定后再决定是否应用血液动力学稳定后再决定是否应用ACEACEACEACE抑制剂。抑制剂。抑制剂。抑制剂。现在学习的是第20页，

26、共31页常用的常用的ACE抑制剂抑制剂bb卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利 6.25mg tid 256.25mg tid 256.25mg tid 256.25mg tid 2550mg tid50mg tid50mg tid50mg tidbb依那普利依那普利依那普利依那普利 2.5mg q.d 10mg bid2.5mg q.d 10mg bid2.5mg q.d 10mg bid2.5mg q.d 10mg bidbb培哚普利培哚普利培哚普利培哚普利 2mg q.d 4mg q.d2mg q.d 4mg q.d2mg q.d 4mg q.d2mg q.d 4mg q.dbb雷米普利雷米

27、普利雷米普利雷米普利 1.251.251.251.252.5mg q.d 2.52.5mg q.d 2.52.5mg q.d 2.52.5mg q.d 2.55mg bid5mg bid5mg bid5mg bidbb苯那普利苯那普利苯那普利苯那普利 2.5mg q.d 52.5mg q.d 52.5mg q.d 52.5mg q.d 510mg bid10mg bid10mg bid10mg bidbb福辛普利福辛普利福辛普利福辛普利 10mg q.d 2010mg q.d 2010mg q.d 2010mg q.d 2040mg q.d40mg q.d40mg q.d40mg q.dbb西

28、拉普利西拉普利西拉普利西拉普利 0.5mg q.d 10.5mg q.d 10.5mg q.d 10.5mg q.d 12.5mg q.d2.5mg q.d2.5mg q.d2.5mg q.dbb赖诺普利赖诺普利赖诺普利赖诺普利 2.5mg q.d 52.5mg q.d 52.5mg q.d 52.5mg q.d 520mg q.d20mg q.d20mg q.d20mg q.dbb bb (参考欧洲心脏病学会心衰指南参考欧洲心脏病学会心衰指南参考欧洲心脏病学会心衰指南参考欧洲心脏病学会心衰指南)现在学习的是第21页，共31页ACEIACEI的副作用的副作用bb低血压：低血容量、低血压：低血容

29、量、低血压：低血容量、低血压：低血容量、近期大量利尿剂、低钠血症近期大量利尿剂、低钠血症近期大量利尿剂、低钠血症近期大量利尿剂、低钠血症bb肾功能恶化：双侧肾动脉狭窄、非甾体抗炎药危险性更大肾功能恶化：双侧肾动脉狭窄、非甾体抗炎药危险性更大肾功能恶化：双侧肾动脉狭窄、非甾体抗炎药危险性更大肾功能恶化：双侧肾动脉狭窄、非甾体抗炎药危险性更大bb钾储留：出现于肾功能不良、补钾药物、保钾利尿剂钾储留：出现于肾功能不良、补钾药物、保钾利尿剂钾储留：出现于肾功能不良、补钾药物、保钾利尿剂钾储留：出现于肾功能不良、补钾药物、保钾利尿剂bb咳嗽：排除其它原因咳嗽：排除其它原因咳嗽：排除其它原因咳嗽：排除其它

30、原因bb血管水肿血管水肿血管水肿血管水肿:不应当尝试使用不应当尝试使用不应当尝试使用不应当尝试使用ACEIACEIACEIACEI现在学习的是第22页，共31页受体阻滞剂治疗心衰的作用受体阻滞剂治疗心衰的作用bb病病人人总总数数超超过过1000010000例例例例，超超超超过过过过20202020项项项项安安安安慰慰慰慰剂剂剂剂对对对对照照照照的的的的临临临临床研究证实：床研究证实：床研究证实：床研究证实：bb减少心力衰竭症状减少心力衰竭症状bb改善病人的临床状态改善病人的临床状态改善病人的临床状态改善病人的临床状态bb提高病人的一般状况提高病人的一般状况bb减少死亡危险减少死亡危险bb降低死

31、亡和住院联合终点降低死亡和住院联合终点降低死亡和住院联合终点降低死亡和住院联合终点现在学习的是第23页，共31页受体阻滞剂的应用受体阻滞剂的应用NYHANYHANYHANYHA、级级级级患患患患者者者者，LVEFLVEFLVEFLVEF35-40%35-40%35-40%35-40%，病病病病情情情情稳稳稳稳定定定定者者者者，除除除除非非非非有有有有禁禁禁禁忌忌忌忌症症症症或或或或不不不不能能能能耐耐耐耐受受受受。NYHANYHANYHANYHA级级级级心心心心衰衰衰衰患患患患者者者者，需需需需待待待待病病病病情情情情稳稳稳稳定定定定（4 4 4 4天天天天内内内内未未未未静静静静脉脉脉脉用用

32、用用药药药药；已已已已无无无无液体潴留并体重恒定）液体潴留并体重恒定）液体潴留并体重恒定）液体潴留并体重恒定）阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂不不不不能能能能应应应应用用用用于于于于“抢抢抢抢救救救救”急急急急性性性性心心心心衰衰衰衰患患患患者者者者，包包包包括括括括难难难难治治治治性性性性心心心心衰衰衰衰需静脉给药者。需静脉给药者。需静脉给药者。需静脉给药者。应在应在应在应在ACEACEACEACE抑制剂和利尿剂基础上加用抑制剂和利尿剂基础上加用抑制剂和利尿剂基础上加用抑制剂和利尿剂基础上加用阻滞剂、地高辛亦可应用阻滞剂、地高辛亦可应用阻滞剂、地高辛亦可应用阻滞剂、地高辛亦可应用应应应应告告告告知知

33、知知病病病病人人人人：症症症症状状状状改改改改善善善善常常常常在在在在治治治治疗疗疗疗2-32-32-32-3月月月月后后后后才才才才出出出出现现现现；即即即即使使使使症症症症状状状状不不不不改改改改善善善善，亦亦亦亦能能能能防防防防止止止止疾疾疾疾病病病病的的的的进进进进展展展展；副副副副作作作作用用用用常常常常发发发发生生生生在在在在治治治治疗疗疗疗早早早早期期期期，一一一一般般般般不不不不妨碍长期用药。妨碍长期用药。妨碍长期用药。妨碍长期用药。病情稳定：病情稳定：病情稳定：病情稳定：无须住在重症监护病房无须住在重症监护病房无须住在重症监护病房无须住在重症监护病房 没有或轻微体液储留或容量

34、不足没有或轻微体液储留或容量不足没有或轻微体液储留或容量不足没有或轻微体液储留或容量不足 近期不再需要使用静脉正性肌力药物。近期不再需要使用静脉正性肌力药物。近期不再需要使用静脉正性肌力药物。近期不再需要使用静脉正性肌力药物。现在学习的是第24页，共31页阻滞剂的禁忌症阻滞剂的禁忌症 支气管痉挛性疾病支气管痉挛性疾病支气管痉挛性疾病支气管痉挛性疾病 心动过缓（心率心动过缓（心率心动过缓（心率心动过缓（心率60606060次次次次/分）分）分）分）度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器）度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器）度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器）度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器）有明显

35、液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用现在学习的是第25页，共31页受体阻滞剂受体阻滞剂bb比索洛尔比索洛尔比索洛尔比索洛尔 1.25mg QD 10mg QD1.25mg QD 10mg QD1.25mg QD 10mg QD1.25mg QD 10mg QDbb卡维地洛卡维地洛卡维地洛卡维地洛 3.125mg BID 25mg BID;50mg 3.125mg BID 25mg BID;50mg 3.125mg BID 25mg BID;50mg 3.125mg BI

36、D 25mg BID;50mg bb BID(BID(BID(BID(体重体重体重体重85kg)85kg)85kg)85kg)bb美托洛尔酒石酸盐美托洛尔酒石酸盐美托洛尔酒石酸盐美托洛尔酒石酸盐 6.25mg BID 75mg BID6.25mg BID 75mg BID6.25mg BID 75mg BID6.25mg BID 75mg BIDbb美托洛尔琥珀酸盐美托洛尔琥珀酸盐美托洛尔琥珀酸盐美托洛尔琥珀酸盐 12.5-25mg QD 200mg QD12.5-25mg QD 200mg QD12.5-25mg QD 200mg QD12.5-25mg QD 200mg QDbb 缓释剂缓

37、释剂缓释剂缓释剂*现在学习的是第26页，共31页醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂bb醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮“逃逸逃逸逃逸逃逸”bb螺内酯主要不良反应是高血钾和乳腺增生症（男性）螺内酯主要不良反应是高血钾和乳腺增生症（男性）螺内酯主要不良反应是高血钾和乳腺增生症（男性）螺内酯主要不良反应是高血钾和乳腺增生症（男性）bb可用于重度心衰病人，可用于重度心衰病人，可用于重度心衰病人，可用于重度心衰病人，20-25mg/20-25mg/20-25mg/20-25mg/日日日日bb血血血血钾钾钾钾应应应应当当当当小小小小于于于于5.0mmol/L5.0mmol/L5.0mmol/L5.0mmol/L，血血血血清

38、清清清肌肌肌肌酐酐酐酐小小小小于于于于2.5mg/dL2.5mg/dL2.5mg/dL2.5mg/dL减减减减少少少少或或或或停停停停止使用补钾药物止使用补钾药物止使用补钾药物止使用补钾药物bb如果血钾水平超过如果血钾水平超过如果血钾水平超过如果血钾水平超过5.4mmol/L5.4mmol/L5.4mmol/L5.4mmol/L，应当降低螺内酯用量，应当降低螺内酯用量，应当降低螺内酯用量，应当降低螺内酯用量bb如果出现严重高钾血症或疼痛性乳腺增生症，应当停药如果出现严重高钾血症或疼痛性乳腺增生症，应当停药如果出现严重高钾血症或疼痛性乳腺增生症，应当停药如果出现严重高钾血症或疼痛性乳腺增生症，应

39、当停药bb轻度至中度心力衰竭病人使用螺内酯的疗效不清轻度至中度心力衰竭病人使用螺内酯的疗效不清轻度至中度心力衰竭病人使用螺内酯的疗效不清轻度至中度心力衰竭病人使用螺内酯的疗效不清现在学习的是第27页，共31页血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂bb长长长长期期期期治治治治疗疗疗疗所所所所产产产产生生生生的的的的血血血血液液液液动动动动力力力力学学学学、神神神神经经经经体体体体液液液液和和和和临临临临床床床床疗疗疗疗效效效效与与与与抑抑抑抑制制制制RAASRAASRAASRAAS的的的的疗疗疗疗效效效效相似相似相似相似bb早期的一项研究显示早期的一项研究显示早期的一项研究显示早期的一项研究显

40、示ARBARBARBARB降低死亡率优于降低死亡率优于降低死亡率优于降低死亡率优于ACEIACEIACEIACEIbb但是随后的研究以及大型试验并未证实这一点但是随后的研究以及大型试验并未证实这一点但是随后的研究以及大型试验并未证实这一点但是随后的研究以及大型试验并未证实这一点bbARBARBARBARB与与与与ACEIACEIACEIACEI合用未能进一步降低总死亡率合用未能进一步降低总死亡率合用未能进一步降低总死亡率合用未能进一步降低总死亡率bb因此：因此：因此：因此：ARBARBARBARB没有显示出同等于或优于没有显示出同等于或优于没有显示出同等于或优于没有显示出同等于或优于ACEIA

41、CEIACEIACEIbbARBARBARBARB适用于因为血管性水肿或顽固性咳嗽而不能耐受适用于因为血管性水肿或顽固性咳嗽而不能耐受适用于因为血管性水肿或顽固性咳嗽而不能耐受适用于因为血管性水肿或顽固性咳嗽而不能耐受ACEIACEIACEIACEI的病人的病人的病人的病人bbARBARBARBARB也可以引起低血压、肾功能恶化和高血钾。也可以引起低血压、肾功能恶化和高血钾。也可以引起低血压、肾功能恶化和高血钾。也可以引起低血压、肾功能恶化和高血钾。bb正在使用正在使用正在使用正在使用ACEIACEIACEIACEI和和和和受体阻滞剂的病人不宜使用血管紧张素受体拮抗剂。受体阻滞剂的病人不宜使用

42、血管紧张素受体拮抗剂。受体阻滞剂的病人不宜使用血管紧张素受体拮抗剂。受体阻滞剂的病人不宜使用血管紧张素受体拮抗剂。现在学习的是第28页，共31页肼苯哒嗪和二硝酸异山梨醇肼苯哒嗪和二硝酸异山梨醇bb合合合合用用用用肼肼肼肼苯苯苯苯哒哒哒哒嗪嗪嗪嗪和和和和二二二二硝硝硝硝酸酸酸酸异异异异山山山山梨梨梨梨醇醇醇醇的的的的副副副副作作作作用用用用发发发发生生生生率率率率较较较较高高高高,而而而而疗疗疗疗效效效效不不不不如如如如ACEIACEIACEIACEIbb没没没没有有有有对对对对照照照照研研研研究究究究证证证证实实实实在在在在ACEIACEIACEIACEI或或或或受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞

43、滞剂剂剂剂基基基基础础础础上上上上加加加加用用用用肼肼肼肼苯苯苯苯哒嗪和二硝酸异山梨醇的疗效。哒嗪和二硝酸异山梨醇的疗效。哒嗪和二硝酸异山梨醇的疗效。哒嗪和二硝酸异山梨醇的疗效。bb没没没没有有有有资资资资料料料料证证证证实实实实不不不不能能能能耐耐耐耐受受受受ACEIACEIACEIACEI或或或或受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂的的的的病病病病人人人人合合合合用用用用血血血血管管管管扩扩扩扩张剂的疗效，但可以考虑使用张剂的疗效，但可以考虑使用张剂的疗效，但可以考虑使用张剂的疗效，但可以考虑使用bb没没没没有有有有大大大大型型型型试试试试验验验验证证证证实实实实单单单单独独独独使使使

44、使用用用用肼肼肼肼苯苯苯苯哒哒哒哒嗪嗪嗪嗪或或或或硝硝硝硝酸酸酸酸盐盐盐盐治治治治疗疗疗疗心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭的的的的疗疗疗疗效。效。效。效。现在学习的是第29页，共31页cAMPcAMP正性肌力药的静脉应用正性肌力药的静脉应用bb bb由由由由于于于于缺缺缺缺乏乏乏乏有有有有效效效效的的的的证证证证据据据据，以以以以及及及及考考考考虑虑虑虑到到到到此此此此类类类类药药药药物物物物的的的的毒毒毒毒性性性性，不不不不主主主主张对慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药。张对慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药。张对慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药。张对慢性心衰

45、患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药。bb 对对对对心心心心脏脏脏脏移移移移植植植植前前前前的的的的终终终终末末末末期期期期心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭、心心心心脏脏脏脏手手手手术术术术后后后后心心心心肌肌肌肌抑抑抑抑制制制制所所所所致致致致的的的的急急急急性性性性心心心心力力力力心心心心衰衰衰衰、以以以以及及及及难难难难治治治治性性性性心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭可可可可考考考考虑虑虑虑短短短短期期期期支持应用支持应用支持应用支持应用3-53-53-53-5天。天。天。天。bb 推推推推荐荐荐荐剂剂剂剂量量量量：多多多多巴巴巴巴酚酚酚酚丁丁丁丁胺胺胺胺2 2 2 25ug5ug5ug5ug kgkgkgkg-1-1-1-1 minminminmin-1-1-1-1；米米米米力力力力农农农农：50ug/kg50ug/kg50ug/kg50ug/kg负负负负荷量，继以荷量，继以荷量，继以荷量，继以0.3750.3750.3750.3750.75ug0.75ug0.75ug0.75ug kgkgkgkg-1-1-1-1 minminminmin-1-1-1-1。现在学习的是第30页，共31页现在学习的是第31页，共31页