评分记录表-中医护理+西医护理.docx

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1、三级中医医院评审检查记录表第一局部 中医药服务功能（600分）注：6.5. 1中医特色护理质量评价检查可参考中医医院中医护理工作指南要求，评价内容包括（一）涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质 最、终末质量。（二）护理工作核心制度的落实。（三）中医专科专病的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理.、用药护理等方面的护理实施情况。 （四）中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。（五）护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。检查时间：年一月日专家签名：第五章 护理质量管理（40分）评价指标评价方法评分细那么分值实得分扣分原因5. 1加强护

2、理质 量管理，制定护理 制度、常规和操作 规程。（5分）依据法律法规、行业指南、标 准，制定护理工作制度、常规和操作 规程，定期开展培训。查阅相关资料。未依据法律法规、行业指南、标 准制定护理制度、常规和操作规 程，不得分；未开展培训，扣2 分；培训记录不全面，扣1分。35. 1.2有护理质量与平安管理委员 会，实施护理质量管理工作。查阅相关资料。未建立委员会，不得分；相关记 录未表达持续改进，扣1分。25.2护理人力资 源配备与医院的 功能和任务一致。制定并落实分级护理卤位职 责，实施护理人员分级管理，护理人 员知晓本岗位的职责要求。查阅相关资料，并现 场考核2名护士。未实施分级管理.，或无

3、岗位职责， 不得分；护士不知晓本岗位职责， 每人扣1分。2（7分）5. 2. 2有护理单元护理人员的配置依 据和原那么，依据护理人员能力、专业 特点，合理配置护理人力资源，表达 护理人员能力与病人危重程度相符 的原那么。查阅相关资料，实地 考查，并随机抽查内 科系统、外科系统病 区各2个，重症监护 病房。无配置原那么，或每位护理人员平 均负责病人数8人，不得分；护 理人员能力与病人危重程度不相 符，扣1分。25. 2. 3有各级护理管理部门紧急护理 人力资源调配的规定，有执行方案。 有实行弹性护理人力资源调配的人 员储藏，落实到位。查阅评审周期相关资 料。无各级护理管理部门紧急护理人 力资源调

4、配的规定，无人员储藏， 或无执行方案，不得分；统一调 配不到位，扣0.5分。15.2. 4有护理人员的绩效考核制度， 有相关实施方案，表达工作量、质量、 满意度、护理难度、技术要求等要素。查阅评审周期相关资 料。无绩效考核制度，或无实施方案， 不得分；未表达护理工作量、质 量、满意度、护理难度和技术要 求，扣1分。25. 3根据分级护 理（WS/T431-2013）的原那么和要求实 施护理措施。（8 分）5. 3. 1执行护理分级原那么和要求， 护理人员掌握分级护理的内容。查阅相关资料，并考 核2名护士。无分级护理制度，不得分；不掌握 分级护理内容，每人扣1分。25. 3. 2科室对分级护理落

5、实情况 进行定期检查并有记录。查阅评审周期相关资 料，并实地考查。未进行定期检查，或无记录，不 得分；记录不全面，扣1分。25. 3. 3主管部门对分级护理落实 情况进行定期检查、评价、分析，对 存在的问题及时反应，并提出整改建 议。未定期检查、评价、分析记录， 不得分；少于每月1次，扣0.5 分；整改未落实，扣0. 5分。45.4实施责任制 整体护理，为患者 提供全面、全程、 专业、人性化护理 服务，优质护理服 务落实到位。（145. 4.1医院有优质护理服务实施方 案，有保障制度和措施及考评激励机 制，并落实到位。查阅相关资料，并抽 查2项措施的落实情 况。无规划目标及实施方案，或无保 障

6、制度和措施及考评激励机制， 不得分；措施未落实，每项扣1 分。2优质护理服务病房覆盖率 100%o查阅相关材料，并实 地考查。未到达100%,不得分。2分）5. 4. 3根据“以病人为中心”的整体 护理工作模式，制定实施方案，表达 护理人员工作中的责任制，护理人员 掌握相关的知识，并结合患者实际情 况实施护理，表达全面、全程、专业、 人性化。查阅相关资料，并现 场考核3名护士。无实施方案，不得分；护理人员 未掌握相关的知识，未结合患者 实际情况实施护理，每人扣1分； 未表达全面、全程、专业、人性 化，每人扣1分。65. 4. 4有危重患者护理常规，护理人 员具有危重患者护理的相关理论知 识与操

7、作技能，护理措施到位，平安 措施有效，记录规范。查阅相关资料，并查 看1名危重患者护理 情况（ICU或CCU患 者）。无常规，不得分；护理人员未掌握 患者的病情，扣1分；护理措施 不到位、记录不完整，扣1分。25. 4. 5护理技术操作规范。现场随机抽查2个病 区护理技术实际操作 情况。不符合要求，每人扣1分。25.5按照特殊护 理单元的相关管 理规范进行质量 管理与监测。（6 分）5.5. 1建立急诊室、ICU、手术室、 消毒供应中心（室）、血液净化中心（室）各项规章制度、岗位职责及操 作常规，有考核及记录。查阅相关资料，并现 场考查。无各项规章制度、闵位职责及操 作常规，不得分；未进行考核

8、， 扣1分；记录不完整，扣1分。2护理部制定急诊室、ICU、手 术室、消毒供应中心（室）、血液净 化中心（室）护理质量标准，并监测 改进效果。查阅相关资料，并现 场考查。无质量标准，不得分：未监测改 进效果，扣1分；记录不完整， 扣1分。25.5. 3.落实手术室10大平安目标。查阅评审周期相关资 料，实地考查，并随 机考核护理人员2 名。未落实，每发现一处，扣0. 3分； 护理人员不知晓，每人扣0.2分。15. 5. 3消毒供应中心（室）质量控制 符合要求，表达持续改进。查阅评审周期相关资 料，并实地考查。未建立质控指标，不得分；质量 质控不符合要求，不得分；缺少 相关记录，扣0.5分；未表

9、达持 续改进，扣0.5分。1第五章 护理质量管理（40分）评价指标评价方法评分细那么分值实得分扣分原因5. 1加强护理质 量管理，制定护理 制度、常规和操作 规程。（5分）依据法律法规、行业指南、标 准，制定护理工作制度、常规和操作 规程，定期开展培训。查阅相关资料。未依据法律法规、行业指南、标 准制定护理制度、常规和操作规 程，不得分；未开展培训，扣2 分；培训记录不全面，扣1分。35. 1.2有护理质量与平安管理委员 会，实施护理质量管理工作。查阅相关资料。未建立委员会，不得分；相关记 录未表达持续改进，扣1分。25.2护理人力资 源配备与医院的 功能和任务一致。（7分）制定并落实分级护理

10、岗位职 责，实施护理人员分级管理，护理人 员知晓本岗位的职责要求。查阅相关资料，并现 场考核2名护士。未实施分级管理，或无岗位职责， 不得分；护士不知晓本岗位职责， 每人扣1分。25. 2. 2有护理单元护理人员的配置依 据和原那么，依据护理人员能力、专业 特点，合理配置护理人力资源，表达 护理人员能力与病人危重程度相符 的原那么。查阅相关资料，实地 考查，并随机抽查内 科系统、外科系统病 区各2个，重症监护 病房。无配置原那么，或每位护理人员平 均负责病人数8人，不得分；护 理人员能力与病人危重程度不相 符,扣1分。25. 2. 3有各级护理管理部门紧急护理 人力资源调配的规定，有执行方案。

11、 有实行弹性护理人力资源调配的人 员储藏，落实到位。查阅评审周期相关资 料。无各级护理管理部门紧急护理人 力资源调配的规定，无人员储藏， 或无执行方案，不得分；统一调 配不到位，扣0.5分。15.2. 4有护理人员的绩效考核制度， 有相关实施方案，表达工作量、质量、 满意度、护理难度、技术要求等要素。查阅评审周期相关资 料。无绩效考核制度，或无实施方案， 不得分；未表达护理工作量、质 量、满意度、护理难度和技术要 求，扣1分。25. 3根据分级护理（WS/T431-2013） 的原那么和要求实 施护理措施。（8 分）5. 3. 1执行护理分级原那么和要求， 护理人员掌握分级护理的内容。查阅相关

12、资料，并考 核2名护士。无分级护理制度，不得分；不掌握 分级护理内容，每人扣1分。25. 3. 2科室对分级护理落实情况 进行定期检查并有记录。查阅评审周期相关资 料，并实地考查。未进行定期检查，或无记录，不 得分；记录不全面，扣1分。25. 3. 3主管部门对分级护理落实 情况进行定期检查、评价、分析，对 存在的问题及时反应，并提出整改建 议。未定期检查、评价、分析记录， 不得分；少于每月1次，扣0.5 分；整改未落实，扣0.5分。45.4实施责任制 整体护理，为患者 提供全面、全程、 专业、人性化护理 服务，优质护理服 务落实到位。（14 分）5. 4. 1医院有优质护理服务实施方 案，有

13、保障制度和措施及考评激励机 制，并落实到位。查阅相关资料，并抽 查2项措施的落实情 况。无规划目标及实施方案，或无保 障制度和措施及考评激励机制， 不得分；措施未落实，每项扣1 分。25. 4.2优质护理服务病房覆盖率100%。查阅相关材料，并实 地考查。未到达100%,不得分。25. 4. 3根据“以病人为中心”的整体 护理工作模式，制定实施方案，表达 护理人员工作中的责任制，护理人员 掌握相关的知识，并结合患者实际情 况实施护理，表达全面、全程、专业、 人性化。查阅相关资料，并现 场考核3名护士。无实施方案，不得分；护理人员 未掌握相关的知识，未结合患者 实际情况实施护理，每人扣1分； 未

14、表达全面、全程、专业、人性 化，每人扣1分。65. 4. 4有危重患者护理常规，护理人 员具有危重患者护理的相关理论知 识与操作技能，护理措施到位，平安 措施有效，记录规范。查阅相关资料，并查 看1名危重患者护理 情况（ICU或CCU患 者）。无常规，不得分；护理人员未掌握 患者的病情，扣1分；护理措施 不到位、记录不完整，扣1分。25. 4. 5护理技术操作规范。现场随机抽查2个病 区护理技术实际操作 情况。不符合要求，每人扣1分。25.5按照特殊护 理单元的相关管 理规范进行质量 管理与监测。（6 分）5.5. 1建立急诊室、ICU、手术室、 消毒供应中心（室）、血液净化中心（室）各项规章

15、制度、岗位职责及操 作常规，有考核及记录。查阅相关资料，并现 场考查。无各项规章制度、岗位职责及操 作常规，不得分；未进行考核， 扣1分；记录不完整，扣1分。2护理部制定急诊室、ICU、手 术室、消毒供应中心（室）、血液净 化中心（室）护理质量标准，并监测 改进效果。查阅相关资料，并现 场考查。无质量标准，不得分；未监测改 进效果，扣1分；记录不完整， 扣1分。25.5. 3.落实手术室10大平安目标。查阅评审周期相关资 料，实地考查，并随 机考核护理人员2 名。未落实，每发现一处，扣0. 3分； 护理人员不知晓，每人扣0.2分。15. 5. 3消毒供应中心（室）质量控制 符合要求，表达持续改

16、进。查阅评审周期相关资 料，并实地考查。未建立质控指标，不得分；质量 质控不符合要求，不得分；缺少 相关记录，扣0.5分；未表达持 续改进，扣0.5分。1第六章 中医护理（60分）6. 1中医护理检查记录表省（自治区、直辖市）中医医院指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因6.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系 有（）无（）实施目标管理有（）无（）各层次护理管理岗位职责明确并实行考核。是（）否（）管理体系不健全，扣1分； 未按照标准配置各层次护理 管理岗位和人员，岗位职责 不明确，扣1分；未对各层 次护理管理者进行考核，扣 0. 5分；人员不知晓，每人扣 0.3 分。2建立护理垂

17、直管理体系是（） 否（）有相关工作方案有（）无（）未建立护理垂直管理体系或 无工作方案，不得分。2护理管理部门的职能明确（）不明确（）主管院长职责明确（）不明确（）护理部主任（总护士长）职责明确（）不明确（） 科护士长职责明确（）不明确（）护士长职责明确（）不明确（）护理管理部门的职能不明 确，扣1分；主管院长、护 理部主任、科护士长、护土 长的职责不明确，每人扣0.5 分人员不知晓，每人扣0.3 分。26. 1.4中医护理工作表达在医院年度工作计划中有（）无（）无相关计划和措施，不得分； 措施未落实，或落实不到位， 每项扣1分;缺少有效证据的 原始资料，扣0.5分。2措施落实（）未落实（）措

18、施2落实（）未落实（）6. 1. 5医务、药剂、后勤支持开展中医护理工作的会议记录有（）无（）协调机制落实到位（）不到位（）无会议记录，不得分；协调 机制落实不到位，扣1分;缺 少有效证据的原始资料，扣 0.5 分。2注：6. 1.5护理部有与相关科室的协调会议记录，协调问题是否得到解决，措施是否落实作为考核内容。检查时间:专家签名:6.2中医护理检查记录表省（自治区、直辖市）中医医院指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因6. 2.1病房护理人员总数（），医院开放床位数（）病房护理人员总数与医院实际开放床位数的比例为（：）抽查病区：在岗护士人数（ ）,实际开放床位数（ ）比例（） 近3个月护理

19、人员排班表与人员名单符合（）不符合（） 3个特殊护理单元专科护士资质证明材料有（）无（）病房护理人员总数与病区实 际开放床位数的比例不符合 要求，扣3分；特殊护理单元 专科护士资质不符合要求，每 人扣1分。56. 2.2全院护理人员总数（）中医药院校或中医护理专业毕业护士人数（）占比（）抽查5名中医院校或中医护理专业毕业护士证明材料符合（）不符合（）中医药院校毕业或中医护理 专业毕业护士比例每低于标 准1个百分点扣0.5分；护士 证明材料不符合，不得分。36. 2.3全院大专及以上学历护士数（） 占全院护士总数的比例（）抽查5名护士证明材料 符合（）不符合（）每低于标准1个百分点，扣 0.2分

20、；学历资料不符合，每 人扣1分。26. 2.4制定护理人员中医培训计划并落实中医培训计划制定（）未制定（）表达中医药内容表达（）未表达（）计划落实情况落实（）未落实（）原始资料记录全面（）不全面（）无培训计划，或未表达不同层 次人员的培训内容，或无中医 药内容，或护士培训记录不符 合要求，不得分；计划未落实， 或原始资料记录不全面，每份 技术档案扣0.5分；培训内容 与学时不符合要求，每份技术 档案扣0.5分；系统培训比例3级称理员 中职护人姓名培训内容与学时符合要求培训内容符合（）不符合（）学时符合（）不符合（）专家签名:检查时间：年 月 日术案份 技档培训内容符合（）不符合（）学时符合（）

21、不符合（）70%,每低于标准1个百分点 扣1分。培训内容符合（）不符合（）学时符合（）不符合（）级称理员术案 初职护人技档”培训内容符合（）不符合（）学时符合（）不符合（）培训内容符合（）不符合（）学时符合（）不符合（）培训内容符合（）不符合（）学时符合（）不符合（）6.3中医护理工作检查记录表省（自治区、直辖市）中医医院指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因6. 3. 1符合本院实际的中医护理常规或中医护理方案数量（）个无符合本院实际 的中医护理常规 和中医护理方案， 不得分；未组织实 施、培训，每个病 区扣1分。3病区1中医护理常规（）个 实施（）个病区2中医护理常规（）个 实施（）个6.

22、 3.2定期对中医护理方案的应用情况进行分析总结并优化。有（）无（）未开展分析总结， 不得分；周期内未 进行优化，扣1分。26. 3. 3护士掌握本科常见病的中医护理常规护士长 掌握（）掌握不全面（）未掌握（）护士 掌握（）掌握不全面（）未掌握（）护士长未掌握本 科常见病种的中 医护理措施，扣3 分，护士未掌握， 扣1分;临床中医 护理措施不到位， 每人扣2分。66. 3.4病区专科中医特色康复和健康指导提供（） 未提供（）患者知晓（）不知晓（）无健康教育相关 资料，每个病区扣 1分；健康教育资 料内容不全面，每 个病区扣0. 5分； 患者不知晓健康 教育内容，每个病 区扣1分。4病区2专科中

23、医特色康复和健康指导提供（）未提供（）注：护士掌握本科常见病中医护理常规，按照本院实施的中医护理常规进行考核。但中医护理常规的制定应在中医护理常规 技术操作规程52个病种患者知晓（） 不知晓（）6. 3.5“入院评估”等资料中，表达辨证施护内容未表达辨证施护 内容，每份病历扣 1分；内容不全，每 份病历扣0. 5分。3记录1：相关记录表达辨证施护内容表达（）未表达（）记录2：相关记录表达辨证施护内容表达（）未表达（）记录3：相关记录表达辨证施护内容表达（）未表达（）中医护理方案（试行）基础上制定，并表达本院和本科的实际情况和特色。专家签名:检查时间： 年 月 日6.46.4中医护理检查记录表省

24、（自治区、直辖市）中医医院指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因6. 4. 1全院开展中医护理技术工程（）项应用人次20年（）20年（）20年（）全院中医护理技术工程数10项， 每少1项扣1分;中医护理技术未 开展,每项扣1分；全院中医护理 技术应用人次未逐年上升，每年扣 0. 5分;病历记载与提供资料不符 合，每份病历扣0.3分。3中医护理技术和操作开展（）未开展（）抽查科室L 中医护理技术工程中医护理技术工程抽查科室2： 中医护理技术工程中医护理技术工程抽查科室3： 中医护理技术工程中医护理技术工程未开展中医护理技术操作，不得 分；科室开展中医护理技术工程4 项，每科扣2分。4组织培训护理

25、人员中医技术使用手册及本院常用中医 护理技术是（）否（）抽查2项中医护理技术实际操作（护理人员中医技术使 用手册中的技术及本院自行开展的技术各一项）护土长 规范（） 不规范（）护士 规范（） 不规范（）有效证据原始资料能提供（）不能提供（）未开展培训、考核，扣3分；技术 操作不规范，每项扣2分;缺少有 效证据的原始资料，扣1分。56. 5o 1中医特色护理质量评价工作开展（）未开展（）记录全面（）不全面（）改进措施落实（）未落实（）未开展中医特色护理质量评价工 作，不得分；评价不到位，或记录 不完整，扣1分；针对问题无改进 措施，扣1分;措施未落实，或不到 位，扣0.5分。26. 5.2中医特色的护理查房、护理会诊及护理病例讨论制度 有（）无（）中医特色表达（）未表达（）记录整（）不完整（）无制度，不得分；护理查房、护理 病例讨论未表达中医特色，扣2 分；记录不完整，扣1分。36. 6. 1鼓励开展中医护理科研的措施有（）无（）措施落实（）未落实（）无鼓励措施,不得分;措施未落实， 扣0.5分。16. 6.2创新和中医护理相关的科研工作 有（）无（）院级以上课题立项数量（）项无创新和中医护理相关的科研工 作，不得分。无院级以上课题立项， 扣0.5分。1