结肠癌指南内科课件.ppt

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1、结肠癌指南内科第1页，此课件共52页哦一、重要的更新内容一、重要的更新内容 1.检测 RAS 基因状态，包括 KRAS 外显子 2 和非外显子 2 以及 NRAS，还需检测 BRAF 基因状态，不论是否有 RAS 突变。2.FOLFOX+Cetuximab 作为治疗选择时需注意如下注释：对潜在可切除肝转移疾病的治疗数据仍有争议。3.对可切除的转移性疾病，围手术期总的治疗时间不超过 6 个月。第2页，此课件共52页哦二概述二概述 美国的结直肠癌诊断位列第四，癌症导致死亡位列第二，数据显示发病率和死亡率呈下降趋势。发病率与死亡率的改善是癌症预防、早期诊断、更好治疗决定的。临床医生在使用指南时要明确

2、以下几点：1.指南中分期按 TNM 分期；2.除非有特别标注，所有推荐级别均为 2A。第3页，此课件共52页哦三、风险评估三、风险评估 炎症性肠病患者结直肠癌风险增加，其它可能风险因素包括吸烟、红肉和加工肉类的食用、饮酒、糖尿病、体力活动少、代谢综合征、肥胖或高 BMI。吸烟、代谢综合征、肥胖或红肉和加工肉类的食用可能与预后差相关，结直肠癌家族史则预后相对好，数据尚有争论。第4页，此课件共52页哦恶性息肉的诊治恶性息肉的诊治 恶性息肉定义为癌症侵犯粘膜下层，息肉若是没有侵袭粘膜下层的原位癌不会出现区域淋巴结转移。内镜切除腺瘤性息肉或腺瘤后是否需要进一步手术切除，需要对病理学结果评估并咨询病人。

3、第5页，此课件共52页哦恶性息肉的诊治恶性息肉的诊治 不论是有蒂还是无蒂息肉（腺瘤）内发现有侵袭性癌，如果切除完全，组织学特征良好，则无需再行手术。组织学特征良好包括 1 或 2 级、没有血管淋巴侵犯、切缘阴性。对完全移除、单个无蒂息肉、组织学特征良好、切缘阴性者也可行结肠切除，因为无蒂息肉负性结果的发生率明显增高，包括复发、死亡率和血行转移。第6页，此课件共52页哦恶性息肉的诊治恶性息肉的诊治 如果标本破碎、边缘无法评估，或是标本组织学特征不良，推荐结肠切除、淋巴结整块切除，也可选用腹腔镜切除。不良组织学特征包括 3 或 4 级、血管淋巴侵犯、阳性切缘。阳性切缘可以定义为横切缘的 1-2 毫

4、米内存在肿瘤，或是热消融横断面内有肿瘤细胞。第7页，此课件共52页哦恶性息肉的诊治恶性息肉的诊治 所有切除息肉的病人应当进行全结肠镜检查以排除其它息肉，并进行内镜随访。第8页，此课件共52页哦侵袭性非转移性结肠癌的诊治侵袭性非转移性结肠癌的诊治 对侵袭性结肠癌适合切除病人需仔细分期，包括病理评估、全结肠镜检、血常规、生化、CEA 以及胸腹及盆腔的基线增 CT。如果 CT 仍不能充分评估则考虑 MRI 增强。PET/CT 并非常规基线检查，但如果 CT 或 MRI 显示可疑异常又不能确定时可以考虑，尤其当结论可能会改变治疗策略时。小于 1 厘米损害不建议 PET/CT 检查。第9页，此课件共52

5、页哦可切除结肠癌的辅助化疗可切除结肠癌的辅助化疗 （1）辅助化疗获益良多，化疗选择主要依据疾病分期：I 期病人不需要任何辅助治疗 低危 II 期病人可入组临床试验，或是观察，或是考虑卡培他滨或 5-FU/LV 治疗。不推荐 FOLFOX 治疗没有高危因素的 II 期病人。第10页，此课件共52页哦可切除结肠癌的辅助化疗可切除结肠癌的辅助化疗 （1）辅助化疗获益良多，化疗选择主要依据疾病分期：高危 II 期病人，包括 T4、分化差（除外 MSI-H）、淋巴血管侵犯、神经周围侵犯、肠梗阻、穿孔或穿孔位置距肿瘤很近、不确定或阳性切缘，或淋巴结不足 12 个，都要考虑辅助化疗，方案包括 5-FU/LV

6、、卡培他滨、FOLFOX、CapeOX 或 FLOX。不行化疗只进行观察也可考虑。第11页，此课件共52页哦可切除结肠癌的辅助化疗可切除结肠癌的辅助化疗 （1）辅助化疗获益良多，化疗选择主要依据疾病分期：III 期病人推荐术后 6 个月的辅助化疗，化疗方案包括 FOLFOX（优选）、CapeOX（优选）、FLOX、5-FU/LV 和卡培他滨用于不适合奥沙利铂治疗的病人。委员会不推荐使用贝伐单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗和依立替康用于非转移疾病的辅助治疗。第12页，此课件共52页哦可切除结肠癌的辅助化疗可切除结肠癌的辅助化疗 （1）辅助化疗获益良多，化疗选择主要依据疾病分期：II 期病人伴有 MSI

7、-H 时预后好，不会从 5-FU 辅助治疗中获益，委员会推荐 II 期病人应行 MMR 检查，分化差的病理类型如果伴有 MSI-H 则不认为是高危因素。第13页，此课件共52页哦多基因分析多基因分析 目前有几种多基因分析方法有希望提供预后和预测信息以助于决定 II 或 III 期病人是否行辅助化疗。虽然上述检查可以获得更多复发风险的评估，但委员会质疑其价值，而且没有证据能预测化疗潜在获益，所以目前不推荐多基因检查决定是否行辅助化疗。第14页，此课件共52页哦老年病人的辅助化疗老年病人的辅助化疗 随着病人年龄的增长辅助化疗的使用下降，关于老龄病人化疗安全性和有效性的问题很难回答。人群研究显示老年

8、病人可以从辅助治疗中获益，有研究显示 5-FU/LV 辅助治疗对老龄和年轻人的获益和毒性相似。委员会警告 70 岁以上 II 期和 III 期病人，5-FU/LV 中加入奥沙利铂的治疗获益尚未证实。第15页，此课件共52页哦辅助治疗的时间辅助治疗的时间 有研究显示化疗每延迟四周，OS 会减少 14%，因此辅助化疗应当在病人可承受情况下尽早开始。第16页，此课件共52页哦辅助性放化疗辅助性放化疗 放疗与含 5-FU 化疗共同施行只用于高度选择病人，如 T4 肿瘤穿透至固定结构或复发。放疗区域包括瘤床，术中放疗适合需要增量放疗病人，若不能术中放疗可利用外照射增量 10-20Gy，或采用近距离照射。

9、术前联合 5-FU 放疗有助于可切除性，应采用共聚焦放疗。调强放疗能减少对正常组织毒性，应在特殊情况下应用如复发病人再放疗。第17页，此课件共52页哦转移性疾病的治疗原则转移性疾病的治疗原则 可切除疾病的新辅助和辅助性治疗 委员会推荐转移性病人接受切除术后应进行全身化疗，以去除残留病灶，围手术期治疗时间约 6 个月。术前、术后化疗方案选择依赖化疗史和反应情况、安全性，辅助和新辅助化疗推荐方案一致。如果肿瘤在新辅助化疗时继续生长，则换用其它方案或是观察。恰当的化疗顺序不清楚。可切除病人应先进行肝切除，然后行术后辅助化疗或是采用围手术期化疗。第18页，此课件共52页哦转移性疾病的治疗原则转移性疾病

10、的治疗原则 可切除疾病的新辅助和辅助性治疗 术前化疗可能优势是：更早治疗微转移疾病、确定化疗反应。缺点是如果治疗中进展，则可能错过了手术机会。所以术前化疗病人需频繁评估，多学科专家之间及病人间要密切沟通，优化术前治疗策略，恰当时机手术介入。术前化疗其它风险为肝毒性，故新辅助化疗最好限制在 2-3 个月。第19页，此课件共52页哦进展期或转移性疾病的化疗进展期或转移性疾病的化疗 治疗多发转移结直肠癌的药物既可联合应用也可单独应用，包括 5-FU/LV、卡培他滨、伊立替康、奥沙利铂、贝伐单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗、阿柏西普和瑞格菲尼。治疗选择依据治疗目的、既往治疗类型和时间、治疗药物毒性。若病人体

11、力状态等能耐受较强化疗，推荐如下五个方案之一：FOLFOX、FOLFIRI、CapeOX、5-FU/LV 或 FOLFOXIRI。第20页，此课件共52页哦进展期或转移性疾病的化疗进展期或转移性疾病的化疗 （1）治疗顺序与时间 靶向治疗时代前，有研究显示不论是先给予强化疗还是先给予较弱化疗，临床结果没有太大差别。对于转移性疾病，上述方案均等，无优先推荐，对生物制剂的初始治疗也无优先推荐。（2）不推荐采用的方案 IFL 方案因其毒性和降低有效性不推荐；CapeIRI 方案或 CapeIRI/贝伐单抗方案不推荐一线治疗转移性结直肠癌；不推荐联合应用生物学制剂，因其不改善结果却增加毒性。第21页，此

12、课件共52页哦进展期或转移性疾病的化疗进展期或转移性疾病的化疗 （3）卡培他滨的毒性 委员会指出：肌酐清除率下降的病人可以产生药物累 积，所以应进行剂量调整；手足综合征的发生率高于 5-FU/LV；北美病人出现副作用的机会可能更高，应密切监视，根据副作用调整剂量。近期有研究显示手足综合征与改善的 OS 相关。第22页，此课件共52页哦进展期或转移性疾病的化疗进展期或转移性疾病的化疗 （4）伊立替康的毒性 主要包括早期和晚期腹泻、脱水和严重的中性粒细胞减少。伊立替康由一种称作 UGT1A1 的酶失活，该酶参与胆红素转化，缺乏时可导致间接胆红素升高。因此 UGT1A1 缺乏时或间接胆红素增高时使用

13、伊立替康要谨慎。第23页，此课件共52页哦进展期或转移性疾病的化疗进展期或转移性疾病的化疗 （5）5-FU/LV 或卡培他滨治疗 对不能耐受强化疗的病人，指南推荐采用 5-FU/LV 或卡培他滨治疗，加或不加贝伐单抗。如果此种强度较低的治疗不能改善病人的功能状态，则宜改为支持治疗；如状态改善则应选用如上推荐的较强治疗方案。（6）FOLFOXIRI 这种强化疗只用于高度选择的、可能转化为可切除的病人。第24页，此课件共52页哦（7）贝伐单抗 是人源化单克隆抗体，用于阻滞肿瘤血管生成。研究显示贝伐单抗一线治疗转移性结直肠癌获益，没有数据阐明是否贝伐单抗应用于可切除转移性疾病的围手术期治疗。委员会不

14、推荐贝伐单抗用于切除术后 IV 期疾病的辅助性治疗，除非新辅助治疗时可见贝伐单抗治疗反应。有试验显示腹腔去块手术增加胃肠道穿孔风险，而腹腔内未处理肿块则不增加穿孔风险。FDA 同意在贝伐单抗说明书上增加警告，即存在坏死性筋膜炎的风险，有时可致命，通常继发于伤口愈合并发症、胃肠道穿孔或贝伐单抗使用后瘘形成。使用贝伐单抗可能会干扰伤口愈合。委员会推荐在择期手术和最后一次贝伐单抗治疗之间至少 6 周间隔。前临床研究显示停止抗 VEGF 治疗可能会加速复发、复发肿瘤更具侵袭性、增加死亡率，但近期研究结果显示没有反弹效应。第25页，此课件共52页哦进展期或转移性疾病的化疗进展期或转移性疾病的化疗 （8）

15、西妥昔单抗和帕尼单抗 二者都是单克隆抗体，作用于 EGFR 抑制其下游信号。治疗时可以有严重的输注反应包括过敏；还可产生皮肤毒性，皮肤毒性与治疗反应和生存相关；此外二者都可致静脉血栓以及其它严重副反应。第26页，此课件共52页哦进展期或转移性疾病的化疗进展期或转移性疾病的化疗 （9）KRAS、NRAS、BRAF 委员会强烈推荐转移性结直肠癌病人应对原发或转移肿瘤检测 RAS、BRAF。推荐 RAS 检测并不意味着一线治疗中优先考虑某种方案。早期建立 RAS 状态对保证治疗连续性有益，如果存在突变则考虑其它治疗。抗 EGFR 制剂在 I、II、III 期病人中无作用，不推荐检测。第27页，此课件

16、共52页哦进展期或转移性疾病的化疗进展期或转移性疾病的化疗 （9）KRAS、NRAS、BRAF KRAS 突变是结直肠癌的早期事件，原发和转移灶中突变状态存在紧密的关联性。若只为了明确 RAS 状态，则不需要新活检的标本，除非原发或转移标本皆不存在。委员会推荐 KRAS、NRAS、BRAF 检测只应在 CLIA-88 授权实验室进行，无特别检测方法推荐。RAS 突变的病人不应接受含西妥昔单抗和帕尼单抗的治疗。第28页，此课件共52页哦进展期或转移性疾病的化疗进展期或转移性疾病的化疗 （9）KRAS、NRAS、BRAF 委员会推荐诊断 IV 期疾病时要行 BRAF 检测。委员会认为尚无证据表明可

17、以根据 BRAF 突变状态使用抗 EGFR 治疗。有研究表明 BRAF 突变伴有特别高危的临床病理特征，与近端肿瘤、T4 肿瘤和分化差之间存在一定的关联。第29页，此课件共52页哦进展期或转移性疾病的化疗进展期或转移性疾病的化疗 （10）西妥昔单抗+FOLFOX 根据 CALGB/SWOG80405 结果，委员会推荐可采用西妥昔单抗+FOLFOX 初始治疗进展期或转移性疾病。委员会警告西妥昔单抗用于围手术期治疗可能有害，西妥昔单抗+FOLFOX 治疗可切除转移病人及潜在可转化切除病人时要谨慎。委员会认为化疗中加入西妥昔单抗、帕尼单抗或贝伐单抗在转移癌、一线治疗、RAS 野生型时是同等选择。第3

18、0页，此课件共52页哦进展期或转移性疾病的化疗进展期或转移性疾病的化疗 （11）进展后治疗 转移性疾病进展后的治疗依赖以前的治疗。委员会不推荐使用丝裂霉素、干扰素、紫杉醇、甲氨喋呤、培美曲塞、舒尼替尼、索拉非尼、厄洛替尼或吉西他滨，不论是单药还是联合。而且有研究显示 5-FU 治疗后进展病人，单用卡培他滨无客观反应存在。第31页，此课件共52页哦进展期或转移性疾病的化疗进展期或转移性疾病的化疗 一线含 5-FU/LV 或卡培他滨方案治疗进展后推荐的治疗选择主要依据初始治疗方案：接受 FOLFOX 或 CapeOX 初始治疗病人，FOLFIRI 或伊立替康单药或联合西妥昔单抗或帕尼单抗（RAS

19、野生型），贝伐单抗或阿柏西普也是推荐选择。接受 FOLFIRI 方案作为初始治疗病人，FOLFOX 或 CapeOX 或联合贝伐单抗；西妥昔单抗或帕尼单抗联合伊立替康；单药西妥昔单抗或帕尼单抗也是推荐选择。第32页，此课件共52页哦进展期或转移性疾病的化疗进展期或转移性疾病的化疗 一线含 5-FU/LV 或卡培他滨方案治疗进展后推荐的治疗选择主要依据初始治疗方案：接受 5-FU/LV 或卡培他滨单药治疗病人，二线治疗选择包括 FOLFOX、CapeOX、FOLFIRI、单药伊立替康或伊立替康联合奥沙利铂。上述方案都可与贝伐单抗或阿柏西柏联合。接受 FOLFOXIRI 作为初始治疗病人，西妥昔单

20、抗或帕尼单抗单药或联合伊立替康是野生型 RAS 病人的推荐选择。第33页，此课件共52页哦进展期或转移性疾病的化疗进展期或转移性疾病的化疗 第34页，此课件共52页哦进展期或转移性疾病的化疗进展期或转移性疾病的化疗 第35页，此课件共52页哦进展期或转移性疾病的化疗进展期或转移性疾病的化疗 （12）非一线条件下贝伐珠单抗的应用 根据研究结果委员会在 2013 版指南中就将贝伐单抗加入了二线治疗，可以与任何方案组合（不包括其它生物制剂），与伊立替康联用的证据尚缺乏，但用于含 5-FU/LV 或卡培他滨方案进展的病人是可接受的。如果初始治疗中未应用贝伐单抗，进展后可加入贝伐单抗。第36页，此课件共

21、52页哦进展期或转移性疾病的化疗进展期或转移性疾病的化疗 （13）非一线条件下西妥昔单抗和帕尼单抗的应用委员会不推荐西妥昔单抗或帕尼单抗治疗失败后换用另一种。（14）阿柏西普该药最常见副作用是虚弱、腹泻、高血压、静脉血栓和感染。委员会认为阿柏西普联合 FOLFIRI 或伊立替康适合二线治疗，且病人一线治疗时未使用含伊立替康的方案。第37页，此课件共52页哦进展期或转移性疾病的化疗进展期或转移性疾病的化疗 （15）瑞格非尼委员会推荐瑞格非尼用于对化疗耐药的转移性结直肠癌的三线及以上的治疗。对于突变型 RAS 病人，瑞格非尼用于三线治疗，野生型 RAS 病人接受瑞格非尼作为三线或四线治疗。最常见

22、3 级以上副作用是手足皮肤反应、疲劳、高血压、腹泻、皮疹，尚有少部分致死性的肝毒性。第38页，此课件共52页哦同时转移性疾病的治疗同时转移性疾病的治疗 对怀疑有结肠腺癌转移的病例应进行充分检查，包括 RAS，野生型者考虑 BRAF 检测。不推荐常规 PET/CT，某些潜在手术可治愈病人可选，目的是确定是否还有其它转移灶；也不用于评估化疗反应，因为化疗后可有暂时阴性结果，还可因为感染或手术炎症而形成假阳性。潜在手术可治愈标准中包括那些经过术前化疗转化为可手术治愈的病人。对大多数存在肝外转移的病人不存在治愈性切除可能，转化性切除更适合仅限于肝转移的病人。第39页，此课件共52页哦同时转移性疾病的治

23、疗同时转移性疾病的治疗 可切除的肝肺同时转移 不可切除的肝肺同时转移 非同时转移性疾病的治疗非同时转移性疾病的治疗对接受姑息化疗的病人应每 2-3 个月进行一次 CT 或 MRI 评估第40页，此课件共52页哦治疗后监测治疗后监测 治愈性手术和辅助化疗后，应进行治疗后监测，包括评估可能的治疗并发症、发现潜在可切除的复发、鉴定新的处于非侵袭阶段的肿瘤。研究显示 95%的复发发生在 5 年内。目前对不同分期病人采取的监测强度仍有争议。长期随访可能的危害包括放射线暴露、不停随访及假阳性结果造成的心理压力。第41页，此课件共52页哦治疗后监测治疗后监测 I 期病人委员会推荐 1 年、3 年时行结肠镜检

24、，然后每 5 年镜检一次，除非发现进展期腺瘤（绒毛状息肉、息肉1 厘米、或高级别异常增生）时应每年进行一次结肠镜。第42页，此课件共52页哦治疗后监测治疗后监测 对 II/III 期成功接受治疗后的病人委员会推荐每 3-6 个月进行一次病史询问和体检，共 2 年；然后每 6 个月一次共 3 年。CEA：每 3-6 个月一次 2 年、每 6 个月一次 3 年。第43页，此课件共52页哦治疗后监测治疗后监测 II/III 期患者结肠镜推荐切除术后 1 年（或术前因阻塞未进行者应术后 3-6 个月进行一次）、3 年，然后每 5 年进行一次，除非发现进展期腺瘤（绒毛状息肉、息肉1 厘米、或高级别异常增

25、生）时应每年进行一次结肠镜。对小于 50 岁患者应进行更为频繁的结肠镜检。对有林奇综合征的病人镜检频度要更高。第44页，此课件共52页哦治疗后监测治疗后监测 胸、腹及盆腔 CT 推荐每年一次，共 5 年，主要适用于高复发风险的 II/III 期患者。5 年后不推荐常规监测 CEA 及 CT 检查，PET/CT 不是理想的常规监测检查。结肠镜检主要鉴定和移除非同时发生息肉，因为具有结肠癌病史者发生二重癌风险增高，特别是切除后 2 年内。CT 用于监测是否存在潜在可切除的转移性疾病，主要是肺和肝。第45页，此课件共52页哦治疗后监测治疗后监测 对 IV 期接受了治愈性治疗的病人监测同 II/III

26、 期病人，但某些检查要更频繁，委员会推荐胸、腹及盆腔增强 CT 在辅助治疗后的最初 2 年里要每 3-6 个月一次，然后每 6 个月一次 3 年，常规 PET/CT 不推荐。第46页，此课件共52页哦治疗后监测治疗后监测 对病人 CEA 增高应进行结肠镜检，胸、腹、盆腔 CT、体检，也可考虑 PET/CT 检查。如果影像学正常，而 CEA 不断升高，重复 CT 检查每 3 个月一次，至发现疾病或是 CEA 水平稳定或下降。研究显示 R0 切除后一半的 CEA 增高是假阳性，当 CEA35ng/ml 时通常为真正阳性。第47页，此课件共52页哦总结总结 FOLFOX 或 CapeOX 在辅助性治

27、疗中优选；FLOX、5-FU/LV 或卡培他滨可用于 III 期病人；辅助治疗可用于 II 期高危病人；具有肝或肺转移病人如果能切除应考虑手术切除，术前化疗可作为初始治疗用于同时或非同时可切除的转移性疾病；如果病人可能对化疗有反应，从不可切除转化为可切除，就应启动治疗；在肝或肺转移切除后应考虑辅助化疗。第48页，此课件共52页哦总结总结 对弥漫转移性疾病应考虑连续治疗，启动治疗时要考虑的原则包括预先计划好的改变治疗时的策略。初始治疗选择要考虑病人是否能耐受强治疗，较强的初始治疗包括 FOLFOX、FOLFIRI、CapeOX 和 FOLFOXIRI，也可加入生物制剂。第49页，此课件共52页哦

28、补充说明补充说明 2、不应该使用PT-CT监测治疗的进展。推荐使用增强CT或MRI。3、FOLFOX或CapeOX方案治疗3-4个月（如果出现2级明显的神经毒性作用），强烈推荐停用奥沙利铂应用其他药物（氟嘧啶+贝伐单抗）维持治疗直到肿瘤进展。如果以前是因为神经毒性作用停用，而不是因为疾病进展停用，可以重新应用奥沙利铂。没有数据支持常规使用Ca/Mg注射来预防奥沙利铂相关的神经毒性作用，所以不应该这样做。第50页，此课件共52页哦补充说明补充说明 6、不推荐使用包含细胞毒性药物、抗EGFR药物和抗VEGF药物的联合治疗方案。7、如果一线治疗中使用了西妥昔单抗和帕妥珠单抗，那么西妥昔单抗和帕妥珠单抗在二线及以后的治疗中都不应该再使用。第51页，此课件共52页哦补充说明补充说明 9、还没有足够的数据推荐在一线治疗中使用抗EGFR治疗，根据BRAF V600E突变状态进行积极的化疗。10、要谨慎使用伊立替康，Gilbert氏病和血清胆红素上升的患者需要减量。有一个商业性的试验UGT1A1。目前还未确定用于临床实践的指南。第52页，此课件共52页哦