肝病公益科普之药物性肝病介绍讲稿.ppt

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1、关于肝病公益科普之关于肝病公益科普之药物性肝病介物性肝病介绍第一页，讲稿共七十五页哦目前，可供人类应用的药物已达数万种，目前，可供人类应用的药物已达数万种，导致肝损伤的药物已达上千种。导致肝损伤的药物已达上千种。临床各科医师都会面临药物性肝损伤临床各科医师都会面临药物性肝损伤。掌握药物性肝损伤的知识，严格用药的监测掌握药物性肝损伤的知识，严格用药的监测和管理，必然有助于安全有效地应用药物治疗各种疾和管理，必然有助于安全有效地应用药物治疗各种疾病。病。第二页，讲稿共七十五页哦主要内容：主要内容：药物性肝损伤的定义及其分型药物性肝损伤的定义及其分型药物性肝损伤的流行病学药物性肝损伤的流行病学药物性

2、肝损伤的机制药物性肝损伤的机制临床类型和表现临床类型和表现药物性肝损伤的诊断药物性肝损伤的诊断药物性肝损伤的防治原则药物性肝损伤的防治原则药物性肝损伤的治疗药物性肝损伤的治疗第三页，讲稿共七十五页哦药物性肝病定义药物性肝病定义药物性肝病或称药物性肝病或称药物性肝损伤药物性肝损伤（DILIDILI）：是指由于药物或及其代谢产物引起是指由于药物或及其代谢产物引起的肝脏损伤。的肝脏损伤。由于药物的由于药物的毒性损害毒性损害或对药物发生或对药物发生过敏反应过敏反应所致。所致。是医源性疾病的最主要类型。是医源性疾病的最主要类型。由于药物性肝病的临床和病理表现各异，故常被误诊由于药物性肝病的临床和病理表现

3、各异，故常被误诊 。10001000种以上的药物明确可以导致药物性肝病种以上的药物明确可以导致药物性肝病第四页，讲稿共七十五页哦为避免药物导致肝脏损害所用名词不一致，目前采用国际共识意见为避免药物导致肝脏损害所用名词不一致，目前采用国际共识意见规定的统一术语规定的统一术语“肝损伤肝损伤”(liver injury)(liver injury)。怎样才算是怎样才算是肝损伤肝损伤？根据用药后发生血清生化检测异常情况将肝损伤定义为根据用药后发生血清生化检测异常情况将肝损伤定义为血清血清丙氨酸转氨酶丙氨酸转氨酶(ALT)(ALT)或结合胆红索或结合胆红索(CB)(CB)升高至正常值上限升高至正常值上限

4、2 2倍以上倍以上,或或血清天冬氨酸转氨酶血清天冬氨酸转氨酶(AST)(AST)、碱性磷酸酶、碱性磷酸酶(ALP)(ALP)和总胆红和总胆红素素(TB)(TB)同时升高，且其中至少有同时升高，且其中至少有1 1项升高至正常值上限项升高至正常值上限2 2倍以上。倍以上。若单纯若单纯ASTAST、ALPALP或或TBil2NTBil2N（正常值上限）或（正常值上限）或ALTALT、ASTAST、ALPALP和和TBTB升高介于升高介于N N2N2N，则称为，则称为“肝脏化验检查异常肝脏化验检查异常”，不宜称为，不宜称为“肝损伤肝损伤”。急性药物性肝损伤诊治建议：中华消化杂志.2007年11月11期

5、第五页，讲稿共七十五页哦在全球所有药物不良反应中，药物性肝损伤的总在全球所有药物不良反应中，药物性肝损伤的总发生率为发生率为10%15%，暴发性肝衰竭暴发性肝衰竭5%。美国：老年人黄疸中，美国：老年人黄疸中，20%是由药物引起。在暴是由药物引起。在暴发性肝衰竭者中，发性肝衰竭者中，25%由于药物所致，由于药物所致，特别是扑热息痛过量，其病死率达特别是扑热息痛过量，其病死率达50%以上。以上。流行病学流行病学第六页，讲稿共七十五页哦一般人群中一般人群中10、老年人群中、老年人群中40的肝炎为药物性肝损伤的肝炎为药物性肝损伤其它肝损其它肝损9090药物性肝损伤药物性肝损伤1010药物性肝损伤所占比

6、例（一般人群）药物性肝损伤所占比例（一般人群）其它肝损其它肝损6060药物性肝损伤药物性肝损伤4040药物性肝损伤所占比例（药物性肝损伤所占比例（5050岁以上人群）岁以上人群）流行病学流行病学第七页，讲稿共七十五页哦 人口人口 年报药物不良反应数年报药物不良反应数美国美国 2.52.5亿亿28.56(28.56(万）万）中国中国 13.013.0亿亿1.0 (正常上限2倍 或 5胆汁瘀积型仅有ALP正常上限2倍 或 2混合型ALT、ALP均正常上限2倍 和 25临床类型临床类型第二十九页，讲稿共七十五页哦第三十页，讲稿共七十五页哦药肝的临床表现药肝的临床表现第三十一页，讲稿共七十五页哦DIL

7、I DILI 没有特异的临床征象或标志。没有特异的临床征象或标志。其临床表现可从其临床表现可从无症状无症状、轻微、非特异性的生化改变轻微、非特异性的生化改变到到急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭。(严重者严重者可出现肝功能衰竭，出现进行性黄疸、出血倾向和肝性脑病可出现肝功能衰竭，出现进行性黄疸、出血倾向和肝性脑病重型肝炎）重型肝炎）药肝的临床表现药肝的临床表现第三十二页，讲稿共七十五页哦急性肝炎型急性肝炎型临床较为常见，以肝细胞水肿、变性坏死为主时临床较为常见，以肝细胞水肿、变性坏死为主时临床表现酷似临床表现酷似急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎，常有发热、乏力、食欲不振、恶，常有发热、乏力、食欲不振、恶

8、心、肝区不适及黄疸和血清转氨酶升高等表现心、肝区不适及黄疸和血清转氨酶升高等表现严重者严重者可出现肝功衰竭、出现进行性黄疸、出血倾向和肝性脑病可出现肝功衰竭、出现进行性黄疸、出血倾向和肝性脑病重型肝炎重型肝炎临床表现临床表现第三十三页，讲稿共七十五页哦慢性肝炎型慢性肝炎型 慢性肝炎型：与慢性病毒性肝炎相类似，可以轻到无症状，慢性肝炎型：与慢性病毒性肝炎相类似，可以轻到无症状，而重到发生伴肝性脑病的肝功能衰竭。而重到发生伴肝性脑病的肝功能衰竭。临床还可伴有发热、皮疹、甲状腺功能异常、周围神经病变关节临床还可伴有发热、皮疹、甲状腺功能异常、周围神经病变关节痛、痤疮、门脉性肝硬化、嗜酸性粒细胞增高、

9、甘油痛、痤疮、门脉性肝硬化、嗜酸性粒细胞增高、甘油三酯增高、低血糖等肝外表现三酯增高、低血糖等肝外表现.引起的常见药物有乙胺碘呋酮、心舒宁、阿霉素、雌激素制剂等。引起的常见药物有乙胺碘呋酮、心舒宁、阿霉素、雌激素制剂等。临床表现临床表现第三十四页，讲稿共七十五页哦107例药物性肝损害的病因和例药物性肝损害的病因和临床特点临床特点本组药物性肝病患者的临床表现主要有本组药物性肝病患者的临床表现主要有:症状：症状：乏力乏力49107(466)，恶心恶心28107(263)，上腹不上腹不适适23107(306)，20患者无任何自觉症状。患者无任何自觉症状。主要体征：表现为主要体征：表现为皮肤巩膜黄染皮

10、肤巩膜黄染22107(21)，皮疹皮疹10107(9)，肝肿大肝肿大4107(4)，1例出现例出现肝小静脉闭塞性门脉高压伴腹肝小静脉闭塞性门脉高压伴腹水水。临床类型：临床类型：107例中，例中，肝细胞损伤型肝细胞损伤型62107(586)，胆汁胆汁淤积型淤积型28107(265)，混合型混合型17107(149)。107例药物性肝损害的病因和临床特点 张涛 贾继东肝脏 临床表现临床表现第三十五页，讲稿共七十五页哦107例药物性肝损害的病因例药物性肝损害的病因和临床特点和临床特点本研究中导致肝损害药物涉及本研究中导致肝损害药物涉及11类、类、50多种药物，几乎多种药物，几乎包括临床各科所用药物。

11、包括临床各科所用药物。抗生素、免疫抑制剂、中药排前三位，抗生素、免疫抑制剂、中药排前三位，其中抗生素和抗结核药物引发的肝损害占其中抗生素和抗结核药物引发的肝损害占28，居首位，应引，居首位，应引起临床医师注意。起临床医师注意。临床表现临床表现107例药物性肝损害的病因和临床特点 张涛 贾继东肝脏 第三十六页，讲稿共七十五页哦其他类型其他类型肝血管病变肝血管病变1 1、肝紫斑病、肝紫斑病2 2、肝静脉血栓形成、肝静脉血栓形成3 3、肝小静脉闭塞症、肝小静脉闭塞症(VOD)(VOD)肉芽肿性肝炎肉芽肿性肝炎药物引起的肝肿瘤药物引起的肝肿瘤临床表现临床表现第三十七页，讲稿共七十五页哦药物性肝损伤的诊

12、断药物性肝损伤的诊断第三十八页，讲稿共七十五页哦 1 1、思想上要重视药肝：思想上要重视药肝：要准确诊断药物性肝病，首先应要准确诊断药物性肝病，首先应提高认识提高认识，尤其，尤其是对是对不明原因的肝病，应想到不明原因的肝病，应想到药物性肝病的可能。药物性肝病的可能。2、诊断药肝是医生的综合分析过程诊断药肝是医生的综合分析过程：当前无特异性诊断标志，诊断多：当前无特异性诊断标志，诊断多依靠临床医生的逻辑推理，即诊断的可信度有赖于依靠临床医生的逻辑推理，即诊断的可信度有赖于证据的力度证据的力度和和排除其他疾病排除其他疾病，寻找，寻找可能为的阳性特征，必要时对组织学进行评估，有时常需依据临可能为的阳

13、性特征，必要时对组织学进行评估，有时常需依据临床知识的敏锐性和直觉确立诊断。床知识的敏锐性和直觉确立诊断。第三十九页，讲稿共七十五页哦 3 3、诊断依据要点诊断依据要点：药物性肝病在诊断上主要药物性肝病在诊断上主要依据依据用药史，用药史，发病的时间过程和临床表现并排除其它因素。发病的时间过程和临床表现并排除其它因素。4 4、用药史指发病前用药史指发病前3-63-6个月内服用过的药物，包括剂量、个月内服用过的药物，包括剂量、用药途径、持续时间及同时使用的其它药物。详细询问用药途径、持续时间及同时使用的其它药物。详细询问非处方药非处方药、中草药中草药及及保健药保健药应用情况。应用情况。还有在家自行

14、服用的还有在家自行服用的偏方偏方、验方验方的的情况。比如服用情况。比如服用鱼胆鱼胆治病等。治病等。第四十页，讲稿共七十五页哦病史：病史：要详细询问要详细询问1 1、用用药药史史。重重要要的的是是使使用用了了何何种种药药物物，而而不不完完全全是是使使用用药药物物的的时时间间、剂剂量量、给给药药途途径径等等。用用药药史的定位时间不得小于史的定位时间不得小于6 6个月个月2 2、过去史过去史，尤其是药物过敏史，尤其是药物过敏史3 3、其他变态反应性疾病史其他变态反应性疾病史（过敏体质者）过敏体质者）诊断依据诊断依据第四十一页，讲稿共七十五页哦临床表现：临床表现：1 1、肝损害常有的症状：乏力、厌食、

15、恶心、肝损害常有的症状：乏力、厌食、恶心、黄疸，等。黄疸，等。2 2、可有发热。可有发热。3 3、可有皮疹：典型和非典型的药物疹。、可有皮疹：典型和非典型的药物疹。4 4、重型肝炎的表现。重型肝炎的表现。5 5、其其他他器器官官免免疫疫损损害害（如如肾肾脏脏）的的表表现现或或药药物物毒毒性性反应。反应。诊断依据诊断依据第四十二页，讲稿共七十五页哦辅助检查：辅助检查：1 1、肝功能损害的实验室指标：、肝功能损害的实验室指标：ALTALT、胆红素、胆红素、GGTGGT、ALPALP，其他。，其他。2 2、外周血、外周血嗜酸性粒细胞计数嗜酸性粒细胞计数可可升高（升高（6%6%以上）。以上）。3 3、

16、血清中非特异性抗体阳性。血清中非特异性抗体阳性。4 4、肝肝活活组组织织检检查查：肝肝活活体体组组织织的的检检查查，可可见见门门脉脉区区炎炎症症，并并有大量嗜酸粒细胞浸润及淤胆时，有利于药物性肝炎的诊断。有大量嗜酸粒细胞浸润及淤胆时，有利于药物性肝炎的诊断。5 5、药物激发试验（要慎重，有风险）。、药物激发试验（要慎重，有风险）。诊断依据诊断依据第四十三页，讲稿共七十五页哦诊断及排除诊断诊断及排除诊断 在综合分析临床线索的基础上，对临床在综合分析临床线索的基础上，对临床诊断药物相关性肝损伤病例可作出下列诊断药物相关性肝损伤病例可作出下列3 3种关种关联性评价。联性评价。1 1、按照药肝的诊断标

17、准，对肝损伤病人进行、按照药肝的诊断标准，对肝损伤病人进行药物与肝损伤的相关性的分析。药物与肝损伤的相关性的分析。2 2、排除诊断：药物与肝损伤有无相关性。、排除诊断：药物与肝损伤有无相关性。3 3、疑似病例：对疑似病例按照评分系统进行、疑似病例：对疑似病例按照评分系统进行评估。评估。第四十四页，讲稿共七十五页哦 1 1、有与药物性肝损伤发病规律相一、有与药物性肝损伤发病规律相一致的致的潜伏期（用药与肝损伤有时序关系）潜伏期（用药与肝损伤有时序关系）。初次用药初次用药后后90d90d内内出现肝损伤：出现肝损伤：初次初次用药用药后出现肝损伤的潜伏期一般在后出现肝损伤的潜伏期一般在5 590d90

18、d内，有特异内，有特异质反应者潜伏期可质反应者潜伏期可5 d90 d90 d。停药停药后出现肝细胞损伤的潜伏期后出现肝细胞损伤的潜伏期15 d15 d。出现胆汁淤积性肝损伤的潜伏期。出现胆汁淤积性肝损伤的潜伏期30 d30 d。诊断标准诊断标准急性药物性肝损伤诊治建议：中华消化杂志。2007，27（11）：765第四十五页，讲稿共七十五页哦 2 2、有、有停药后异常肝脏指标迅速恢复停药后异常肝脏指标迅速恢复的临床过的临床过程。程。肝细胞损伤型肝细胞损伤型的血清的血清ALTALT峰值水峰值水平在平在8 d8 d内下降内下降5050(高度提示高度提示)，或，或30 d30 d内下降内下降50%(5

19、0%(提示提示)；胆汁淤积型胆汁淤积型的血清的血清ALPALP或或TBTB峰值水峰值水平在平在180 d180 d内下降内下降5050。诊断标准诊断标准急性药物性肝损伤诊治建议：中华消化杂志。2007，27（11）：765第四十六页，讲稿共七十五页哦3 3、必须、必须排除排除其他病因或疾病所致的肝其他病因或疾病所致的肝损伤。损伤。4 4、再次用药反应阳性（一定要慎重）：、再次用药反应阳性（一定要慎重）：有再次用药后肝损伤复发史，肝酶活性水平升高至有再次用药后肝损伤复发史，肝酶活性水平升高至少大于正常值上限的少大于正常值上限的2 2倍。倍。符合以上诊断标准的符合以上诊断标准的1+2+31+2+3

20、，或前，或前3 3项中有项中有2 2项符合，加上第项符合，加上第4 4项均可确诊为药物性肝项均可确诊为药物性肝损伤。损伤。诊断标准诊断标准急性药物性肝损伤诊治建议：中华消化杂志。2007，27（11）：765第四十七页，讲稿共七十五页哦2 2排除标准：排除标准：不符合不符合药物性肝损伤的药物性肝损伤的常见潜伏期常见潜伏期。即用药前已出现肝损伤，即用药前已出现肝损伤，或停药后发生肝损伤的间期或停药后发生肝损伤的间期15 d15 d。发生。发生胆汁淤积型或混合性肝损伤胆汁淤积型或混合性肝损伤30 d(30 d(除慢代谢药物除慢代谢药物外外)。排除标准排除标准急性药物性肝损伤诊治建议：中华消化杂志。

21、2007，27（11）：765第四十八页，讲稿共七十五页哦停药后停药后肝脏异常升高指标不能迅速恢肝脏异常升高指标不能迅速恢复。复。在肝细胞损伤型中，血清在肝细胞损伤型中，血清ALTALT峰值峰值水平在水平在30 d30 d内下降内下降50%50%；在胆汁淤积型中，血清在胆汁淤积型中，血清ALPALP或或TBTB峰峰值水平在值水平在180 d180 d内下降内下降5050。排除标准排除标准第四十九页，讲稿共七十五页哦有导致肝损伤的有导致肝损伤的其他病因其他病因或疾病的临或疾病的临床证据。床证据。如果具备第如果具备第项，且具备第项，且具备第、项中的任何项中的任何1 1项，则认为药物与肝损伤无相关项

22、，则认为药物与肝损伤无相关性可临床排除药物性肝损伤。性可临床排除药物性肝损伤。排除标准排除标准第五十页，讲稿共七十五页哦3 3疑似病例：主要包括下列疑似病例：主要包括下列2 2种状况：种状况：用药与肝损伤之间存在合理的时序用药与肝损伤之间存在合理的时序关系，但同时存在可能导致肝损伤的其他病因关系，但同时存在可能导致肝损伤的其他病因或疾病状态；或疾病状态；疑似病例疑似病例急性药物性肝损伤诊治建议：中华消化杂志。2007，27（11）：765有时序关系、有肝损伤、有其他病因有时序关系、有肝损伤、有其他病因第五十一页，讲稿共七十五页哦用药与发生肝损伤的时序关系评价用药与发生肝损伤的时序关系评价没有达

23、到相关性评价的提示水平，但也没有导没有达到相关性评价的提示水平，但也没有导致肝损伤的其他病因或疾病的临床证据。致肝损伤的其他病因或疾病的临床证据。对于疑似病例或再评价病例，建议采对于疑似病例或再评价病例，建议采用国际共识意见的用国际共识意见的RucAMRucAM评分系统评分系统进行量化评估。进行量化评估。疑似病例疑似病例没有时序关系、有肝损伤、没有其他病因没有时序关系、有肝损伤、没有其他病因第五十二页，讲稿共七十五页哦表表 1 RUCAM 1 RUCAM 量化评分系统量化评分系统(1993(1993 年年)注注:最后判断最后判断:8 8，极有可能，极有可能;6;6 8 8，很可能有关，很可能有

24、关;3;3 5 5，可能有关，可能有关;1;1 2 2，可能无关，可能无关;0;0，可除外，可除外急性药物性肝损伤诊治建议：中华消化杂志。2007，27（11）：765第五十三页，讲稿共七十五页哦用药后用药后1-41-4周周(或更长时间或更长时间)出现肝内淤胆或肝细胞损出现肝内淤胆或肝细胞损害的临床表现。害的临床表现。甲、乙、丙、丁、戊等各型肝炎标志均阴性，并能排除甲、乙、丙、丁、戊等各型肝炎标志均阴性，并能排除其他因素引起肝内淤胆或肝细胞损伤。其他因素引起肝内淤胆或肝细胞损伤。可有发热、皮疹、瘙痒等过敏表现。可有发热、皮疹、瘙痒等过敏表现。发病初期外周血嗜酸性细胞上升发病初期外周血嗜酸性细胞

25、上升(达达6%6%以上以上)或白细胞增或白细胞增加。加。诊断标准诊断标准2第五十四页，讲稿共七十五页哦淋巴细胞转化试验或巨噬细胞移动抑制试验阳性淋巴细胞转化试验或巨噬细胞移动抑制试验阳性再次应用相同药物，可再度发生肝损害再次应用相同药物，可再度发生肝损害(慎用此法慎用此法)。具有肝内淤胆或肝细胞损害的病理改变，但不符合具有肝内淤胆或肝细胞损害的病理改变，但不符合其他疾病所致。其他疾病所致。凡具备上述凡具备上述1 1和和2 2项，再加其他的任何两项，即可考虑项，再加其他的任何两项，即可考虑药物性肝病。药物性肝病。诊断标准诊断标准2第五十五页，讲稿共七十五页哦Maria VA，Victorino

26、RM Development and validation of a clinical scale for the diagnosis of drug-induced hepatitisJ Hepatology，1997，26(3):664 669第五十六页，讲稿共七十五页哦RUCAM RUCAM 量化评分系统量化评分系统从服药至发病的时间、病程特点、危险因素、从服药至发病的时间、病程特点、危险因素、伴随用药、除外其他非药物因素、药物肝毒性的已知情况和再用药反伴随用药、除外其他非药物因素、药物肝毒性的已知情况和再用药反应应 7 7 个方面进行量化评分。个方面进行量化评分。按照累计分数大小，将按

27、照累计分数大小，将DILI DILI 的关联性评价分为极有可能的关联性评价分为极有可能(8 8 分分)、很可能、很可能(6(6 8 8 分分)、可能、可能(3(3 5 5 分分)、不太可能、不太可能(1(1 2 2 分分)和可除外和可除外(0(0 分分)5)5 个等级，以便更准确地评估用药与肝损伤之间的个等级，以便更准确地评估用药与肝损伤之间的关联性程度。关联性程度。刘蕾、张晓岚：药物性肝损伤诊断与防治进展.临床肝胆病杂志，2012,28（6）：477-481.第五十七页，讲稿共七十五页哦CDSCDS评分系统评分系统主要在用药与肝损伤的时间关系、除外其他病因、肝外症主要在用药与肝损伤的时间关系

28、、除外其他病因、肝外症状、再用药反应以及所用药物是否有肝损害报告状、再用药反应以及所用药物是否有肝损害报告 5 5 个方面各自量化评分，个方面各自量化评分，以期提高临床诊断的可操作性。以期提高临床诊断的可操作性。同样按照累计分数大小，将药物性肝损伤的关联性评价分为确定同样按照累计分数大小，将药物性肝损伤的关联性评价分为确定(17 17 分分)、很可能、很可能(14(14 17 17 分分)、可能、可能(10(10 13 13 分分)、不太可能、不太可能(6(6 9 9 分分)和可除外和可除外(6 6 分分)5)5 个等级。个等级。刘蕾、张晓岚：药物性肝损伤诊断与防治进展.临床肝胆病杂志，201

29、2,28（6）：477-481.第五十八页，讲稿共七十五页哦刘蕾、张晓岚：药物性肝损伤诊断与防治进展.临床肝胆病杂志，2012,28（6）：477-481.2001 2001 年年 Lucena Lucena 等分别采用两种评分系统对等分别采用两种评分系统对 215 215 例例 DILI DILI 病病例进行了回顾性评价，结果表明例进行了回顾性评价，结果表明RUCAM RUCAM 评价结果更接近一般临床判断和评价结果更接近一般临床判断和专家意见，专家意见，CDS CDS 量表虽然简单易行，但与量表虽然简单易行，但与 RUCAM RUCAM 相比其诊断效能差异较大。相比其诊断效能差异较大。RU

30、-CAM RU-CAM 评分系统并不十分完美，最近的研究显示其在预测评分系统并不十分完美，最近的研究显示其在预测 DILIDILI方方面仅有中等可信度。面仅有中等可信度。第五十九页，讲稿共七十五页哦临床漏诊的相关因素临床漏诊的相关因素发病时间差异太大发病时间差异太大临床表现与用药关系隐蔽临床表现与用药关系隐蔽大多数肝病医师大多数肝病医师兴奋点为病毒性肝炎兴奋点为病毒性肝炎，忽视药，忽视药物性肝病存在物性肝病存在尚无完好确诊方法和诊断标准尚无完好确诊方法和诊断标准诊断常常根据病史及排除法进行诊断常常根据病史及排除法进行临床诊断临床诊断第六十页，讲稿共七十五页哦药物肝毒性的临床监测药物肝毒性的临床

31、监测第六十一页，讲稿共七十五页哦1 1、肝脏血清学指标（肝酶）肝脏血清学指标（肝酶）是临床监测药物肝是临床监测药物肝毒性的重要方法，需要在用药过程中酌情确定临床监测方毒性的重要方法，需要在用药过程中酌情确定临床监测方案。案。2 2、对于未曾报道的有明显肝毒性的药物一般、对于未曾报道的有明显肝毒性的药物一般不需要监测；不需要监测；3 3、对于可能有肝毒性的药物、对于可能有肝毒性的药物(如抗结核药物、抗肿如抗结核药物、抗肿瘤药物或抗甲状腺素药物等瘤药物或抗甲状腺素药物等)，需要在用药过程中监测肝脏血，需要在用药过程中监测肝脏血清学指标尤其在有合并肝病，嗜酒，妊娠等危险因素时，清学指标尤其在有合并肝

32、病，嗜酒，妊娠等危险因素时，推荐至少每月监测推荐至少每月监测1 1次次。药物肝毒性临床监测建议药物肝毒性临床监测建议急性药物性肝损伤诊治建议：中华消化杂志.2007年11月11期第六十二页，讲稿共七十五页哦4 4、对于血清转氨酶升高达正常值上限、对于血清转氨酶升高达正常值上限2 25 5倍的无症状者倍的无症状者，可可在保肝治疗的同时，每在保肝治疗的同时，每l l2 2周监测周监测肝脏血清学指标的动态变化；肝脏血清学指标的动态变化；5 5、如果血清转氨酶水平继续升高，或血清转氨酶大、如果血清转氨酶水平继续升高，或血清转氨酶大于正常值上限于正常值上限1010倍，则肯定为急性肝损伤，需要立即停药观察

33、。倍，则肯定为急性肝损伤，需要立即停药观察。6 6、如果用药后血清转氨酶大于正常值上限、如果用药后血清转氨酶大于正常值上限3 3倍，血清胆倍，血清胆红素随之增高至正常值上限红素随之增高至正常值上限2 2倍以上，而血清倍以上，而血清ALPALP正常，提示为肝正常，提示为肝细胞性黄疸，容易发展为急性肝功能衰竭需要立即停药，密切细胞性黄疸，容易发展为急性肝功能衰竭需要立即停药，密切监测病情变化。监测病情变化。急性药物性肝损伤诊治建议：中华消化杂志.2007年11月11期药物肝毒性临床监测建议药物肝毒性临床监测建议第六十三页，讲稿共七十五页哦7 7、黄疸是预测药肝病情轻重和病死率的有效指标黄疸是预测药

34、肝病情轻重和病死率的有效指标。如果如果 药肝患者总胆红素药肝患者总胆红素 3 ULN3 ULN，且排除胆道梗阻和，且排除胆道梗阻和其他疾病，则病死率平均约为其他疾病，则病死率平均约为 10%(5%10%(5%50%)50%)，这称为，这称为“海氏法则海氏法则”.已被已被 FDA FDA 采纳为在药物临床验证过程中预测采纳为在药物临床验证过程中预测严重肝毒性的指标之一。严重肝毒性的指标之一。药物肝毒性临床监测建议药物肝毒性临床监测建议第六十四页，讲稿共七十五页哦8 8、肝细胞损伤型最常伴发急性肝衰竭，、肝细胞损伤型最常伴发急性肝衰竭，其前驱表现是其前驱表现是凝血酶原时间延长凝血酶原时间延长(国际

35、标准化比国际标准化比率即率即 INR1.5)INR1.5)和和肝性脑病肝性脑病，起病，起病 26 26 周内既周内既往无肝硬化的患者若不进行肝移植则预后极差。往无肝硬化的患者若不进行肝移植则预后极差。药物肝毒性临床监测建议药物肝毒性临床监测建议第六十五页，讲稿共七十五页哦药物性肝病的预防药物性肝病的预防第六十六页，讲稿共七十五页哦药物性肝病的预防原则药物性肝病的预防原则 1.1.在治疗各种疾病的用药过程中，特别是患者原有肝病或患有累及肝脏的在治疗各种疾病的用药过程中，特别是患者原有肝病或患有累及肝脏的其他疾病时，其他疾病时，必须熟悉所用药物的药理作用和毒副反应必须熟悉所用药物的药理作用和毒副反

36、应；2.2.严格掌握用药指征严格掌握用药指征，禁止滥用和长期、大量用药；，禁止滥用和长期、大量用药；3.3.对有可能肝损害的药物，在使用过程中要定期检查肝功能，以便对有可能肝损害的药物，在使用过程中要定期检查肝功能，以便及时及时发现亚临床肝损害发现亚临床肝损害，特别是年长、营养不良，酗酒者尤要，特别是年长、营养不良，酗酒者尤要警惕；警惕；4.4.凡有药物性肝损害病史者，须避免再给与相同或化学结构相似凡有药物性肝损害病史者，须避免再给与相同或化学结构相似的药物的药物 ；防治防治第六十七页，讲稿共七十五页哦预防给药预防给药可以降低药物性肝损伤的发生率？可以降低药物性肝损伤的发生率？王伟莉王伟莉 ：

37、甘利欣注射液防治抗结核药所致肝损害的临床观察：甘利欣注射液防治抗结核药所致肝损害的临床观察 中国医院药学杂志中国医院药学杂志19991999，1919（2 2）防治防治第六十八页，讲稿共七十五页哦药物性肝病的处理药物性肝病的处理第六十九页，讲稿共七十五页哦药物性肝损伤的治疗药物性肝损伤的治疗 药肝缺乏特异的治疗措施药肝缺乏特异的治疗措施。轻者在停药后或经一般对症处理后可。轻者在停药后或经一般对症处理后可很快好转，重者则需住院治疗。很快好转，重者则需住院治疗。1 1、立即停止立即停止使用导致药物性肝病或有可能引起药物性肝病使用导致药物性肝病或有可能引起药物性肝病的药物。的药物。2 2、如果患者因

38、某种疾病而不能停用药物或改用其他药物时，应减、如果患者因某种疾病而不能停用药物或改用其他药物时，应减少剂量或改变用法，同时给予适当的保肝药。少剂量或改变用法，同时给予适当的保肝药。3 3、促进体内药物的清除、促进体内药物的清除清除胃肠残留的药物清除胃肠残留的药物 促进药物在体内的排泄促进药物在体内的排泄治疗治疗第七十页，讲稿共七十五页哦药物性肝损伤的药物性肝损伤的支持治疗支持治疗1.1.卧床休息卧床休息2.2.摄入足量热卡和蛋白质，维持水电平衡摄入足量热卡和蛋白质，维持水电平衡-充足热卡充足热卡减少体内蛋白消耗减少体内蛋白消耗利于肝细胞再生和修利于肝细胞再生和修复复-成年人每日总热量不少于成年

39、人每日总热量不少于2000kcal，除肝性脑病外，除肝性脑病外，日供蛋白质日供蛋白质1.0-1.5g/kg，保证必需氨基酸、支链氨基酸，保证必需氨基酸、支链氨基酸的供给的供给3.3.补充多种维生素补充多种维生素-VitC;VitK;VitE;VitB12治疗治疗第七十一页，讲稿共七十五页哦药物性肝损伤的治疗药物性肝损伤的治疗解毒剂应用：解毒剂应用：非特异性：还原型谷胱甘肽、非特异性：还原型谷胱甘肽、N-N-乙酰半胱氨酸、硫代硫酸纳、甾体乙酰半胱氨酸、硫代硫酸纳、甾体类激素、多烯磷脂酰胆碱类激素、多烯磷脂酰胆碱特异解毒剂：螯合剂、二巯丙醇、青霉胺、二巯丁二酸、巯乙胺、喷替特异解毒剂：螯合剂、二巯

40、丙醇、青霉胺、二巯丁二酸、巯乙胺、喷替酸钙钠、依地酸钙钠酸钙钠、依地酸钙钠肝功衰竭治疗：肝功衰竭治疗：去除毒性物质、支持疗法、去除毒性物质、支持疗法、人工肝人工肝支持：支持：重症患者出现肝功能衰竭时，除积极监测和纠正其并发症外，建议采用人工肝支持疗法。肝细胞移植、肝移植（肝细胞移植、肝移植（对于预期有可能发生死亡的高危患者，应考虑紧急肝移植治疗）和活体部分肝移植。和活体部分肝移植。治疗治疗第七十二页，讲稿共七十五页哦药物性肝病常用治疗药物药物性肝病常用治疗药物“保肝降酶保肝降酶”：甘草酸制剂、水飞蓟素类制剂等。：甘草酸制剂、水飞蓟素类制剂等。促进肝细胞修复：促进肝细胞修复：多烯磷脂酰胆碱多烯磷

41、脂酰胆碱等。等。外源性的外源性的GSH：还原型谷胱甘肽。：还原型谷胱甘肽。促进黄疸消退的药物促进黄疸消退的药物：熊去氧胆酸：熊去氧胆酸、思美泰。、思美泰。治疗治疗第七十三页，讲稿共七十五页哦如及时诊断，及时停药，预后多数良好。大多数于如及时诊断，及时停药，预后多数良好。大多数于1 13 3个月内肝个月内肝功能逐渐恢复，但若延误治疗，病死率可高达功能逐渐恢复，但若延误治疗，病死率可高达1010左左右。右。慢性肝内胆汁淤积型肝功能损害，若黄疸迁延而发展到胆汁慢性肝内胆汁淤积型肝功能损害，若黄疸迁延而发展到胆汁淤积性肝硬化后，其预后一般不良。淤积性肝硬化后，其预后一般不良。预后预后第七十四页，讲稿共七十五页哦20121013感谢大家观看第七十五页，讲稿共七十五页哦