心血管病人非心脏手术麻醉幻灯片.ppt

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1、心血管病人非心脏手术麻醉第1页，共43页，编辑于2022年，星期六 心心脏脏病病人人行行非非心心脏脏手手术术其其麻麻醉醉风风险险大大大大增增加加，良良好好而而充充分分的的术术前前准准备备,术术中中维维持持血血流流动动力力学学的的稳稳定定及及避避免免术术后后肺肺部部并并发发症症,将将确确保保其其渡渡过过围围术术期期.因因此此，麻麻醉醉前前全全面面评评估估和和围围术术期期正正确确处处理理对对减减少少心心脏脏病病人人非非心心脏脏手手术术的的并并发发症症和和死死亡亡率率具具有有重重要要意意义义。第2页，共43页，编辑于2022年，星期六 第一节第一节 心脏病人非心脏手术麻醉前评估心脏病人非心脏手术麻醉

2、前评估 一、病史询问和体检一、病史询问和体检 重点了解心肺功能状态重点了解心肺功能状态 1.呼吸系统呼吸系统 2.循环系统循环系统 3.重要合并症重要合并症:高血压高血压 糖尿病糖尿病第3页，共43页，编辑于2022年，星期六心脏病人非心脏手术麻醉前评估心脏病人非心脏手术麻醉前评估二辅助检查二辅助检查 1.心电图心电图 2.胸部胸部X线及肺功能检查线及肺功能检查 3.脉搏氧饱和度脉搏氧饱和度 4.超声心动图超声心动图 5.其它其它 第4页，共43页，编辑于2022年，星期六心脏病人非心脏手术麻醉前评估心脏病人非心脏手术麻醉前评估三三.麻醉危险性评估麻醉危险性评估 一般评估方法一般评估方法 对能

3、维持正常日常工作和生活对能维持正常日常工作和生活的患者的患者,一般可良好耐受麻醉一般可良好耐受麻醉.第5页，共43页，编辑于2022年，星期六 心脏病人非心脏手术麻醉前评估心脏病人非心脏手术麻醉前评估伴有下列疾病则危险性明显增加伴有下列疾病则危险性明显增加 a.近期发生过心梗或不稳定型心绞痛近期发生过心梗或不稳定型心绞痛 b.主动脉狭窄主动脉狭窄 c.心脏传导阻滞合并预激综合征心脏传导阻滞合并预激综合征 d.未经治疗的高血压未经治疗的高血压 e.心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病第6页，共43页，编辑于2022年，星期六心脏病人非心脏手术麻醉前评估心脏病人非心脏手术麻醉前评估三三.麻醉危险性评估麻醉

4、危险性评估 量化评估方法量化评估方法1.心脏高危因素评分心脏高危因素评分(Goldman指数指数)2.心功能分级法心功能分级法 简单易行简单易行 a.体力活动试验体力活动试验 b.射血分数的测定射血分数的测定 c.屏气试验屏气试验 3.起立试验起立试验第7页，共43页，编辑于2022年，星期六(1)年龄年龄70岁岁(2)6个月以内心肌梗死个月以内心肌梗死(3)S3奔马律和颈静脉怒张奔马律和颈静脉怒张(4)明显主动脉狭窄明显主动脉狭窄(5)ECG显示非窦性心律或房性早搏显示非窦性心律或房性早搏(6)室性早博室性早博5次次/min(7)全身情况差：全身情况差：PaO26.7kPa(50mmHg),

5、血钾血钾3mmol/L,HCO350mg/dl或或Cr3mg/dl,慢性肝慢性肝病或病或SGOT升高升高(8)腹腔、胸腔或主动脉手术腹腔、胸腔或主动脉手术(9)急症手术急症手术共计共计10511377334531.Goldman心脏高危因素计分心脏高危因素计分 *手术时间和血流动力学不稳定的病人更危险。手术时间和血流动力学不稳定的病人更危险。GoldmanGoldman计分共分计分共分5 5级，级，1 1级：级：0 05 5分，死亡率为分，死亡率为0.2%,20.2%,2级：级：6 61212分，死亡率为分，死亡率为2%2%，3 3级：级：13132525分，死分，死亡率为亡率为2%2%，4

6、4级：级：2626分，死亡率为分，死亡率为56%,356%,3级和级和4 4级的手术危险性较大，级的手术危险性较大，4 4级病人只宜施行急救手术。级病人只宜施行急救手术。第8页，共43页，编辑于2022年，星期六第9页，共43页，编辑于2022年，星期六高危（心源性死亡高危（心源性死亡5%）（1）不稳定型冠状动脉综合征（UnstablecoronaryUnstablecoronarysyndromessyndromes）：急性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛。（2）明显心律失常(Significantarrhythmias)Significantarrhythmias)：重

7、度房室传导阻滞及心脏病伴症状明显的室性心律失常。心室率不能控制的室上性心律失常。（3）严重瓣膜疾病（SeverevalvulardiseaseSeverevalvulardisease）（4 4）失代偿心力衰竭（DecompensatedCHFDecompensatedCHF）2.2002年年ACC/AHA围术期心血管危险性估计围术期心血管危险性估计 第10页，共43页，编辑于2022年，星期六中危（心源性死亡中危（心源性死亡5%）（1）轻度心绞痛（Mildanginapectoris）（加拿大分级12）。（2）心肌梗死病史（PriorMI）或Q波异常。（3）代偿性心力衰竭（Compensat

8、edCHF）或有心衰病 史。（4）糖尿病DiabetesmellitusDiabetesmellitus（胰岛素依赖型）。（5）肾功能不全(Renal functional insufficiency)。第11页，共43页，编辑于2022年，星期六低危（心源性死亡低危（心源性死亡70)(70)。（2）ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常。（3）非窦性心律（Non-sinusrhythmNon-sinusrhythm）（房颤）。（4）心脏功能差（lowfunctionalcapacity）。（5）脑血管意外史（H/oCVA）。（6）不能控制的高血压（UncontrolledHTNUnc

9、ontrolledHTN）。第12页，共43页，编辑于2022年，星期六四四.手术危险性（手术危险性（SurgicalRisks）高高 危危中中 危危低低 危危急症大手术颈动脉内膜剥脱术内腔镜手术心脏瓣膜手术头颈部手术白内障手术大血管手术胸腔手术乳腺手术时间手术3h腹腔手术电休克治疗大量失液和失血大关节置换术体表手术前列腺活检第13页，共43页，编辑于2022年，星期六心脏病人非心脏手术麻醉前评估心脏病人非心脏手术麻醉前评估心脏病人手术前须考虑心脏病人手术前须考虑:1.是否急诊是否急诊 2.心脏危险因素心脏危险因素 3.内科治疗或内科治疗或CABG史史 4.全身耐受情况全身耐受情况 5.手术危

10、险性手术危险性第14页，共43页，编辑于2022年，星期六 第二节第二节心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理第15页，共43页，编辑于2022年，星期六心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理麻醉选择和处理原则麻醉选择和处理原则:1.止痛完善止痛完善 2.不明显影响心血管系统代偿能力不明显影响心血管系统代偿能力 3.对心肌收缩力无明显抑制对心肌收缩力无明显抑制 4.保持循环稳定保持循环稳定,各重要脏器血流不低于各重要脏器血流不低于正常生理限度正常生理限度 5.不诱发心律失常和增加心肌耗氧不诱发心律失常和增加心肌耗氧第16页，共43页，

11、编辑于2022年，星期六一、术前心血管用药一、术前心血管用药（1）抗抗 高高 血血 压压 药药一 般 血 压 控 制 在20.6/12kPa（160/90mmHg）。最好为18.6/12kPa（140/90mmHg）如术前一天血压仍较高，术晨应口服一次抗高血压药。（2）洋地黄洋地黄一般主张术前一天或手术当天停药。（3）利利尿尿药药常用于高血压或心力衰竭的术前准备，如使用利尿药的时间较长，应特别注意发生低血钾，术前需补钾纠正，一般主张术前2天停药。（4）受受体体阻阻滞滞药药和和钙钙通通阻阻滞滞药药这二类药对心肌有保护作用，但不宜联合应用，术前不应停药，可用至手术前一天。心脏病人非心脏手术麻醉及围

12、术期处理心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理第17页，共43页，编辑于2022年，星期六二、麻醉前用药二、麻醉前用药 充分镇静消除恐惧和焦虑充分镇静消除恐惧和焦虑 (1)咪达唑仑咪达唑仑0.05mg/kg术前30min肌注(2)东东茛茛菪菪碱碱0.3mg术前30min肌注，心动过缓者改用阿托品0.4mg肌注。(3)哌替啶哌替啶0.51mg/kg术前30min肌注(4)吗啡0.1mg/kg术前30min肌注年老或心功能较差患者,用药应酌情减少 心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理第18页，共43页，编辑于2022年，星期六三、麻醉前准备三、麻醉前准备1必要的检查必要

13、的检查（1）病史和体检（2）心电图（3）超声心动图（4）冠状动脉造影（5）实验室检查2.必要的准备必要的准备（1）内科治疗心律失常；高血压；改善心脏功能。（2）纠正水、电解质和酸碱紊乱，特别应纠正低血钾。（3）急症手术尽可能完成上述一些准备,同时在有限的时间内进行心电图、血气和电解质检查，处理心律失常（如快速房颤）或心力衰竭。心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理第19页，共43页，编辑于2022年，星期六心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理四四.麻醉选择和应用麻醉选择和应用 1.局部麻醉和神经阻滞局部麻醉和神经阻滞 适用于体表短小

14、手术适用于体表短小手术 2.椎管内阻滞椎管内阻滞 适用于骨科和中下腹部手术手术适用于骨科和中下腹部手术手术优点优点:阻滞范围可控制，血压影响缓和阻滞范围可控制，血压影响缓和 术后可保留导管镇痛，术后可保留导管镇痛，有利于减少术后心、肺并发症。有利于减少术后心、肺并发症。第20页，共43页，编辑于2022年，星期六3.全身麻醉全身麻醉适适用用于于手手术术范范围围大大、病病情情复复杂杂和和精精神神紧张者紧张者优点优点:确保充分氧合和良好通气。确保充分氧合和良好通气。抢救复抢救复 苏方便苏方便选择对循环功能抑制轻的全麻药：依托咪酯对心率、外周阻力和心排影响小。维库溴铵应用临床剂量无心血管系统副作用。

15、舒芬太尼具有良好的心血管稳定功能 异氟醚、七氟醚对心血管影响少心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理第21页，共43页，编辑于2022年，星期六4.全麻和硬膜外阻滞联合应用全麻和硬膜外阻滞联合应用适用于胸、腹腔手术。优点：减少全麻药用量。调控血压波动。减轻手术应激。术毕清醒早。改善凝血功能，减少出血。术后镇痛，有利于稳定呼吸和循环功能。注意：复合硬膜外阻滞发生低血压，需补充容量，维持正常CVP，必要时应用升压药，防治严重低血压发生。心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理第22页，共43页，编辑于2022年，星期六五、围术期处理五、围术

16、期处理1.1.一般观察一般观察:皮肤和血液颜色皮肤和血液颜色 肢体皮肤温度及颈静脉充盈度肢体皮肤温度及颈静脉充盈度 尿量尿量2.2.基本仪器监测基本仪器监测 包括ECG、NIBP、SpO2、PETCO2及CVP和尿量，对全身情况较差和病情较重病人选用有创血压监测，必要时Swan-Gang漂浮导管，测定PCWP和心排血量，指导心血管治疗。第23页，共43页，编辑于2022年，星期六3.3.维持血流动力学稳定和氧供维持血流动力学稳定和氧供/需平衡需平衡（1）防治防治低血压低血压 减少麻醉对循环的影响 及时补充血容量；及时并正确使用强心药物和升压药物 必要时静脉连续输注多巴胺或肾上腺素。第24页，共

17、43页，编辑于2022年，星期六（2）控制控制高血压高血压 良好的麻醉与镇痛、镇静，控制交感应激反应；保持呼吸道通畅，避免缺氧和二氧化碳蓄积；正确选用降压药和扩血管药。应用利尿剂；第25页，共43页，编辑于2022年，星期六（3）治疗心律失常治疗心律失常 注意控制心率，识别特殊严重心律失常，对影响血流动力学的心律失常应积极处理：快速房颤；室性心律失常；心脏传导阻滞。除药物治疗外，紧急情况下可安装起搏器和电复律。第26页，共43页，编辑于2022年，星期六（4 4）支持心脏功能支持心脏功能 调整前负荷：根据CVP和PCWP补充血容量或应用利尿剂；降低后负荷：合理和正确应用扩血管药，如硝普钠等。减

18、轻心脏负荷，增加心排；增强心肌收缩力：应用多巴胺和米力农，后者对 受体下调及舒张型心衰更有效；改善心肌缺血和心肌顺应性，应用硝酸甘油，可扩张冠脉，减轻心肌缺血.第27页，共43页，编辑于2022年，星期六六、术后处理六、术后处理 加强气道管理，必要时呼吸支持，防治低氧血症和呼吸衰竭。维持血流动力学稳定，加强监护，及时处理，合理应用药物。维持氧供需平衡，防治心肌缺血。补足血容量，维持水、电解质平衡。维持体温正常，避免低温和寒战。合理术后镇痛，确保病人无痛.第28页，共43页，编辑于2022年，星期六常见心血管病手术麻醉处理要点常见心血管病手术麻醉处理要点一一、瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病 (一)术前

19、应了解:1.瓣膜损害程度和性质 2.心功能的状况,心功能不能 级,风险极大 3.其他重要脏器功能状况 4.用药史 重症主动脉瓣狭窄或二尖瓣狭窄,一般禁行择期 手术.第29页，共43页，编辑于2022年，星期六(二)麻醉处理要点二尖瓣狭窄 1.心率应适当慢一点(70次/分左右)2.尽可能控制心房纤颤 3.严格控制输血和输液量,防止肺水肿 4.对肺动脉高压患者,应避免进一步升高肺动脉压的因 素,如缺氧或酸中毒等.5.注意体位对血流动力学的影响,头低足高位可增加肺 淤血,甚至引起肺水肿.第30页，共43页，编辑于2022年，星期六麻醉处理要点二尖瓣关闭不全 1.术前术中维持较快心率(70-90次/分

20、)2.防止高血压:高血压可使返流增加,异氟醚/硝普钠 3.保持足够血容量 4.有肺高压的病人,处理同二尖瓣狭窄第31页，共43页，编辑于2022年，星期六麻醉处理要点主动脉狭窄 1.维持窦性心律至关重要,维持正常的心率水平,避免心动过速/心动过缓.2.保持足够的血容量,但勿过量.3.维持一定的体循环压力,避免低血压 第32页，共43页，编辑于2022年，星期六麻醉处理要点主动脉关闭不全 1.术前适当控制血压 2.防止心动过缓 3.充分保证足够血容量 严重的低血压和/心动过缓是大忌第33页，共43页，编辑于2022年，星期六二二、瓣膜修补手术后瓣膜修补手术后 患者通常行抗凝治疗,特别是二尖瓣换瓣

21、术后.术前一周停用华法林,术后1-3天恢复使用,围 术期用肝素维持抗凝.第34页，共43页，编辑于2022年，星期六三三.缺血性心脏病缺血性心脏病 麻醉风险在于围术期发生心肌梗死,死亡率很高 病史中有下列情况,应高度怀疑有缺血性心脏病:1.糖尿病 2.高血压病 3.肥胖 嗜烟 高脂血症者 4.心电图示左室肥厚者 5.外周动脉硬化 6.不明原因的心动过速或疲劳 7.高龄(7070岁岁)第35页，共43页，编辑于2022年，星期六麻醉处理要点 保持心肌氧供/氧耗平衡 1.避免心肌氧供减少:防止低血压心率过快和冠 脉痉挛 2.避免心肌耗氧增加:适度的舒张压和较慢的心率 3.控制血流动力学稳定,保持P

22、aO2.PaCO2.PetCO2正常 4.及时发现和正确处理心律失常 5.尽量减轻围手术期的应激反应:适当的麻醉深度和 减轻气管插管反应的措施.第36页，共43页，编辑于2022年，星期六第三节第三节 高血压病人的麻醉原则高血压病人的麻醉原则高血压高血压(hypertension)(hypertension)是以体循环动脉压增高为主的临床综合是以体循环动脉压增高为主的临床综合征征 临床上高血压分为二类：临床上高血压分为二类：原发性高血压（原发性高血压（essential hypertension),essential hypertension),又称高血压病又称高血压病 继发性高血压（继发性高

23、血压（secondary hypertension),secondary hypertension),症状性高血压症状性高血压 血压水平的定义和分类见表：血压水平的定义和分类见表：第37页，共43页，编辑于2022年，星期六血压水平的定义和分类（血压水平的定义和分类（WHO/LSH)WHO/LSH)类类类类 别别别别收缩压（收缩压（收缩压（收缩压（sbp)sbp)(mmHg)(mmHg)舒张压（舒张压（舒张压（舒张压（DBPDBP）（mmHgmmHg）理想血压理想血压理想血压理想血压1201208080正常血压正常血压正常血压正常血压1301308585正常高值正常高值正常高值正常高值130-

24、139130-13985-8985-891 1级高血压（级高血压（级高血压（级高血压（“轻度轻度轻度轻度”）140-159140-15990-9990-99 亚组：临界高血压亚组：临界高血压亚组：临界高血压亚组：临界高血压140-149140-14990-9490-942 2级高血压（级高血压（级高血压（级高血压（“中度中度中度中度”）160-179160-179100-109100-1093 3级高血压（级高血压（级高血压（级高血压（“重度重度重度重度”）180180 110110单纯收缩期高血单纯收缩期高血单纯收缩期高血单纯收缩期高血 压压压压 1401409090 亚组：临界收缩期高血压

25、亚组：临界收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压140-149140-1499090第38页，共43页，编辑于2022年，星期六根据高血压病人的特点，强调以下几个方面根据高血压病人的特点，强调以下几个方面1.1.详细评估病人的病情详细评估病人的病情 至少两次非同日静息状态下血压值至少两次非同日静息状态下血压值,应连续三次的平均应连续三次的平均 值值,（range of the BP through the day)range of the BP through the day)，应排除，应排除“白大衣白大衣综合征综合征”(white coat hypertension)(wh

26、ite coat hypertension)，了解器官受累的程度。，了解器官受累的程度。2.2.认真进行麻醉前准备认真进行麻醉前准备 对于需药物治疗的病人应将血压降至适当水平对于需药物治疗的病人应将血压降至适当水平 WHOWHO的降压目标为：中青年的降压目标为：中青年 130/85mmHg130/85mmHg，老年人，老年人 140/90mmHg140/90mmHg，至少，至少150/90mmHg150/90mmHg。对于有并存症或靶器官损害者应适当予以处理对于有并存症或靶器官损害者应适当予以处理 3.3.术前应充分镇静，同时避免心动过缓术前应充分镇静，同时避免心动过缓 麻醉选择应选对循环影响

27、最小的麻醉药物和麻醉方法。麻醉选择应选对循环影响最小的麻醉药物和麻醉方法。如腰麻一般不宜用于高血压病人。氯胺酮可使血压显著升高，如腰麻一般不宜用于高血压病人。氯胺酮可使血压显著升高，心率增快，一般不宜用于高血压的病人心率增快，一般不宜用于高血压的病人第39页，共43页，编辑于2022年，星期六4.麻醉管理比麻醉选择更为重要麻醉期间血压下降不宜超过原来的麻醉期间血压下降不宜超过原来的20%20%预防全麻药，椎管内麻醉，低血容量和体位改变引起预防全麻药，椎管内麻醉，低血容量和体位改变引起的低血压的低血压 避免麻醉偏浅的刺激或药物引起的血压过高 及时处理全麻诱导及术中血压过高 在使用影响血压的药物时

28、，应采用滴定（titration)titration)的方法。的方法。5.5.注意输血输液，维持内环境稳定 6.6.嗜铬细胞瘤之类继发性高血压在另章讨论嗜铬细胞瘤之类继发性高血压在另章讨论第40页，共43页，编辑于2022年，星期六高血压病人的麻醉原则高血压病人的麻醉原则(一)围术期主要危险:1.应激亢进2.椎管内麻醉后,有出现严重低血压的可能3.心脑血管病变及肾功能受损所致的潜在意外4.正常血压调控功能明显减弱 术前应充分了解高血压引起的其他脏器损害,高血压治 疗应持续至术前若未经治疗,最好推迟手术第41页，共43页，编辑于2022年，星期六(二).麻醉处理要点 1.注意控制血压:小剂量试探性应用麻醉药物 诱导前适量输液 术中可保持血压略低于术前水平,波动不超过20%2.减少诱导时和术中应激反应:诱导时适当增加阿片类药物/受体阻滞剂 术中血压过高时,首先考虑麻醉过浅,加深麻醉后 血压仍不能控制者,可予降压药物.3.氯胺酮可增加心脏做功,升高血压,尽量不用.4.患者对术中出血耐受性降低,注意血容量补充 5.术后注意伤口疼痛和排尿情况第42页，共43页，编辑于2022年，星期六谢谢 谢！谢！第43页，共43页，编辑于2022年，星期六