医疗保险.docx

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1、医疗保险1）被保险人在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病房、按摩医院、挂床等治疗；2）被保险人因牙护理，如洗牙、牙移植、义齿、镶牙、牙体缺损修复、烤瓷牙等发生的医疗费用，以及口腔修复、口腔正畸、口腔保健及美容所发生的费用；（被保险人因龋齿、牙髓病、牙隐裂所引起的补牙、治牙神经、拔牙、阻生齿治疗以及牙周组织疾病，如牙周炎、牙龈炎、根周炎（洁牙治疗除外），所发生的医保范围内的合理医疗费用，属于保险人保险责任范围）3）如减肥、增胖、增高等项目；各种健康体检项目：如体检、疾病普查等项目；各种预防、保健性疗养、静养或特别护理的诊疗项目：如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目；4

2、）验眼配镜、装配假眼、假肢或者助听器、近视和斜视眼的屈光不正；5）被保险人因妊娠、分娩、流产及计划生育等引起的门诊急诊医疗费用（若有女性生育责任另有约定参照则以其为准）；6）各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定），精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等；7）代配药、外配药、代诊；无相关主述、疾病诊断的病史，直接配药或取药的；8）索赔时未同时提供电脑打印的费用明细清单的或盖收费章注明药品价格处方的；9）投保时告知有社保人员未使用社保卡进行诊治，未提供社保专用正式发票进行索赔的（被保险人出差无法使用社保卡、无社保卡被保险人该项不作为除外责任）；三、在职职工在本市

3、社区卫生服务机构就医，门诊大额医疗互助资金报销比例调整为90%（原为70%）；在本市社区卫生服务机构以外的其他定点医疗机构就医，门诊大额医疗互助资金报销比例调整为70%（原为50%）；六、参保人员2021年5月1日前发生的门诊和住院医疗费用按原规定执行，2021年5月1日后发生的门诊和住院医疗费用按本规定执行；、城乡医保制度的构成、特点和意义城乡医保制度由住院统筹、普通门诊统筹、特定病种门诊补助构成，只设统筹基金，不设个人账户，个人缴费少，财政补助多，待遇享受层次多，缴费灵活，结算办法简便，实现了城乡统筹一体化，为城乡居民构建了医疗保障“安全网”，是满足城乡居民基本医疗需求的一项国家制度安排，

4、体现了社会公平，促进了社会和谐。二、参保对象（一）除按规定参加职工医保和离休医疗保障之外的本市户籍城乡居民；（二）非本市户籍的本市各类全日制普通高等院校（含高职、民办高校、独立学院）本专科学生和研究生（含港、澳、台、华侨学生，以下简称大学生）、中职技校（含民办中职技校）接受全日制教育的学生。（三）在本市就读的异地务工人员子女，即非本地居民户籍但在本市全日制中、小学就读的在校学生或幼儿园、托儿所儿童。三、个人缴费标准城乡居民按每人每年60元的标准缴费参保。城乡医保社保年度为每年1月1日至12月31日。四、政府全额资助弱势特定群体范围符合以下条件的参保人个人免缴费，由政府全额资助参保：（1）低保对

5、象；（2）重症残疾人；（3）低收入家庭（指各市、区民政部门核发“低收入家庭证”的家庭）中60岁以上的老年人和未成年人；（4）低收入重病患者（指低收入家庭中持有我市社保经办机构核发恶性肿瘤（放、化疗期间）、慢性肾功能衰竭（需透析）、器官移植抗排异、血友病、再生障碍性贫血特定病种专用证的人员）；（5）农村五保户；（6）转复退军人等优抚对象（指符合江办发202110号文规定条件的三类人员：第一类既享受低保救济又享受定恤定补的优抚对象；第二类为只享受低保救济的优抚对象；第三类为只享受定恤定补的优抚对象）。-1-五、参保缴费办法1.缴费时间每年10月1日至12月31日为城乡医保下一社保年度缴费期，城乡居

6、民参保必须按缴费标准，一次性足额缴纳全年城乡医保费。城乡医保个人缴费由银行直接从个人缴费存折中代扣代缴，扣费成功的，方可确认个人参保资格。参保人超过扣费期仍未缴费的，视作自动停保。2.缴费方式（1）农村居民缴费从2021年开始，农村居民城乡医保费全面实行银行代扣代缴。农村居民个人缴费存折统一使用邮储银行开户新农保参保缴费存折，未参加新农保或其他特殊情况的，需提交其他银行（含工行、农行、中行、建行、广发行、邮储）开户的存折，个人缴费存折可为本人或本人家庭户籍人员缴费。“以村集体为单位缴费”的，村委会应提交村委会缴费账户，并做好个人参保资料核对工作。（2）城镇居民缴费城镇居民每年9月底前，按当年政

7、府公布的个人缴费标准，将缴费金额足额存入个人缴费存折。参保人员若变更或停保的，应于当年9月底前到户籍所在地基层服务机构申报。上年度已经参保，新年度未申报变更或停保的，按新社保年度缴费标准由银行直接代扣代缴。（3）在校学生缴费大学生、中职技校生和在本市就读的异地务工人员子女参保缴费，由学校统一组织、统一收费、统一登记造册、统一在学校开设的银行账户或学生个人开设的银行账户代扣缴费，并由学校所在地社会保险管理所上门统一办理参保缴费登记手续。（4）除新生儿、就业转失业人员、非本地户籍新入学或转学在校生以外的城乡居民，当年没有按规定期限缴费的，-2-不能补缴，只能在下一年度参保缴费。已缴费或参保后死亡的

8、，中途不作退费。新生儿、就业转失业人员、非本地户籍新入学或转学在校生当年中途参保的，按全年缴费标准缴纳。六、医疗待遇1.住院待遇标准说明：（1）起付标准以内的费用由参保人个人自付。（2）参加城乡医保连续缴费满2年以上（不含城居医保参保、新农合参合时间）的参保人，基金支付比例在原基础上提高5个百分点。（3）农村五保供养对象住院可以享受零起付线，在基层卫生服务定点医疗机构和一级医疗定点机构住院医疗费用基金支付比例提高10个百分点，特定门诊医疗费用基金支付比例提高10个百分点。（4）符合计划生育政策的，孕产妇住院分娩医疗费用基金支付费用低于500元的，按每人每次500元支付。（5）参保人未按规定办理

9、或超时办理报销、申请备案报批手续发生的住院医疗费用，住院医疗费用统筹在原基金支付比例的基础上降低10个百分点。2.普通门诊统筹（1）个人选定门诊定点医疗机构参保人个人门诊选定一般选择上年度门诊定点医疗机构，新参保或变更门诊定点的，应及时报参保所在地基层服务机构登记造册，并录入信息系统。不办理个人门诊定点医疗机构变更手续的，系统自动默认原选定的个人门诊定点机构。参保人门诊定点机构选定后，1年内不得变更。未选定门诊定点医疗机构或在非选定医疗机构就医的，不能享受普通门诊统筹待遇。（2）基金支付办法在门诊定点机构，基金支付比例为50%，累计每人每年支付最高限额为100元。当年累计未达到最高支付限额，不

10、能结转下年度使用。-3-3.门诊特定病种补助患有两个或两个以上特定病种的，取较高病种年使用定额并增加1200元。其中“肺结核”须在我市肺结核专科防治门诊定点医疗机构就诊基金才予以支付；精神病须在我市精神专科门诊定点医疗机构就诊基金才予以支付。（2）门诊特定病种申请登记4.享受待遇时间-4-参保人在社保年度（每年1月1日至12月31日）内可按规定享受相应的医保待遇。就业转失业人员、非本地户籍新入学或转学在校生当年中途参保的，从缴费的次月1日起可享受医保待遇。新生儿参保人，出生后3个月内参保的可从出生之日起享受医保待遇。七、费用结算参保人凭身份证和江门市社会保障卡（医保卡）进行医疗费用结算。已持有

11、江门市社会保障卡的参保人可继续凭社会保障卡进行医疗费用结算。1.定点医疗机构住院结算办法参保人必须在入院48小时内向医疗机构提交本人医保卡和身份证（未成年人同时要提供户口簿、监护人身份证），并办理住院登记手续。参保人出院时，应按规定支付由个人应支付的费用。2.定点医疗机构普通门诊统筹或特定门诊办理门诊医疗费用结算办法参保人应向定点医疗机构提交本人身份证、社会保障卡（医保卡）或专用证，按规定支付由个人应支付的费用。由个人现金垫付后，分别持以下资料原件，其他代件或复印件无效，在2个月内到社会保险经办机构或社会保险管理所办理报销手续。参保人在非定点医疗机构住院后，应在2个工作日内，由参保人或家属向社会保险经办机构办理申请备案报批手续。（1）零星报销住院治疗费用提交材料医院病历或出院小结、疾病诊断证明书、医技类检查诊断报告、当次收费汇总清单或明细表、法定的医疗机构住院收费收据及其他相关资料。（2）零星报销特定门诊费用提交资料法定的医疗机构门诊收费收据、收费清单或明细表及其他相关资料。参保人医疗费用零星报销后通过转账划入本人社会保障卡金融账户，如无社会保障卡参保人还需提供本人银行卡或本人结算户存折。温馨提示。本宣传资料内容如果与政策文件有出入或政策发生调整，以最新公布的政策为准。-5-人人参与共建共享江门市人力资源和社会保障局二一二年八月职能范围