急性心肌梗死护理查房ICU.ppt

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1、急性心肌梗死护理查房ICU现在学习的是第1页，共39页现在学习的是第2页，共39页 是心肌缺血坏死在冠状动脉病变的基础上，是心肌缺血坏死在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉急剧下降或中断，使相应的心肌严发生冠状动脉急剧下降或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致的心肌坏死。重而持久的急性缺血导致的心肌坏死。其病变其病变大多数为冠状动脉粥样硬化，少数为其他病变，大多数为冠状动脉粥样硬化，少数为其他病变，如急性冠状动脉栓塞。如急性冠状动脉栓塞。现在学习的是第3页，共39页病因与发病机制病因与发病机制 冠状动脉粥样硬化病变的基础上，并发粥样斑块破裂、出血、冠状动脉粥样硬化病变的基础上，并发粥样斑

2、块破裂、出血、血管腔内血栓形成，动脉内膜下出血或动脉持续性痉挛，使管腔血管腔内血栓形成，动脉内膜下出血或动脉持续性痉挛，使管腔迅速发生持久而完全的闭塞时，如该动脉与其他冠状动脉间侧支迅速发生持久而完全的闭塞时，如该动脉与其他冠状动脉间侧支循环原先为充分建立，即可导致该动脉所供应的心肌严重而持久循环原先为充分建立，即可导致该动脉所供应的心肌严重而持久缺血。缺血。1h以上即可致心肌坏死，在粥样硬化的冠状动脉管腔狭窄的以上即可致心肌坏死，在粥样硬化的冠状动脉管腔狭窄的基础上，发生心排血量骤降（出血、休克或严重那个的心律失常）基础上，发生心排血量骤降（出血、休克或严重那个的心律失常）或左心室负荷剧增（

3、重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用或左心室负荷剧增（重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时）也可使心肌严重持久缺血，引起心肌坏死、饱餐（特力大便时）也可使心肌严重持久缺血，引起心肌坏死、饱餐（特别是进食多量脂肪时）血脂升高，血液粘稠度增高，引起局部血别是进食多量脂肪时）血脂升高，血液粘稠度增高，引起局部血流缓慢，血小板易于聚集而致血栓形成，睡眠时迷走神经张力增流缓慢，血小板易于聚集而致血栓形成，睡眠时迷走神经张力增高，使冠状动脉痉挛，都可加重心肌缺血而致坏死，心肌梗死即高，使冠状动脉痉挛，都可加重心肌缺血而致坏死，心肌梗死即可发生于频发心绞痛的病人，也可发生在原来并无症状者中。可发

4、生于频发心绞痛的病人，也可发生在原来并无症状者中。现在学习的是第4页，共39页 按临床过程和心电图的表现，本病可分按临床过程和心电图的表现，本病可分为急性、亚急性和慢性三期，但临床症状为急性、亚急性和慢性三期，但临床症状主要出现在急性期中，部分病人还有一些主要出现在急性期中，部分病人还有一些先兆表现。先兆表现。现在学习的是第5页，共39页临床表现临床表现 梗死的面积大小、部位、冠张动脉侧支梗死的面积大小、部位、冠张动脉侧支循环密切相关。循环密切相关。（一）先兆（一）先兆/前驱症状前驱症状 50%-80%的患者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以发生心绞

5、痛或原有心绞痛加重为最突出。心绞痛发作较以往频繁、程度较剧烈、持续时间久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显。同时心电图示ST段一过性明显抬高或压低，T波倒置或增高等。现在学习的是第6页，共39页临床表现临床表现 1、疼痛、疼痛 是最先出现的症状，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但诱因多不明显，且常发生安静时，程度较重，持续时间较长，可达数小时或更长，休息和哈弗硝酸甘油片多不能够缓解。少数患者无疼痛，一开始及表现为休克或急性心力衰竭。部分患者疼痛位于上腹部，被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；部分患者疼痛放射至下颌、颈部、背部上方，被误认为骨关节疼痛。（二）症状（二）症状现在学习的是第7

6、页，共39页临床表现临床表现 2、全身症状、全身症状 有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质被吸收所引起。一般在疼痛发生后24-48小时出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38左右，很少达到39，持续约一周。（二）症状（二）症状现在学习的是第8页，共39页临床表现临床表现 3、胃肠道症状、胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴有频繁恶心、呕吐和上腹部胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低、组织灌注量不足等有关。肠胀气亦不少少见，重症者可发生呃逆。（二）症状（二）症状现在学习的是第9页，共39页临床表现临床表现 4、心律失常、心律失常 见于75%-95%的患者，多发生在起病

7、1-2天，而以24小时内最常见，可伴乏力、头晕、晕厥等症状。各种心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，如室性期前收缩频发（每分钟5次以上），成对出现或呈短阵室性心动过速，多源性或落在前一心搏的易损期（R在T波上），常为心室颤动的先兆。室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，室上性心律失常则较少见，多发生在心力衰竭这中。前壁心梗如发生房室传导阻滞表明根斯范围广泛，情况严重。（二）症状（二）症状现在学习的是第10页，共39页临床表现临床表现 5、低血压和休克、低血压和休克 疼痛期中血压下降常见，未必是休克。如疼痛缓解而收缩压任低于80mmHg

8、，有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、尿量减少（20ml/h）、神志迟钝、甚至晕厥这，则为休克表现。休克多在起病后数小时至数日内发生，见于月20%的患者，主要是心源性，为心肌广泛（40%以上）坏死，心排血量急剧下降所致，神经反射引起的周围血管扩张属次要，有些患者尚有血容量不足的因素参与。（二）症状（二）症状现在学习的是第11页，共39页临床表现临床表现 5、心力衰竭、心力衰竭 主要是急性左心衰竭，可在起病最初几天能发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致，发生率约为32%-48%。出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重这可发生肺水肿，随后可伴有颈静脉怒

9、张、肝大、水肿等右心衰竭表现。右心室心梗这可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。（二）症状（二）症状现在学习的是第12页，共39页临床表现临床表现 1、心脏体征、心脏体征 心脏浊音界可正常也可轻度至中度增大。心率多增快，少数也可减慢。心尖区第一心音减弱，可出现第四心音奔马律，少数有第三心音奔马律。10%20%患者在起病第2-3天出现心包摩擦音，未反应性纤维心包炎所致。心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴有中晚期喀喇音，为心尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致，室间隔穿孔时可在胸骨左缘3-4肋间新出现粗糙的收缩期杂音伴有震颤。可有各种心律失常。（三）体征（三）体征现在学习的是第13页，共39页临床表现临床

10、表现 2、血压、血压 出极早期血压可增高外，几乎所有患者都有血压降低，起病前有高血压者，血压可降至正常，且可能不再恢复到起病前水平。3、其他、其他 可有与心律失常、休克或可有与心律失常、休克或心力衰竭相关的其他体征。心力衰竭相关的其他体征。（三）体征（三）体征现在学习的是第14页，共39页治疗治疗（一）监护和一般治疗（一）监护和一般治疗1、休息：急性期卧床休息，保持环境安静，减少探视，防止不良刺激，解除焦虑。2、监测：心率、心律、呼吸、血压、sPO2。3、吸氧：4、护理：急性期12小时卧床休息，若无并发症，24 小时内应鼓励患者在床上进行肢体活动，若无度血压，第3天就可以在病房内走动；梗死后第

11、4-5天，逐渐增加活动量直至每天3次步行100-150m。5、建立静脉通道。现在学习的是第15页，共39页治疗治疗（二）解除疼痛（二）解除疼痛 心肌再灌注治疗开通梗死相关血管、恢复缺血心肌的供血是解除疼痛最有效的方法，但在在灌注治疗前可选用以下药物尽快解除疼痛。吗啡、哌替啶、磷酸酯类药、受体拮抗剂。现在学习的是第16页，共39页治疗治疗（三）抗血小板治疗（三）抗血小板治疗（四）抗凝治疗（四）抗凝治疗现在学习的是第17页，共39页治疗治疗（五）再灌注心肌治疗（五）再灌注心肌治疗1、经皮冠状动脉介入术2、紧急冠状动脉旁路搭桥术3、溶栓疗法现在学习的是第18页，共39页治疗治疗（六）血管紧张素转换酶

12、抑制剂或血管紧张（六）血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂素受体拮抗剂（七）调脂治疗（七）调脂治疗（八）抗心律失常和传导障碍（八）抗心律失常和传导障碍现在学习的是第19页，共39页治疗治疗（九）抗休克治疗：补充血容量、应用升压药、应用血（九）抗休克治疗：补充血容量、应用升压药、应用血管扩张剂、纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能，管扩张剂、纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能，必要时应用洋地黄。必要时应用洋地黄。（十）抗心力衰竭治疗（十）抗心力衰竭治疗（十一）右心室心肌梗死的处理（十一）右心室心肌梗死的处理（十二）（十二）1、钙通道阻滞剂；2、极化液疗法（十三）恢复其处理（十三）恢复其处理

13、 预后预后 预防预防现在学习的是第20页，共39页病历资料病历资料 患者男性，48岁；因“胸闷、心前区疼痛2小时”由急诊科收入院。病例特点：病例特点：患者诉今日下午三点左右在活动中出现胸闷、心前区疼痛，伴压迫感、烧灼样疼痛。无恶心、呕吐，无头痛、无呼吸困难等，无左手臂、颈部、腰背部及上腹部牵扯痛、放射痛，无四肢活动不灵等，未经处理今日16:10到我院急诊科就诊，完善相关检查后诊断为“1，急性下壁心肌梗死；2，高血压病3级，极高危组。”为进一步治疗收住我科。起病来，患者诉心前区疼痛呈持续性，阵发性加重，无大小便失禁。现在学习的是第21页，共39页病历资料病历资料既往史：既往史：有“高血压”病史2

14、年，但具体服药及血压控制情况为监测。否认“糖尿病、冠心病”等病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。查体：查体：平车转入我科，T36.2，P:90bpm，BP:168/111 mmHg，R17次/分，SPO2 98%神志清楚，全身皮肤黏膜湿润，无黄染，口唇及指端无发绀，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约2mm对光反射灵敏，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双侧胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音，心率90次/分，律齐，心音低，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹平软，肝颈静脉征阴性，未触及包块，肠鸣音约4次/分，无气过水声，四肢无水肿，全身无出血点，生理反

15、射存，病理反射未引出。辅助检查：辅助检查：2014年3月13日我院急诊科心电图：1，窦性心律，2，急性下壁心梗。现在学习的是第22页，共39页病历资料病历资料初步诊断：1.急性下壁心肌梗死；2.高血压病3级，极高危组。诊断依据：1.中年男性，急性起病，胸闷、心前区疼痛2小时急诊入院；2.以胸闷、心前区疼痛，伴压迫感、烧灼样疼痛为主要表现。3.BP:168/111 mmHg，全身皮肤黏膜湿润，无黄染，口唇及指端无发绀，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约2mm对光反射灵敏，颈软，气管居中，颈静脉无怒张。双侧胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音，心率90次/分，律齐，心音低，各瓣膜区未闻及

16、明显杂音。4.2014年3月13日我院急诊科心电图：1，窦性心律，2，急性下壁心梗。出院诊断：1.急性下壁心肌梗死；2.高血压病3级，极高危组。现在学习的是第23页，共39页现在学习的是第24页，共39页特征性心电图特征性心电图1，ST段弓背向上抬高2，冠状T，T波倒置3，病理性Q波（宽而深的Q波）现在学习的是第25页，共39页现在学习的是第26页，共39页现在学习的是第27页，共39页病历资料病历资料诊疗计划：诊疗计划：1.绝对卧床、吗啡镇痛、抗栓、抗凝、向患者家属告知病情，经同意后准备使用尿激酶15万单位静脉溶栓心肌再灌注治疗；2.严密观察溶栓治疗过程，预防心律失常、稳定呼吸、血压，定时复

17、查心肌损伤标记物，定时复查心电图，评估溶栓再灌注疗效；3.详细告知患者家属患者病情及预后，并签字。现在学习的是第28页，共39页病历资料病历资料治疗经过治疗经过：2014年03月14日 01:20 患者病情危重，入科后告知患者家属病情，排除溶栓禁忌症，经家属签字同意后予18:25给予尿激酶150万单位静脉滴注，18:55滴注完毕，19:27左右患者出现窦性心动过缓，心率最慢52次/分，血压122/69mmHg，面罩吸氧SPO2 100%，持续不到一分钟，未处理自主回升至72次/分，查床旁心电图示：窦性心律。20:31再次出现心动过缓，查心电图示：房性心律，心室率约43次/分，给予阿托品静脉注射

18、维持后回升至92次/分，SPO2 100%，复查床旁心电图示：窦性心律，持续约一分钟半，期间侧血压118/62mmHg，患者无头昏、恶心等，观察口、鼻腔及全身皮肤黏膜无出血点，自觉心前区疼痛较前缓解。溶栓结束后反复查床旁心电图提示，S-T段较急诊科心电图回落。分别予溶栓结束后30分钟左右查心肌损伤标记物：CK-MB 22.0U/L、Myoglob 261.20ng/ml、cTnI 0.32ng/ml；60分钟左右查心肌损伤标记物：CK-MB 30.8U/L、Myoglob 310.40ng/ml、cTnI 0.52ng/ml；120分钟左右查心肌损伤标记物：CK-MB 50.6U/L、Myog

19、lob 453.30ng/ml、cTnI1.05ng/ml，电解质K3.92mmol/L，Na 136.6 mmol/L，CL 101.6mmol/L，Ca 2.14mmol/L；结合患者临床心电图改变、心动过缓及心肌损伤标记物峰值提前为溶栓治疗有效、心肌再灌注所致，目前治疗已稳定血液动力学，预防心律失常，稳定患者情绪，保护胃肠道防止消化道出血，使用甲强龙减轻心肌再灌注损伤，维持电解质平衡等，严密观察患者心率、心律、血压等变化。现在学习的是第29页，共39页病历资料病历资料治疗经过治疗经过：2014年03月14日 08:20 患者病情危重，神志清楚，夜间入睡可，诉胸闷、心前区疼痛已完全缓解，无

20、头昏、疼痛、恶心、呕 吐等，观察口、鼻腔及全身皮肤黏膜无出血情况，面罩吸氧SPO2 100%，血压106/58mmHg，心电监护示自主心率72次/分，律齐，无早搏等心律失常，双侧瞳孔等圆等大，直径约2mm对光反射灵敏，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，闻无干、湿啰音，心率68次/分，律齐，心音低顿，各瓣膜区未闻杂音，无心包摩擦音，腹平软，未触及肝、脾肿大，肠鸣音约3-4次/分，无气过水声，四肢无水肿，生理反射存，病理反射未引出。今晨复查心肌损伤标记物：CK-MB 240.2U/L、Myoglob 86.10ng/ml、cTnI9.48ng/ml，血常规：WBC11.50*109/L、

21、NE87.4%、Hb158g/L、HCT0.452/L、PLT 233*109/L；血生化示：TP65.6g/L、ALB40.1g/L、AST 103U/L、ALT 43U/L、TBIL 6.8umol/L、DBIL 1.8umol/L、IBIL 5.0umol/L、BUN6.69mmol/L、CREA 86.8umol/L；K4.79mmol/L，Na 136.3 mmol/L；CL 100.9mmol/L；感染四项：阴性；凝血功能：PT 15.1、INR 1.34，APTT 28.2，Fib2.3，TT20.1.入科至今输液1840ml，饮水140ml，自解小便900ml，,大便未解，注意

22、复查床旁心电图及床旁胸片，维持电解质平衡等，严密观察患者心率、心律、血压等变化。现在学习的是第30页，共39页血清心肌酶血清心肌酶心肌肌钙蛋白（特异性指标）肌红蛋白（出现最早）心肌酶心肌酶起病起病高峰高峰恢复恢复cTnI3-4h11-12h7-10dcTnT3-4h24-48h10-14d肌红蛋白2h内12h内24-48h现在学习的是第31页，共39页护理问题护理问题、措施、措施1、疼痛 与心肌缺血缺氧有关 护理措施：休息，协助病人满足生活需要，吸氧2-4L/分，遵医嘱扩冠、止痛。持续心电监护观察有无心律变化，并记录。定时观察病人面色、心率、呼吸及血压变化，询问疼痛是否减轻。告诉病人胸痛发作及

23、加重时要告诉护士。指导放松技术如：深呼吸，全身肌肉放松。现在学习的是第32页，共39页护理问题护理问题、措施、措施2、活动无耐力 与疼痛不适，氧的供需失调，心失常，焦虑有关 护理措施：急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动。协助病人生活护理3、心输出量减少 与心肌坏死心泵血功能下降有关 护理措施：急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动。协助病人生活护理。少量多餐易消化饮食，限制探视。记录出入量，控制输液速度。备好急救器械和药品。现在学习的是第33页，共39页护理问题护理问题、措施、措施2、活动无耐力 与疼痛不适，氧的供需失调，心失常，焦虑有关 护理措施：急性期绝对卧床休息，

24、根据病情采取循序渐进方式活动。协助病人生活护理3、心输出量减少 与心肌坏死心泵血功能下降有关 护理措施：急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动。协助病人生活护理。少量多餐易消化饮食，限制探视。记录出入量，控制输液速度。备好急救器械和药品。现在学习的是第34页，共39页护理护理问题、问题、措施措施5、出血 与使用溶栓药物有关6、体温异常 与心肌梗死有关7、潜在并发症：心力衰竭 快速型心律失常 心脏骤停 心源性休克8、焦虑、恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感及担心疾病预后及治疗费用有关。9、知识缺乏 与医疗信息来源受限有关现在学习的是第35页，共39页立即置病人于抢救室，保持相对安静，专人护理，床

25、边备多参数心电监护仪、除颤仪、吸引装置、呼吸机，均处于备用状态，急救车内备齐各种抢救药品和物品。消除病人的紧张情绪，恰当应用语言和非语言沟通，要求护士沉着冷静，动作有条不紊，适时用镇定和蔼的语气嘱病人绝对卧床休息，以减少心肌耗氧量。迅速建立两条以上静脉通路，一条选用静脉留置针，另一条静脉通路可以根据血管情况选择，因瑞替普酶与肝素存在配伍禁忌，不能经同一输液管路同时给药，同时也方便多渠道补液及随时应用抢救药物，以备病情变化时能够得到及时的治疗，提高抢救成功率。溶栓前观察和护理溶栓前观察和护理现在学习的是第36页，共39页吸氧：采用鼻导管吸氧，流量4 L/min 6 L/min，吸氧对休克或心功能

26、衰竭的病人特别有益，并改善心肌的缺血缺氧，有助于减轻疼痛。心电监护：持续进行心电图、血压、血氧饱和度、呼吸的监测，密切观察心律、心率、血压和心功能的变化，必要时每15 min30 min记录心电图1次，并固定各导联位置，以便观察溶栓前后ST-T的动态演变，为治疗方案提供客观资料。积极准备药物，正确配制药液，保证用药剂量准确。遵医嘱立即采血化验血细胞分析、血凝系列、肌钙蛋白、心肌酶等，及时取回结果。遵医嘱应用胃黏膜保护剂，以预防消化道出血。溶栓前观察和护理溶栓前观察和护理现在学习的是第37页，共39页1、准确记录用药开始和完毕时间，同时观察穿刺部位有无渗出。2、严密观察心电监护情况，当缺血心肌经

27、溶栓得到血流再灌注时，由于心肌细胞成活程度不同，很容易发生心律失常，应备好除颤仪和急救药品。溶栓溶栓时时观察和护理观察和护理现在学习的是第38页，共39页（1）严密观察病情，监测生命体征变化，持续心电监护，观察心率、心律、血压变化，并询问病人胸痛缓解程度。溶栓完毕立即采血化验凝血系列。（2）严密观察有无出血倾向：内脏出血,包括腹膜后或消化道、泌尿道、呼吸道出血;浅表或体表出血,主要有穿刺或破损部位。（3）静脉溶栓疗法是治疗急性ST-T抬高性心肌梗死的常规疗法，瑞替普酶是一种高效安全的溶栓药，其半衰期长，适合静脉注射。出血仍是本药的主要副反应，也是溶栓的重要并发症。护士要做好溶栓前的护理评估及药品、物品准备，按医嘱尽快准确用药，溶栓过程中密切观察病情变化，准确收集判断溶栓成功与否的各项指标，同时做好心理护理及生活护理。溶栓溶栓后的后的护理护理现在学习的是第39页，共39页