医保科-创建二级甲等医院任务分解.docx

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1、医保科-创建二级甲等医院任务分解医保科一类指标（没有）二类指标13、收费项目明码标价，严格执行当地物价标准，住院病人实行一日清单制并提供查询系统服务（财务科、医保科）三类指标一、医院管理：（七）财务与价格管理9、严格执行住院患者费用每日清单制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时，提供详细的总费用清单：各临床科室各提供一份2021年度某病人的门诊、住院日用清单和总费用清单等（财务科、医保科、各临床科室）。四、医院服务（三）服务环境和服务流程4、优化流程、简化环节挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，患者等候时间达标（财务科、医保

2、科、药剂科、门诊、医技科室）第二篇：检验科-创建二级甲等医院任务分解创建二级甲等医院评审标准指标任务分解检验科：（含输血科、病理科）一类指标（8）医院临床用血必须来自指定血站，严禁非法自采自供（院办、输血科）二类指标（没有）三类指标一、医院管理：（一）依法执业：3、医务人员严格遵守诊疗规范、常规。（1）各科室就诊流程图（各临床、医技科室）。（2）各科室诊疗规范、常规相关文字资料（各临床、医技科室）（五）公共卫生与应急管理2、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织实施。（4）医务人员对应急预案知晓率达100%（各科室）。3、购置大型设备必须经过严格的可行

3、性论证。属于大型医用设备配置与使用管理办法规定的甲、乙类大型医用设备，按照规定申请配置许可。（2）医院50万元以上大型医用设备可行性论证报告、卫生行政部门购置许可文件、设备档案资料等（设备科，各相关科室）。5、大中型医疗设备合理应用情况分析。（4）全自动生化仪等设备2021年7月以来运行分析报告及领导审核记录（检验科）。二、医疗质量管理与持续改进（一）建立健全院科二级质量管理组织。1：医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全（4）成立和调整输血管理委员会文件（原件）及2021年7月以来开展工作会议记录、参会人员签到名册（复印件）（输血科）（7）科室成立和调整质

4、控小组及成员名单，明确质控员各自的工作职责（院办，各相1创建二级甲等医院评审标准指标任务分解关科室）3：科室主任全面负责本科室医疗质量管理（1）科室质控小组成员名册（科主任为组长）、质控工作职责、质控员参与质控工作记录。（临床、医技科室）（2）科室质控记录本。要有自查、整改内容及对质量问题定期进行分析内容。（临床、医技科室）（二）实施全程医疗质量管理与持续改进。2：医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患（2）医院制定核心制度及相关记录本、各级医务人员熟记核心制度、科室完善核心制度记录本（临床、医技科室）4：加强全员质量和安全教育，提高全

5、员质量管理与改进的意识和参与能力（3）三基考核的资料（试卷及考核结果）（医务科、护理部、临床医技科室）（四）专业部门质量管理与持续改进。4、急诊科：（4）2021年7月以来检验、放射、ct、超声、输血等科室24小时排班表（检验科、放射科、ct室、b超室、输血科）（10）急诊科邀请的急会诊医师必须10分钟到位并携带相应器械（各临床、医技科室）（1）、临床实验室集中设置，统一管理，资源共享，统一标准，统一质控，保证质量6、临床检验检验科实验室布局结构示意图（后勤科、检验科）。各室开展的检验项目明细表（检验科）。拟定质量保证措施；拟定安全管理要求（检验科）。特殊临床检验项目（pcr实验室、hiv初筛

6、实验室）的技术验收相关资料及收费标准批复文件（检验科）。（2）、贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例等有关规定，临床实验室布局与流程应当安全，合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。病原微生物实验室生物安全管理制度（检验科）。2创建二级甲等医院评审标准指标任务分解病原微生物实验室生物安全操作规程（检验科）。实验室标本处理、消毒的各项制度和规程（检验科）。实验室工作人员上岗前的安全教育和培训制度及学习记录，且生物安全防护知识培训每年至少进行一次（要求有学习记录、签到记录及学习资料）（检验科）。微生物实验室配备生物安全柜（检验科、设备科）。配备必要的安全防护设备和个人防护品具体名称目录（检验科

7、、设备科、后勤科）。医疗废物的管理制度及规定，具体每天处理操作程序，处理人是否符合条例（检验科、院感科）。制定实验室生物安全事故、危险品、危险设施等意外事故预防措施及应急预案（检验科）。实验室布局流程图是否符合医院感染控制和生物安全要求（检验科）。医院成立和调整生物安全管理委员会文件（检验科）。（3）、人员配备培训符合要求，制定并执行各项管理制度，保证临床检验工作安全、规范完善科室专业技术人员技术档案。毕业证书、资格证书等（检验科）。科主任（副主任）外出学习培训的相关资料（检验科、医务科）。专（兼）职人员负责临床检验质量和实验室安全管理，确定人员姓名，明确职责（检验科）。科室各项规章制度装订成

8、册，并编好目录便于查看（检验科）。2021年7月以来的科室值班排班表（检验科）。会议活动记录，包括科务会、政治学习、业务学习等（检验科）。（4）、提供的临床检验服务应当满足临床工作的需要，收费项目无卫生部公布的已淘汰的临床检验项目和方法，收费项目无卫生部医疗机构临床检验项目目录外的检验项目，加强检验与临床的沟通暂时由于条件限制或样品量不足无法开展的检验项目寻找符合条件的其它实验室进行委托检验，委托项目的合同及规定资料（医务科、检验科）。所有我院目前开展的临床检验项目表，附卫生部公布的已淘汰的临床检验项目和方法，附医疗机构临床检验项目目录、并附检验科自查报告，要求自查是否按卫生部规定3创建二级甲

9、等医院评审标准指标任务分解项目方法核准登记、哪些新增专业是否办理变更手续、是否有超出已登记的专业范围的检验项目、收费项目中是否仍存在已淘汰检验项目、是否存在医疗机构临床检验项目目录外的检验项目（检验科）。列出检验科的各室分布图，并列出所配备的所有设备和设施具体名单（检验科）。提供满足临床的检验项目数（是否达200项），列出2021年，2021年，每年开展的项目数，每年的新增新项目是否1%（检验科）。每季度与临床科室的联系记录；2021以来年每年检验与临床联席会议记录及宣传资料。（检验科）（5）、严格遵守相关技术规范，保证临床检验质量，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备和试剂制定检验

10、项目标准操作规程（sop），制定检验仪器的标准操作、维护规程，要求健全（检验科）。所有仪器要求建立档案、型号、价值、购置时间，使用情况、生产厂家、配送公司资质等，试剂、耗材（要求提供目录名单，三证齐全）（检验科）。主要仪器设备包括天平、定量试验加样器、温度计、生化仪、酶标仪等有2021年7月以来的校准记录（检验科）。（6）、按规定开展室内质控参加室间质评，并建立检验质量持续改进体系制定分析前质量控制检验手册（检验科）。2021年7月以来开展室内质控的所有记录，按规定不能缺项，记录要求完善，出现失控的处理措施及记录（检验科）。2021年7月以来参加卫生部和省临检中心的室间质评项目及成绩，自查是否

11、有漏质评的项目、各专业组质评是否有不合格者（检验科）。建立实验室内同类项目不同仪器检测比对制度及附2021年7月以来检测比对记录，出现偏差的控制措施（检验科）。建立检验质量持续改进体系，包括失控纠正措施、2021年7月以来室间质评结果分析、2021年7月以来抱怨处理等（检验科）。（7）、应当建立临床检验报告发放制度及危急值报告制度，保证临床检验报告的准确、及时和信息完整，保证患者隐私4创建二级甲等医院评审标准指标任务分解建立临床检验报告发放制度、审核制度（检验科）。公开报告承诺时间（检验科）。制定危急值范围及报告制度，附2021年7月以来报告登记记录（检验科）。诊断性临床检验报告应当由执业医师

12、出具（检验科）8、病理质量管理与持续改进（1）、能够满足临床工作需要科室人员技术档案（病理科）。（2）、建立并执行标本核对制度建立标本签收、核对制度（病理科）。附2021年7月以来签收、核对记录（病理科）。（3）、病理报告及时、准确、规范，有审核制度建立报告审核制度（病理科）。建立疑难病理科内会诊审核制度（病理科）。（4）、病理切片、蜡块保存符合规定建立标本保存制度（病理科）。建立标本资料归档制度（病理科）。建立标本处理操作规程（病理科）。11、输血质量管理预持续改进（1）、落实献血法、临床用血管理办法、临床输血技术规范等有关规定制定科室各项管理规章制度，有序装订并有目录（输血科）。制定各个岗

13、位职责（输血科）。独立设置，有专职人员，布局流程合理，相关布局图、流程图（输血科）（2）、具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要统计实际库存血量清单，要求约为周用血量的50%（输血科）。2021年7月以来值班表和交接班记录（输血科）。（3）、建立质量监测、考核和信息反馈制度。成立输血质量管理委员会的文件，附2021年7月以来质量管理委员会的会议记录，要求每半年召开一次（输血科）。5创建二级甲等医院评审标准指标任务分解建立输血质量考核方案及实施细则，附2021年7月以来考核资料（输血科）。2021年7月以来输血科的室内质控记录和室间质控记录，附输血科报废血液的处理规定（输血科）。（4

14、）、制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范，执行输血前检验制度制定输血感染控制方案，且要符合医院感染管理标准（输血科）。制定输血技术操作规范，附2021年7月以来对我院输血感染控制的执行情况的定期检查和改进措施记录（输血科）。2021年7月以来输血不良反应监测回报单，制定输血不良反应报告登记制度（输血科）。（5）、掌握输血适应症，科学、合理用血，开展自体血回输的临床应用建立临床用血申请、用血审核、会诊及受血者签输血同意书制度（医务科、输血科）；严格掌握输血适应症，积极开展成分输血，输血率85%。附相关记录（输血科）12、医院感染管理：相关重点部门布局符合要求。附布局图示（相关重

15、点部门、院感科）（2）、医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求（4）、加强对医院感染控制重点部门的管理院感科督促各相关重点部门按要求落实（5）、手卫生院感科督促医务人员按要求落实（临床、医技科室）（6）、合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测开展医院感染病原体分布及抗感染药物敏感性检测，附2021年7月以来的相关记录（院感科、检验科）三、医院安全（三）危险物品及要害部门安全1、建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实（1）建立危险品安全管理制度，有专人管理，职责明确。（检验科、药剂科、影像科等）6创建二级甲等医院评审标准指标任务分解（2）危险品仓库有防盗设施，

16、库内物资登记资料齐全，帐物相符，附2021年7月以来登记记录。（检验科、药剂科、影像科等）2、有处理放射事故等意外事件的预案制定放射事故等意外事件预案（影像科、检验科、医务科）。3、重要设施、设备有安全管理制度，定期检查、检修并有记录，有安全警示标志。制定安全管理制度，有安全警示标志，有2021年7月以来检查、检修记录（影像科、检验科、后勤科、设备科）四、医院服务（一）维护患者合法权益2、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。（1）建立尊重和维护患者权益的相关制度和具体措施（医务科、临床、医技科室）。（3）临床科室严格履行知情同意手续，要求履行告知率达100%（医务科、临床医技科室

17、）。（4）医患沟通时根据不同的对象采取适宜的形式和语言，特别是准备手术或特殊诊疗的病人要求其了解手术或诊疗风险等情况（临床、医技科室）。3、适时发布医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等（2）医院定期向各科室公布的医疗服务信息分析报告，附2021年7月以来的分析报告（医务科落实，临床医技科室存档）；4、建立并落实医患沟通制度，及时、妥善处理和反馈患者的投诉（1）建立医患沟通制度（医务科制定、临床医技科室存档并落实）；（三）服务环境和服务流程3、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷（1）有入院与出院、诊断与治疗、转科与转院告知程序，各项服务流程合理、便捷，环节之间

18、无缝链接（医务科、临床、医技科室）。4、优化流程、简化环节挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，患者等候时间达标（财务科、医保科、药剂科、门诊、医技科室）5、采取有效措施，提高医技科室工作效率7创建二级甲等医院评审标准指标任务分解缩短出具检验、检查报告时间，报告时限达标（医技科室）六、统计指标（均为2021年7月以来）（10）临床化学室间质评实验室年平均每次pt75；（检验科）（11）临床化学室内质控各项cv值在允误差范围内（检验科）（12）细菌质控，参加血液学室间质评全年平均及格pt60，免疫室间质评全年平均成绩及格pt60（检验科）第三篇：设备科-创建二级甲等医院任务分解

19、创建二级甲等医院评审标准指标任务分解设备科一类指标（没有）二类指标（没有）三类指标一、医院管理：（四）医疗管理1、医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作。（2）职能管理科室配合医务科及时解决医疗质量管理工作中存在的问题有关资料（财务科、后勤科、设备科、药剂科、院办等）。（五）公共卫生与应急管理1、传染病管理。（5）配备必要的医疗防护设施（防保科、设备科）。3、承担突发公共卫生事件和灾害事故的医疗救治任务。（3）应对突发事件的物资储备清册（药剂科、设备科、后勤科）。（七）财务与价格管理2、按照会计法医院会计制度和医院财务制度及国家有关规定，设置会计科目，建

20、立账簿，进行会计核算、编制会计报表及财务分析。（3）全院固定资产账、卡、物登记册（财务科、后勤科、设备科、药剂科）。5、建立重大经济事项集体决策制度和责任追究制度，保证国有资产的安全与完整。（2）2021年7月以来，投资10万元以上购置的医疗设备统计表（设备科）。（八）建设、设备和后勤保障管理3、购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于大型医用设备配置与使用管理办法规定的甲、乙类大型医用设备，按照规定申请配置许可。（1）医院50万元以上大型医用设备使用情况清单（设备科）。（2）医院50万元以上大型医用设备可行性论证报告、卫生行政部门购置许可文件、设备档案资料等（设备科，各相关科室）。1创建二

21、级甲等医院评审标准指标任务分解4、建立健全医疗设备采购、维护保养、维修与报废、调拨制度，设备处于完好状态。（1）2021年7月以来医院1万元以上医疗设备登记册（设备科）。（2）医院医疗设备采购、维护保养、维修与报废、调拨制度及落实情况（设备科）。5、大中型医疗设备合理应用情况分析。（1）全院50万元以上大型医用设备清单（设备科）。（5）大型医疗设备运行情况整改落实措施（设备科）。（四）专业部门质量管理与持续改进。5、重症医学科：（11）icu设施及能源应急供应是否满足需要的记录（设备科、后勤科）6、临床检验（2）、贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例等有关规定，临床实验室布局与流程应当安全

22、，合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。微生物实验室配备生物安全柜（检验科、设备科）。配备必要的安全防护设备和个人防护品具体名称目录（检验科、设备科、后勤科）。三、医院安全（一）医疗服务安全6：有保护医务人员职业安全的措施（1）有保护医务人员职业安全的设施、设备和措施。（院感科、设备科）（二）建筑、设备、设施安全2、设备、设施安全运转，防止漏电、漏气、漏水等现象。（1）2021年7月以来大型设备、重要设施安全运行记录（设备科、后勤科）。（2）大型设备、重要设施有防漏电装置及安全警示标志（设备科、后勤（三）危险物品及要害部门安全3、重要设施、设备有安全管理制度，定期检查、检修并有记录，有安全警

23、示标志。制定安全管理制度，有安全警示标志，有2021年7月以来检查、检修记录（影像科、检验科、后勤科、设备科）五、教学、科研管理与水平（一）教学管理与水平：2创建二级甲等医院评审标准指标任务分解（5）有教学工作规章制度，相应教学设施与设备，附2021年7月以来监督、检查、评价记录（院办、护理部、医务科、设备科）七、统计指标（均为2021年7月以来）（40）医疗仪器设备完好率80%（设备科）第四篇：创建二级甲等医院医务科任务分解创建二级甲等医院医务科任务分解（医务科）1、医院质量管理组织主要包括。医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、科室质量与安全管理小组等。2.有医院质量管理组织架构图

24、，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。3.制定医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。4.确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。有科室质量与安全管理制度并落实。5、有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规，各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。并有明确的核心制度，能够覆盖本院医疗全过程。6、有科室质量与安全管理的各项工作记录7、医疗管理职能部门根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。8、有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。9、有医疗质量管理考核体系和管理流程

25、。10、有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。11、有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。12、对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。13、有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。14、有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。15、有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。16、针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。17、建立不以处罚为原则的主动报告医

26、疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。18、有医疗技术管理制度。19、落实一、二类医疗技术管理，实行分级分类管理。20、有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。有医疗技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目。21、有完整的医疗技术管理档案资料。有医疗技术准入及监督管理的相关制度。22、有医疗技术风险处臵与损害处臵预案。23、有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。24、申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处臵预案。25、有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。26、有需要授权许可的高风险诊疗技术

27、项目的目录。27、有规范使用与管理抗菌药物的相关制度28、有院内会诊管理相关制度与流程，包括。会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。29、有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。30、医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。39、医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。40、有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。41、有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前准备。（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（5）明确是否需

28、要分次完成手术等。42、为每位手术患者制订手术治疗计划或方案43、落实患者知情同意管理的相关制度与程序。44、有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。45、有明确需要报告审批的手术目录。46、有急诊手术管理的相关制度与流程。47、对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。48、有术后患者管理相关制度与流程。49、医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）手术后并发症例数。（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。（4）围术期预防性抗菌药的使用。（5）单病种过程（核心

29、）质量管理的病种。50、有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。51、有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。52、有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度53、有患者麻醉前病情评估制度，内容包括。（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前麻醉准备。（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。54、有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论55、有手术患者术前准备的相关管理制度。56、有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。57、有手术安全核查与手术风险

30、评估制度与流程。实施“三步安全核查”，并正确记录：（核心）55、有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。（1）有及时报告的流程。（2）处理过程应该得到上级医师的指导。（3）处理过程记录于病历/麻醉单中。56、有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。57、有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。58、有麻醉科与输血科沟通的流程。59、依据中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范等有关法律和规范，制定相关管理制度有临床输血相关具体制度与规范：有临床输血相关具体制度与规范：（核心）（1

31、）有输血不良反应处理规范。（2）有应急用血预案。（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。（4）有采集血标本的流程。60、医院有紧急用血预案，有具体保障措施61、有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。62、有病案工作制度和人员岗位职责。有病案工作流程。63、有病历书写基本规范的实施文件，发至每一位医师。64、有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。65、有病历质量监控评价标准66、有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序。68、有开具医嘱相关制度与规范。69、有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。医师下达的

32、口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行67、有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。68、有保障患者合法权益的相关制度和措施并得到落实。医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。（核心）69、（核心）有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。医生接获临床危急值后及时追踪与处臵。有临床危急值报告制度制度与工作流程。医技部

33、门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信按流程复核。第五篇：护理部-创建二级甲等医院任务分解创建二级甲等医院评审标准指标任务分解护理部一类指标3、依法执业：（3）医院病房实际开放床位与病房注册护士之比在1：0.4以上（护理部）三类指标一、医院管理：（一）依法执业：1、严格执行国家医疗卫生管理法律、法规和部门规章。（1）2021年7月以来组织医护人员学习法律、法规和规章的照片、简报、考试成

34、绩等（医务科、护理部、院办）。（5）2021年7月以来分科室医生、护士清册（医务科、护理部）。2、建立健全各项规章制度和岗位责任制。（2）护理质量管理手册（上下）（护理部）。（二）组织机构和管理5、建立院科两级目标管理责任制，认真落实奖惩制度。（1）医院目标管理责任制相关文件（院办、医务科、护理部）。（2）医院相关奖惩制度（院办、医务科、护理部）。（三）人力资料管理1、各科室人力资源配备合理并满足工作需要。（2）2021年7月以来，按实际开放床位调整医护人员分配情况资料（医务科、护理部）。2、聘用三级医师和护理人员结构合理，并按规定完成继续医学教育。（2）2021年7月以来，卫生专业人员继续教

35、育培训制度和年度计划（含时间安排）、总结、评估及继续教育统计及达标率一览表（医务科、护理部）。（五）公共卫生与应急管理1、传染病管理。（6）2021年7月以来，对医护人员进行传染病防治知识和技能培训记录、课程安排等相关资料（医务科、防保科、护理部等）。1创建二级甲等医院评审标准指标任务分解2、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织实施。（1）应对突发性公共卫生事件、灾害性事故、医院内部突发性事件等应急预案（医务科、护理部、后勤科）。（2）每个应急预案启动完成的流程图（医务科、护理部、后勤科）。二、医疗质量管理与持续改进（二）实施全程医疗质量管理与持续改

36、进。4：加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力（1）“三基”培训制度（医务科、护理部）（2）岗前培训制度及2021年7月以来组织岗前培训记录（院办、医务科、护理部）（3）三基考核的资料（试卷及考核结果）（医务科、护理部、临床医技科室）（五）护理质量管理与持续改进一、医院有健全的护理管理组织体系，责任明确。1、根据医院的功能任务，建立完善的护理管理体系。建立三级护理管理体系，实行三级管理（院办、护理部）建立护理管理成员资料，各级护理管理人员的学历、职称相符（护理部、各护理单元）2、护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。护理部分工合理，职责明确（护理部）有2021年7月

37、以来目标管理责任制、年度计划、总结等相关资料，年计划目标达标率85%（护理部）3、护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。有护理工作制度、相关制度的监督机制资料（护理部、各护理单元）（2）2021年7月以来护理部与相关科室的协调情况记录（护理部）4、有护理质量管理委员会并开展护理质量管理工作。（1）护理质量管理委员会文件。（护理部）（2）有2021年7月以来护理质控年计划及季、月考核内容，整改措施（护理部）二、护理人力资源管理1、对护士的管理有明确的规定。（1）护士管理相关制度（护理部）2创建二级甲等医院评审标准指标任务分解（2）护士使用、任免、奖惩制度（院办

38、、人事科、护理部）2、对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。（1）各类护士的资质资料（护理部、人事科、各护理单元）（2）2021年7月以来护理人员排班本（护理部、各护理单元）（3）2021年7月以来特殊专业科室（如重症监护室、急诊室等）护士接受相关培训的记录（护理部、重症医学科、急诊科、手术室、新生儿室、产科）3、对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全。（1）制定各护理单元的配置原则与标准（护理部）（2）人员配备满足相关标准及要求（院办、护理部）4、有紧急状态下对护理人员资源调配的方案制定具体调配方案（护理部）5、制定并实施护士的在职培训

39、计划。实施对护士的绩效考核和工作评价。（1）明确专人分管护士在在职培训工作，附2021年7月以来在职培训计划（护理部）（2）满足相关培训标准，有2021年7月以来在岗5年以下护士规范化培训记录（护理部）（3）有护士长护理管理知识培训记录（护理部）三、建立健全护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、及各科疾病的护理常规和技术操作规范。1结合科室实际制定护理工作制度、护士岗位职责、各科护理常规、操作规程（护理部、各护理单元）2护士知晓并落实相关护理工作制度、岗位职责和工作标准、护理常规、操作规程（各临床护理单元）四、制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。1建立基础护理质量评价标准（护

40、理部、各临床护理单元）2建立专科护理质量标准（护理部、各护理单元）3建立质量可追溯的机制，有2021年7月以来定期与部定期对护理质量标准进行效果评价、整改记录（护理部、各护理单元）4加强护理病历书写质量（护理部）5制定重点护理环节的管理、应急预案处理程序（护理部）五、临床护理工作以病人为中心3创建二级甲等医院评审标准指标任务分解1按相关要求督促落实（护理部）2制定术前访视及术后支持服务制度（护理部）3配备基础护理用品（护理部、设备科）六、危重病人的护理质量1制定危重患者护理常规，根据要求正确记录，记录真实、准确、规范完整（各护理单元）2保证监护仪的有效使用，定期检查，有2021年7月以来检查记

41、录（各临床护理单元）3对重点部门进行重点管理，附2021年7月以来定期检查记录、整改措施（护理部、重点部门）4按相关要求督促落实（护理部）5制定护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度，附2021年7月以来相关记录（护理部）（1）业务查房：护理部1次/季，护士长1次/月（2）夜查房1次/日七、制定并实施护理差错报告和管理制度1制定护理差错报告和管理制度、护理差错事故应急预案，附2021年7月以来处理记录（护理部、各护理单元）2制定专项护理质量管理制度（护理部）3有2021年7月以来护理差错分析评价、改进措施记录（护理部、各护理单元）八、手术室和中心供应室管理1制定相关的工作制度、工作程序、岗位职责

42、、应急预案和操作常规（手术室、中心供应室）2中心供应室工作流程合理，附流程图（中心供应室）五、教学、科研管理与水平（一）教学管理与水平：（4）有教学规划和工作计划（护理部、医务科）（5）有教学工作规章制度，相应教学设施与设备，附2021年7月以来监督、检查、评价记录（院办、护理部、医务科、设备科）（6）有在职职工在职教育规划，建立继续医学教育管理制度和人才培养实施办法，附2021年7月以来实施记录（院办、医务科、护理部）4创建二级甲等医院评审标准指标任务分解（7）有备课、评教评学和检查下听课制度，有相应条件满足临床教学需要（院办、医务科、护理部）六、统计指标（均为2021年7月以来）（27）护理技术操作合格率90%（护理部）（28）基础护理合格率90%（护理部）（29）特护、一级护理合格率90%（护理部）（30）五种表格书写合格率98%（护理部）（32）责任制护理病区数10%（护理部）（33）陪护率8%（护理部）（43）昏迷、瘫痪病人褥疮发生数0（护理部）（50）卫生技术人员三基考核合格率100%（医务科、护理部）