分娩镇痛的现状和临床应用讲稿.ppt

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1、分娩镇痛的现状和临床应用第一页，讲稿共四十三页哦一、分娩疼痛的产生与程度一、分娩疼痛的产生与程度 二、分娩镇痛的定义与意义二、分娩镇痛的定义与意义 三、分娩镇痛的历史与现实三、分娩镇痛的历史与现实 四、分娩镇痛的解剖与时机四、分娩镇痛的解剖与时机 五、分娩镇痛的实施与禁忌五、分娩镇痛的实施与禁忌 六、分娩镇痛的注意事项六、分娩镇痛的注意事项第二页，讲稿共四十三页哦一、分娩疼痛的产生与程度一、分娩疼痛的产生与程度 分娩是人类繁衍生息的自然过程，分娩是人类繁衍生息的自然过程，这种由这种由子宫收缩和紧张恐惧子宫收缩和紧张恐惧的心理的心理引起分娩疼痛，对大多数产妇尤其是引起分娩疼痛，对大多数产妇尤其是

2、初产妇而言是极其痛苦的初产妇而言是极其痛苦的 疼痛程度仅次于烧伤，位居第二疼痛程度仅次于烧伤，位居第二第三页，讲稿共四十三页哦分娩疼痛的程度分娩疼痛的程度疼痛程度：疼痛程度：VAS 6-8-10VAS 6-8-10初产妇经产妇初产妇经产妇催产自然产催产自然产有痛经史无痛经史有痛经史无痛经史其它：胎位、产程其它：胎位、产程第四页，讲稿共四十三页哦分娩疼痛的普遍性分娩疼痛的普遍性15%15%轻微疼痛轻微疼痛30%30%中中度疼痛度疼痛35%35%剧剧烈疼痛烈疼痛20%20%极极度疼痛度疼痛3535个国家个国家,21,21个产科中心个产科中心,2700,2700例产妇调查结果例产妇调查结果(痛不欲生

3、痛不欲生)第五页，讲稿共四十三页哦产痛的危害产痛的危害一、导致产妇一、导致产妇情绪情绪紧张、焦虑、恐惧、喊紧张、焦虑、恐惧、喊叫、不合作、进食减少，宫缩乏力引起叫、不合作、进食减少，宫缩乏力引起产程延长产程延长二、产妇二、产妇能量消耗增加、耗氧量增加能量消耗增加、耗氧量增加、呼吸性碱中毒、氧离曲线左移、组织缺呼吸性碱中毒、氧离曲线左移、组织缺氧、精神疲倦、情绪低落、宫缩乏力等氧、精神疲倦、情绪低落、宫缩乏力等第六页，讲稿共四十三页哦产痛的危害产痛的危害三、三、肾上腺素升高肾上腺素升高、血压升高、心率加快、血压升高、心率加快、抑制子宫收缩、导致产程延长、子宫动抑制子宫收缩、导致产程延长、子宫动脉

4、收缩性胎儿窘迫等脉收缩性胎儿窘迫等四、强烈的宫缩时四、强烈的宫缩时胎盘血供减少胎盘血供减少、最终导、最终导致胎儿血致胎儿血PHPH值降低，宫内缺氧，酸中值降低，宫内缺氧，酸中毒毒五、五、要求剖宫产要求剖宫产的产妇增多的产妇增多第七页，讲稿共四十三页哦正确了解自然分娩和剖腹产利弊正确了解自然分娩和剖腹产利弊自娩是一种生理现象，对母亲来说恢复自娩是一种生理现象，对母亲来说恢复快并发症少快并发症少 剖腹产：仅是高危妊娠挽救母婴生命的剖腹产：仅是高危妊娠挽救母婴生命的特殊分娩方式特殊分娩方式手术时间短但风险比自然分娩更大手术时间短但风险比自然分娩更大第八页，讲稿共四十三页哦剖宫产对母亲影响剖宫产对母亲

5、影响1 1、手术出血、感染机会增加、术后血栓、麻醉意外2、对母亲远期健康的影响（术后腹痛、切口妊娠、宫外孕等）3、再次风险（再孕、盆腔粘连、脏器粘连的损伤）第九页，讲稿共四十三页哦剖宫产对新生儿影响剖宫产对新生儿影响1 1、呼吸：湿肺比自娩高8倍、新生儿肺的透明膜病变，肺泡扩张不充分比自娩高2倍、2、低血糖和贫血（产妇术前禁食、脐带血溢流母体）第十页，讲稿共四十三页哦剖宫产对新生儿影响剖宫产对新生儿影响3 3、过敏如感染性腹泻（没有母亲、过敏如感染性腹泻（没有母亲的细菌）、哮喘、过敏性鼻炎的细菌）、哮喘、过敏性鼻炎（国外研究增（国外研究增23%23%，如果家族有过，如果家族有过敏史，增加敏史，

6、增加3 3倍）倍）4 4、感觉统合失调、感觉统合失调、型糖尿病的型糖尿病的风险风险第十一页，讲稿共四十三页哦北大医院：硬膜外分娩镇痛对母亲产后抑郁北大医院：硬膜外分娩镇痛对母亲产后抑郁发生率的影响发生率的影响结论：产后结论：产后4242天抑郁的发生率为天抑郁的发生率为24.3%24.3%其中：分娩镇痛组其中：分娩镇痛组14.1%14.1%非分娩镇痛组非分娩镇痛组28.5%28.5%产后抑郁的保护因素产后抑郁的保护因素产前参加孕妇课堂产前参加孕妇课堂产时选择分娩镇痛产时选择分娩镇痛产后采取母乳喂养产后采取母乳喂养第十二页，讲稿共四十三页哦北大医院：分娩方式对儿童智力和感觉统合北大医院：分娩方式对

7、儿童智力和感觉统合能力的影响能力的影响调查调查2003200420032004年北医出生，现年北医出生，现5656岁岁儿童儿童结论：计划剖宫产是儿童智力偏低和感觉统结论：计划剖宫产是儿童智力偏低和感觉统合失调的独立危险因素；合失调的独立危险因素；分娩镇痛对儿童智力发育可能有保护性作分娩镇痛对儿童智力发育可能有保护性作用；用；应严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，应严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，改善新生儿远期的神经系统预后改善新生儿远期的神经系统预后第十三页，讲稿共四十三页哦分娩疼痛如何解决?分娩镇痛分娩镇痛第十四页，讲稿共四十三页哦二、分娩镇痛的定义与意义二、分娩镇痛的定义与意义定义：定义：

8、在保障产妇及胎儿安全的原则在保障产妇及胎儿安全的原则下，用药物或精神疗法减少产下，用药物或精神疗法减少产妇在分娩过程中的疼痛妇在分娩过程中的疼痛第十五页，讲稿共四十三页哦分娩镇痛的意义分娩镇痛的意义1 1、医学发展的需要、医学发展的需要2 2、现代文明产科的标志、现代文明产科的标志3 3、每一位产妇和胎儿的权利、每一位产妇和胎儿的权利4 4、可提高分娩期母婴的安全、可提高分娩期母婴的安全减少产妇不必要的耗氧量和能量消耗减少产妇不必要的耗氧量和能量消耗防止母婴代谢性酸中毒的发生防止母婴代谢性酸中毒的发生第十六页，讲稿共四十三页哦分娩镇痛的意义分娩镇痛的意义提高产程进展的速度提高产程进展的速度降低

9、产后出血率降低产后出血率避免胎盘血流量的减少避免胎盘血流量的减少改善胎儿氧合状态，降低胎儿缺氧及新改善胎儿氧合状态，降低胎儿缺氧及新生儿窒息状况生儿窒息状况第十七页，讲稿共四十三页哦三、三、分娩镇痛的历史与现实18461846年年1010月月1616日，日，MortonMorton乙醚麻醉乙醚麻醉近代麻醉的开端近代麻醉的开端18471847年年Dr.SimpsonDr.Simpson教授将氯仿用于教授将氯仿用于分娩产妇分娩产妇18531853年年,34,34岁的英国女王岁的英国女王VictoriaVictoria接受氯仿镇痛分娩生下王子接受氯仿镇痛分娩生下王子18801880年，年，N2ON2

10、O吸入首次应用于分娩镇吸入首次应用于分娩镇痛痛1919世纪末年开始应用椎管内麻醉世纪末年开始应用椎管内麻醉第十八页，讲稿共四十三页哦理想的分娩镇痛理想的分娩镇痛对母婴安全无影响对母婴安全无影响易于给药、起效快、作用可靠，易于给药、起效快、作用可靠，能满足整个产程镇痛的要求能满足整个产程镇痛的要求避免运动神经阻滞，不影响宫缩避免运动神经阻滞，不影响宫缩和产程，产妇清醒可参与分娩过和产程，产妇清醒可参与分娩过程程必要时可满足手术的需要必要时可满足手术的需要第十九页，讲稿共四十三页哦目前国内外公认的最安全、最有目前国内外公认的最安全、最有效的方法是效的方法是 椎管内阻滞第二十页，讲稿共四十三页哦国外

11、开展分娩镇痛的现状国外开展分娩镇痛的现状美国：美国：85%85%的产妇做到分娩镇的产妇做到分娩镇痛，剖宫产率为痛，剖宫产率为1020%40%1020%40%英国：英国：19701970年后分娩镇痛率达年后分娩镇痛率达到到98%98%，剖宫产率为，剖宫产率为18.5%18.5%加拿大剖宫产率：加拿大剖宫产率：19%19%日本剖宫产率：日本剖宫产率：7.3%7.3%第二十一页，讲稿共四十三页哦国内现状国内现状令人担忧令人担忧我国的分娩镇痛率不足我国的分娩镇痛率不足1%1%，而剖宫产率，而剖宫产率平均达平均达50%50%，部分一线城市，部分一线城市60%60%，最，最高达高达80%80%，居世界前列

12、，居世界前列其中其中11.6%11.6%无任何医学指证无任何医学指证 已成为我国严重的已成为我国严重的“公共卫生问题公共卫生问题”世界卫生组织倡导的剖宫产率为世界卫生组织倡导的剖宫产率为15%15%第二十二页，讲稿共四十三页哦差距大的原因差距大的原因1 1、社会综合因素：生活水平的、社会综合因素：生活水平的改善和生育意识的转变改善和生育意识的转变2 2、巨大儿增多，增加了难产几率、巨大儿增多，增加了难产几率3 3、担心分娩疼痛的可达、担心分娩疼痛的可达65.5%65.5%4 4、试产后再剖宫产是、试产后再剖宫产是“吃二遍苦吃二遍苦”（试产失败（试产失败10%10%）第二十三页，讲稿共四十三页哦

13、差距大的原因差距大的原因5 5、对剖宫产认识存在误区、对剖宫产认识存在误区6 6、初产妇增多、初产妇增多7 7、择时分娩求个、择时分娩求个“良辰吉日良辰吉日”第二十四页，讲稿共四十三页哦四、分娩镇痛的解剖与时机四、分娩镇痛的解剖与时机第二十五页，讲稿共四十三页哦自然分娩的过程自然分娩的过程第一产程：指从有规律的宫缩到宫口第一产程：指从有规律的宫缩到宫口 开全开全 潜伏期：潜伏期：8 8小时小时 活跃期：活跃期：4 4小时小时第二产程：从宫口开全至胎儿娩出，第二产程：从宫口开全至胎儿娩出，2 2小时小时44小时小时第三产程：从胎儿娩出至胎盘娩出，第三产程：从胎儿娩出至胎盘娩出，30 30分钟分钟

14、第四产程：产后第四产程：产后2 2小时小时第二十六页，讲稿共四十三页哦产痛的机理产痛的机理疼痛特点疼痛特点：呈阵发性，随产程进行性加重呈阵发性，随产程进行性加重第一产程：内脏痛，第一产程：内脏痛，T10-L1T10-L1伤害性刺激来源：子宫收缩，子宫下段和宫颈扩张伤害性刺激来源：子宫收缩，子宫下段和宫颈扩张表现：下腹痛、背痛、腰痛表现：下腹痛、背痛、腰痛第二产程：躯体痛，第二产程：躯体痛，S2-S4S2-S4伤害性刺激来源：先露部压迫盆底组织，肛提肌收伤害性刺激来源：先露部压迫盆底组织，肛提肌收缩，会阴部软产道扩张、牵拉、撕裂产生疼痛缩，会阴部软产道扩张、牵拉、撕裂产生疼痛表现：定位准确，阴道

15、、直肠、会阴部尖锐痛表现：定位准确，阴道、直肠、会阴部尖锐痛第二十七页，讲稿共四十三页哦镇痛时机最新观点：最新观点：无论潜伏期或活跃期，无论宫口无论潜伏期或活跃期，无论宫口开多大，只要产妇有规律、有效开多大，只要产妇有规律、有效的宫缩，且有镇痛的要求就可实的宫缩，且有镇痛的要求就可实施施 第二十八页，讲稿共四十三页哦五、分娩镇痛的实施与禁忌第二十九页，讲稿共四十三页哦分娩镇痛 禁忌症第三十页，讲稿共四十三页哦实施流程 朝阳区妇幼保健院实施流程：朝阳区妇幼保健院实施流程：1 1、选择选择L L2-32-3行连续硬膜外穿刺，成行连续硬膜外穿刺，成功后先给予试验量无疑异后给首功后先给予试验量无疑异后

16、给首次量次量0.5%0.5%利多卡因利多卡因10ml,10ml,再接电再接电子泵。子泵。第三十一页，讲稿共四十三页哦2 2、镇痛泵内药物配置：、镇痛泵内药物配置：0.75%0.75%罗哌卡因罗哌卡因10ml15ml+10ml15ml+舒芬太尼舒芬太尼50ug+50ug+生理盐水至生理盐水至100ml100ml3 3、镇痛泵设置：、镇痛泵设置：持续量持续量89ml/h,PCA4ml,89ml/h,PCA4ml,间隔间隔1515分钟分钟第三十二页，讲稿共四十三页哦4 4、何时停泵？、何时停泵？宫口近全时根据产妇的情况，如果双宫口近全时根据产妇的情况，如果双下肢能自如活动，可以用腹压不必停下肢能自如

17、活动，可以用腹压不必停泵。反之可关闭，待胎儿娩出，需要泵。反之可关闭，待胎儿娩出，需要缝合会阴伤口时再打开泵。缝合会阴伤口时再打开泵。由助产士决定由助产士决定第三十三页，讲稿共四十三页哦北京大学第一医院分娩镇痛流程北京大学第一医院分娩镇痛流程一、产房中的分娩室需配备的抢救用品及监护设备二、分娩镇痛的操作常规1.宫口1cm时，助产士通知麻醉科医师去产房。2.麻醉科医师需评估分娩镇痛的适应症第三十四页，讲稿共四十三页哦1）分娩镇痛的麻醉方面的适应症：无中枢神经系统疾患：如脑脊膜炎、脊髓灰质炎、颅内压增高以及有严重头痛者；无隐性脊柱裂；无腰椎间盘脱出；无椎管狭窄史；无脊柱外伤、手术史；无全身化脓性、

18、脓性感染及穿刺部位和其邻近组织无炎症者；ASA-级，无重症休克及未纠正的低血容量者；无败血症、凝血机制障碍以及全身肝素化者，血小板10万；无过度肥胖、穿刺点标志不清者；无急性心力衰竭或冠心病发作者；无椎管内肿物和其他病变或经过多次重复穿刺注药者；无癔病、情绪特别紧张不合作者；无贫血（Hb5分，可追加5ml（不需要注入不需要注入1%1%或或2%2%的利的利多卡因，以免引起产妇下肢麻木及无力，用生理盐水通硬膜外导管！）多卡因，以免引起产妇下肢麻木及无力，用生理盐水通硬膜外导管！）。硬膜外首次注药后，静脉或者小壶内缓慢给予地塞米松地塞米松10mg10mg。第三十七页，讲稿共四十三页哦麻醉医师用针尖测

19、试镇痛平面，用VAS评分尺测试疼痛程度，测试运动神经阻滞分级，同时注意生命体征的监测，提醒助产士进行胎心监护。麻醉医师在场30分钟。硬膜外注药后30分钟，将PCA泵接在硬膜外导管上：PCEA的配方：0.08%罗哌卡因+0.4 g/ml舒芬太尼 100 ml (1%罗哌卡因8ml+舒芬太尼0.8ml+N.S至100 ml)设置方案：ContinueContinue dose 4 ml/h,PCA dose 6 ml,Lock Time 20 min,dose 4 ml/h,PCA dose 6 ml,Lock Time 20 min,limits 22 ml/hlimits 22 ml/h第三十

20、八页，讲稿共四十三页哦 麻醉医师进行分娩镇痛的记录（一式两份），若产妇生命体征正常，30min后停止心电监护，由助产士负责将产妇从分娩室送回待产室，麻醉医师应嘱咐产妇左侧卧位，疼痛加重时按泵，可进食进水。随后的母婴监护由产房助产士负责。若出现镇痛效果不好或泵报警通知值班的麻醉医师处理。（单次给予0.2%罗哌卡因10ml,请在分娩镇痛记录单上记录）。停泵时间为分娩结束停泵时间为分娩结束（第二产程继续镇痛）！（第二产程继续镇痛）！第三十九页，讲稿共四十三页哦宫口开全时产妇可继续使用PCA泵，待胎儿娩出后，麻醉医师硬膜外导管可给予0.25%布比卡因10ml,或给予1%利多卡因10ml,或0.25%罗

21、哌卡因10ml,以便会阴伤口缝合。分娩结束后麻醉医师拔硬膜外导管，并完成分娩镇痛记录单（分娩方式、产程时间、新生儿状况、出血量、总镇痛时间及PCA泵用药量等）。一份记录单放入病例夹中，一份放入抽屉中，并在分娩镇痛记录本上登记登记。当日值班医师将分当日值班医师将分娩结束的分娩镇痛记录单完成后再进行交接班娩结束的分娩镇痛记录单完成后再进行交接班。第四十页，讲稿共四十三页哦第四十一页，讲稿共四十三页哦加州太平洋中心妇幼分院无痛分娩：无痛分娩率达80%以上时机：产妇入院后，有规律宫缩，随时提出就可进行镇痛，一般宫口开1.5cm方法：硬膜外，L2-3,1.5%利多卡因3ml试验量,然后注入0.1%0.2

22、%布比+fentany0.05ug共10ml,观察15min，接药袋：0.1%布比+fentany2ug/ml共250ml,速率10-12ml/h，PCA dose4-6 ml,Lock PCA dose4-6 ml,Lock Time 20 min Time 20 min 第四十二页，讲稿共四十三页哦六、分娩镇痛的注意事项1 1、做好宣传，取得院领导的支持、做好宣传，取得院领导的支持2 2、与妇产科医护人员及助产士做好沟通，、与妇产科医护人员及助产士做好沟通，达成宣教的一致性达成宣教的一致性3 3、与产妇及家属做好沟通，由麻醉医生、与产妇及家属做好沟通，由麻醉医生谈话签属同意书谈话签属同意书第四十三页，讲稿共四十三页哦