前置胎盘胎盘剥讲稿.ppt

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1、关于前置胎盘胎盘剥第一页，讲稿共八十页哦 概概 述述 孕孕28周周后后若若胎胎盘盘附附着着于于子子宫宫下下段段，甚甚至至胎胎盘盘下下缘缘达达到到或或覆覆盖盖宫宫颈颈内内口口，其其位位置置低低于于胎胎先先露露部部，称称前前置置胎胎盘盘(placenta praevia)。前前置置胎胎盘盘是是妊妊娠娠晚晚期期出出血血的的主主要要原原因因之之一一，是是妊妊娠娠期期的的严严重重并并发发症症，处处理理不不当当能能危危及及母母儿儿生生命命。其其发发生生率率国外国外0.5，国内为，国内为0.241.57。第二页，讲稿共八十页哦病病 因因 第三页，讲稿共八十页哦 可能与下列因素有关可能与下列因素有关 子宫内膜

2、病变与损伤子宫内膜病变与损伤 如如产产褥褥感感染染、多多产产、人人工工流流产产、引引产产、刮刮宫宫、剖剖宫宫产产等等，引引起起子子宫宫内内膜膜炎炎或或子子宫宫内内膜膜受受损损，使使子子宫宫蜕蜕膜膜生生长长不不全全，当当受受精精卵卵着着床床后后，血血液液供供给给不不足足，为为摄摄取取足足够够营营养养，胎胎盘盘伸伸展展到到子宫下段。子宫下段。胎盘面积过大胎盘面积过大 双胎胎盘较单胎胎盘大而伸展到子宫下段。双胎的前双胎胎盘较单胎胎盘大而伸展到子宫下段。双胎的前 置胎置胎盘发生率较单胎高一倍。盘发生率较单胎高一倍。第四页，讲稿共八十页哦 胎盘异常胎盘异常 如如副副胎胎盘盘，主主要要胎胎盘盘虽虽在在宫宫

3、体体部部，而而副副胎胎盘盘则可位于子宫下段近宫颈内口处。则可位于子宫下段近宫颈内口处。膜膜状状胎胎盘盘大大而而薄薄,能能扩扩展展到到子子宫宫下下段段，其其原原因因可可能能与与囊囊胚胚在在子子宫宫内内膜膜种种植植过过深深，使使包包蜕蜕膜膜绒绒毛持续存在有关。毛持续存在有关。受精卵滋养层发育迟缓受精卵滋养层发育迟缓 受精卵到达官腔后滋养层尚未发育到能着床的阶受精卵到达官腔后滋养层尚未发育到能着床的阶段而继续下移至子宫下段，并在该处着床发育形段而继续下移至子宫下段，并在该处着床发育形成前置胎盘。成前置胎盘。第五页，讲稿共八十页哦分分 类类第六页，讲稿共八十页哦 完完全全性性前前置置胎胎盘盘(comp

4、lete placenta praevia)或或称称中中央性前置胎盘，官颈内口全部被胎盘组织所覆盖。央性前置胎盘，官颈内口全部被胎盘组织所覆盖。第七页，讲稿共八十页哦部分性前置胎盘部分性前置胎盘(partial placenta praevia)宫颈内口的一部分被胎盘组织所覆盖。宫颈内口的一部分被胎盘组织所覆盖。第八页，讲稿共八十页哦边缘性前置胎盘边缘性前置胎盘(marginal placenta praevia)胎盘边缘附着于子宫下段甚至达宫颈内口但不超胎盘边缘附着于子宫下段甚至达宫颈内口但不超越宫颈内口。越宫颈内口。第九页，讲稿共八十页哦必须指出必须指出胎盘组织下缘与宫颈内口的关胎盘组织下

5、缘与宫颈内口的关 系，随诊系，随诊断时期断时期 不同而有变不同而有变 化，分类也可随之改变。化，分类也可随之改变。临产前的完全性前置胎盘，于临产后因宫口临产前的完全性前置胎盘，于临产后因宫口扩张可变为部分性前置胎盘。扩张可变为部分性前置胎盘。因此，目前均以处理前的最后一次检查来因此，目前均以处理前的最后一次检查来决定其分类。决定其分类。第十页，讲稿共八十页哦临床表现临床表现第十一页，讲稿共八十页哦 症症 状状 妊娠晚期或临产时，发生无诱因无痛性反复阴道流血是妊娠晚期或临产时，发生无诱因无痛性反复阴道流血是 前置胎盘的前置胎盘的典型症状典型症状。出血是由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展，位于出

6、血是由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展，位于 宫颈内口的胎盘不能相应地伸展，导致前置部分的胎宫颈内口的胎盘不能相应地伸展，导致前置部分的胎 盘盘 自其附着处剥离，使血窦破裂而出血。自其附着处剥离，使血窦破裂而出血。初次流血量通常不多，剥离处血液凝固后，出血可停止，偶尔初次流血量通常不多，剥离处血液凝固后，出血可停止，偶尔有第一次出血量多的病例。有第一次出血量多的病例。随着子宫下段不断伸展，出血往往反复发生，且出血量随着子宫下段不断伸展，出血往往反复发生，且出血量 越来越多。越来越多。第十二页，讲稿共八十页哦 阴道流血发生时间早晚、反复发生次数、出血量多阴道流血发生时间早晚、反复发生次数、出血

7、量多 少与前少与前 置胎盘类型关系密切。置胎盘类型关系密切。完全性前置胎盘完全性前置胎盘往往往往初次出血时间早，在妊娠初次出血时间早，在妊娠28周周 左右，左右，反复出血次数频繁，量较多，有时一次大量出血使患者陷反复出血次数频繁，量较多，有时一次大量出血使患者陷 入休克状态；入休克状态；边缘性前置胎盘初次出血发生晚，多在妊娠边缘性前置胎盘初次出血发生晚，多在妊娠37-40 周或临产周或临产 后，出血量也较少；后，出血量也较少；部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于上述者之间，部部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于上述者之间，部 分性或边缘性前置胎盘患者，破膜有利于胎先露部对胎盘的分性或边缘性

8、前置胎盘患者，破膜有利于胎先露部对胎盘的 压迫，破膜后胎先露部若能迅速下降直接压迫胎盘，出血可压迫，破膜后胎先露部若能迅速下降直接压迫胎盘，出血可 以停止。以停止。第十三页，讲稿共八十页哦 体体 征征患者一般状况随出血量而定患者一般状况随出血量而定.大量出血大量出血:呈现面色苍白、脉搏微弱、血压下降等呈现面色苍白、脉搏微弱、血压下降等 休克征象。休克征象。腹部检查腹部检查:见子宫大小与停经周数相符，因子宫下见子宫大小与停经周数相符，因子宫下 段有胎盘占据，影响胎先露部人盆，故段有胎盘占据，影响胎先露部人盆，故 先露部高浮先露部高浮.约有约有15并发胎位异常，尤其为臀先露。并发胎位异常，尤其为臀

9、先露。临产时检查临产时检查:宫缩为阵发性，间歇期子宫完全放松。宫缩为阵发性，间歇期子宫完全放松。有时可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。有时可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。第十四页，讲稿共八十页哦诊诊 断断第十五页，讲稿共八十页哦 病史病史 高高危危因因素素；妊妊娠娠晚晚期期或或临临产产时时突突然然发发生生无无诱诱因因无无痛痛性性反反复复阴阴道道流流血血，应应考考虑虑为为前前置置胎胎盘盘，若若出出血血早早、量量多多，则则完完全全性性前前置置胎胎盘的可能性大。盘的可能性大。体征体征根据失血量而不同。根据失血量而不同。多次出血呈贫血貌，急性大量出血可致休克。多次出血呈贫血貌，急性大量出血可致休克。除胎先露

10、部有时高浮外，腹部检查与正常妊娠相同。除胎先露部有时高浮外，腹部检查与正常妊娠相同。失血过多可使胎儿宫内缺氧，严重者胎死宫内。失血过多可使胎儿宫内缺氧，严重者胎死宫内。有有时时于于耻耻骨骨联联合合上上方方听听到到胎胎盘盘杂杂音音，当当胎胎盘盘附附着着在在于于宫宫下下段段后后壁壁时则听不到。时则听不到。第十六页，讲稿共八十页哦 阴道检查阴道检查 仅适用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式。必须仅适用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式。必须 在有输液、输血及手术的条件下方可进行。若诊断已明在有输液、输血及手术的条件下方可进行。若诊断已明 确或流血过多不应再作阴道检查。确或流血过多不应再作阴道检查

11、。检查方检查方 法法:严格消毒外阴后用阴道窥器检查，观严格消毒外阴后用阴道窥器检查，观 察有无阴道壁静察有无阴道壁静 脉曲张、宫颈脉曲张、宫颈 息肉、宫颈癌等。息肉、宫颈癌等。窥诊后用一手食、中两指在宫颈周围的阴道穹窥诊后用一手食、中两指在宫颈周围的阴道穹 隆部轻隆部轻 轻触诊轻触诊.若扪及胎先露部可以排除前置胎若扪及胎先露部可以排除前置胎 盘盘.若发现手指若发现手指 与胎先露部之间有较厚软组织与胎先露部之间有较厚软组织(胎盘胎盘)，应考虑为前置胎盘。，应考虑为前置胎盘。第十七页，讲稿共八十页哦 若宫口已部分扩张，无活动性出血，可将食指若宫口已部分扩张，无活动性出血，可将食指 轻轻轻轻 伸伸

12、人宫颈，检查有无海绵人宫颈，检查有无海绵 样组织样组织(胎盘胎盘)，若为血块触，若为血块触 之易之易 碎。碎。注意胎盘边注意胎盘边 缘与宫口的关系，以确定前置胎盘缘与宫口的关系，以确定前置胎盘 类型。类型。若触及胎膜并决定破膜者，则行人工刺破胎膜。操若触及胎膜并决定破膜者，则行人工刺破胎膜。操 作应轻柔，作应轻柔，避免胎盘组织从附着处进一步分避免胎盘组织从附着处进一步分 离引起大出血。离引起大出血。若检查时发生大出血，应立即停止阴道检查，改行若检查时发生大出血，应立即停止阴道检查，改行 剖宫剖宫 产术结束分娩，或急速破膜诱发宫缩以胎头压产术结束分娩，或急速破膜诱发宫缩以胎头压 迫胎盘而迫胎盘而

13、 暂时止血。暂时止血。第十八页，讲稿共八十页哦 超声检查超声检查 B型型超超声声断断层层显显像像可可清清楚楚看看到到子子宫宫壁壁、胎胎先先露露部部、胎胎盘盘和和宫宫颈颈的的位位置置，并并根根据据胎胎盘盘边边缘缘与与宫宫颈颈内内口口的的关系进一步明确前置胎盘类型。关系进一步明确前置胎盘类型。胎盘定位准确率高胎盘定位准确率高 达达95以上，并可重复检查。以上，并可重复检查。近年国内外均已近年国内外均已 广泛应用，取代了放射性同位广泛应用，取代了放射性同位 素扫描定位、间接素扫描定位、间接 胎盘造影等方法。胎盘造影等方法。第十九页，讲稿共八十页哦 B型超声诊断前置胎盘时须注意妊娠周数。型超声诊断前置

14、胎盘时须注意妊娠周数。妊娠中期胎盘占据宫壁一半面积，因此胎盘贴近或妊娠中期胎盘占据宫壁一半面积，因此胎盘贴近或覆盖宫颈内口的机会较多；覆盖宫颈内口的机会较多；妊娠晚期胎盘占据宫壁面积减少到妊娠晚期胎盘占据宫壁面积减少到13 或或 14。子宫下段形成及伸展增加了宫颈内口与胎。子宫下段形成及伸展增加了宫颈内口与胎 盘边缘之间的距离，故原似在子宫下段的胎盘盘边缘之间的距离，故原似在子宫下段的胎盘,随随宫体上移而改变成正常位置胎盘。宫体上移而改变成正常位置胎盘。若妊娠中期若妊娠中期B型超声检查发现胎盘前置者，不宜诊型超声检查发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，而应称胎盘前置状态。断为前置胎盘，而应称胎

15、盘前置状态。第二十页，讲稿共八十页哦 近年有报道用阴道近年有报道用阴道B型超声检查，能清楚辨型超声检查，能清楚辨 认宫颈认宫颈 内口与胎盘的关系，其准确率几乎达内口与胎盘的关系，其准确率几乎达100，能减少，能减少 腹部腹部B型超声检查存在的假阳性率或假阴性率。型超声检查存在的假阳性率或假阴性率。产后检查胎盘及胎膜产后检查胎盘及胎膜 对产前出血患者，于产后应仔细检查娩出的胎盘，以便对产前出血患者，于产后应仔细检查娩出的胎盘，以便 核实诊断。核实诊断。前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块附着。前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块附着。若胎膜破口距胎盘边缘距离若胎膜破口距胎盘边缘距离7cm则为前置胎盘。则为前

16、置胎盘。若行剖宫产，术中能直接了解胎盘位置，胎膜破口失去若行剖宫产，术中能直接了解胎盘位置，胎膜破口失去 诊断意义。诊断意义。第二十一页，讲稿共八十页哦 综上所述，多数学者认为，在孕综上所述，多数学者认为，在孕28周后，周后，经经B型超声、型超声、阴道检查、剖宫产或经阴道阴道检查、剖宫产或经阴道产后确定胎盘附着部位异常者，方可诊断产后确定胎盘附着部位异常者，方可诊断为前置胎盘。为前置胎盘。孕孕28周前属流产范畴，通常不诊断前置周前属流产范畴，通常不诊断前置胎盘，但孕中期引产者，要注意胎盘位置胎盘，但孕中期引产者，要注意胎盘位置不正常的问题。不正常的问题。第二十二页，讲稿共八十页哦鉴别诊断鉴别诊

17、断第二十三页，讲稿共八十页哦 妊娠晚期出血主要应与胎盘早剥相鉴别。妊娠晚期出血主要应与胎盘早剥相鉴别。其它原因发生的产前出血，其它原因发生的产前出血，脐带帆状附着的前置血管破裂、脐带帆状附着的前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂、胎盘边缘血窦破裂、宫颈息肉、宫颈糜烂、宫颈癌等，宫颈息肉、宫颈糜烂、宫颈癌等，结合病史通过阴道检查、结合病史通过阴道检查、B型超声检查及分娩型超声检查及分娩后胎盘后胎盘 检查可以确诊。检查可以确诊。第二十四页，讲稿共八十页哦对母儿影响对母儿影响第二十五页，讲稿共八十页哦 产后出血产后出血 分娩后由于子宫下段肌组织菲薄收缩力较差，附着于此处分娩后由于子宫下段肌组织菲薄收缩力较

18、差，附着于此处 的胎盘剥离后血窦一时不易缩紧闭合，故常发生产后出血。的胎盘剥离后血窦一时不易缩紧闭合，故常发生产后出血。植人性胎盘植人性胎盘 因子宫蜕膜发育不良等原因，胎盘绒毛可植入因子宫蜕膜发育不良等原因，胎盘绒毛可植入 子宫肌层，使胎盘剥离不全而发生大出血。子宫肌层，使胎盘剥离不全而发生大出血。产褥感染产褥感染 前置胎盘的胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易从阴道侵入胎前置胎盘的胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易从阴道侵入胎 盘剥离面，多数产妇贫血、体质虚弱，容易发生感染。盘剥离面，多数产妇贫血、体质虚弱，容易发生感染。羊水栓塞羊水栓塞早产及围生儿死亡率高早产及围生儿死亡率高。前置胎盘出血多发生于妊

19、娠晚期，前置胎盘出血多发生于妊娠晚期，被迫早产、胎儿窘迫、死于宫内，也可因早产儿生活力差而死被迫早产、胎儿窘迫、死于宫内，也可因早产儿生活力差而死亡。亡。第二十六页，讲稿共八十页哦预预 防防第二十七页，讲稿共八十页哦 搞好计划生育，推广避孕。搞好计划生育，推广避孕。防防止止多多产产，避避免免多多次次刮刮宫宫、引引产产或或宫宫内内感感染染，减少减少 子宫内膜损伤或子宫内膜炎。子宫内膜损伤或子宫内膜炎。加加强强孕孕妇妇管管理理及及宣宣教教。对对妊妊娠娠期期出出血血，无无论论量量多少多少 均须就医，做到及时诊断，正确处理。均须就医，做到及时诊断，正确处理。第二十八页，讲稿共八十页哦处处 理理第二十九

20、页，讲稿共八十页哦 处理原则处理原则应是抑制宫缩、止血纠正贫血、预防感染。应是抑制宫缩、止血纠正贫血、预防感染。根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活，是否临产、前置胎盘类型等做出决定。胎儿是否存活，是否临产、前置胎盘类型等做出决定。期待疗法期待疗法 期待疗法的目的是在保证孕妇安全的前提下尽可能延期待疗法的目的是在保证孕妇安全的前提下尽可能延 长孕周。长孕周。期待不同于等待，期待是积极主动地做转化工作，即期待不同于等待，期待是积极主动地做转化工作，即 减少母亲出血、促进胎儿存活、适时进行分娩三个方减少母亲出血、促进胎儿存活、

21、适时进行分娩三个方 面面第三十页，讲稿共八十页哦 出出血血期期间间强强调调住住院院观观察察，绝绝对对卧卧床床休休息息，采采用用左左侧侧卧卧位位，改改善子宫胎盘血液循环，孕妇应保持心态平静。善子宫胎盘血液循环，孕妇应保持心态平静。可可适适当当用用地地西西泮泮、苯苯巴巴比比妥妥等等镇镇静静剂剂，止止血血后后方方可可轻轻微微活活动。应禁止性生活和阴道检查，以免牵动宫颈引起再次出血，动。应禁止性生活和阴道检查，以免牵动宫颈引起再次出血，若若采采用用阴阴道道B超超探探查查胎胎盘盘位位置置及及胎胎儿儿情情况况也也应应小小心心轻轻柔柔操操作作。住院期间应纠正贫血，每天吸氧住院期间应纠正贫血，每天吸氧3次，每

22、次次，每次2030分钟。分钟。前前置置胎胎盘盘出出血血是是由由于于子子宫宫下下段段伸伸长长与与附附着着的的胎胎盘盘发发生生错错位位而而引引起，所以宫缩时加重错位，应用宫缩抑制剂非常必要。起，所以宫缩时加重错位，应用宫缩抑制剂非常必要。常用的有硫酸镁，沙丁胺醇、利君托等，常用的有硫酸镁，沙丁胺醇、利君托等，若若反反复复出出血血需需提提前前终终止止妊妊娠娠时时，妊妊娠娠小小于于34w时时，应应用用地地塞塞米米松松5-10mg/次次，每每日日2次次，连连用用2-3天天.促促胎胎儿儿肺肺成成熟熟。羊羊膜膜腔注射腔注射第三十一页，讲稿共八十页哦 大量资料显示不论前置胎盘何种类型，平均临大量资料显示不论前

23、置胎盘何种类型，平均临 产时间在产时间在35周左右。周左右。因此时生理性于宫收缩频度增多，故出血频率因此时生理性于宫收缩频度增多，故出血频率 增加，所以期待至孕增加，所以期待至孕36周最合适。周最合适。资料表明资料表明36周主动终止妊娠比等待至周主动终止妊娠比等待至36周以上周以上 自然发动分娩围生儿死亡率低。自然发动分娩围生儿死亡率低。第三十二页，讲稿共八十页哦 终止妊娠终止妊娠 指征：指征：孕孕妇妇反反复复多多量量出出血血致致贫贫血血甚甚至至休休克克者者，无无论论胎胎儿儿成成熟熟与与否否，为了母亲安全而终止妊娠；为了母亲安全而终止妊娠；胎龄达胎龄达36周以后；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者

24、。周以后；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者。剖宫产术剖宫产术：剖剖宫宫产产能能迅迅速速结结束束分分娩娩，达达到到止止血血目目的的，使使母母儿儿相相对对安安全全，是目前处理前置胎盘的主要手段。是目前处理前置胎盘的主要手段。完完全全性性前前置置胎胎盘盘持持续续大大量量阴阴道道流流血血；部部分分性性和和边边缘缘性性前前置置胎胎盘盘出血较多先露高浮，短时不能分娩，胎心异常。出血较多先露高浮，短时不能分娩，胎心异常。剖剖宫宫产产时时一一定定要要做做好好防防止止和和抢抢救救出出血血的的一一切切准准备备，强强调调有有备备无无患。患。第三十三页，讲稿共八十页哦 术术前前做做B型型超超声声检检查查行行胎胎盘盘定定

25、位位以以利利选选择择应应变变措措施施，积积极极纠纠正正贫贫血血，预预防防感感染染等等，在在输输液液备备血血条条件件下下做做好好抢抢救救母母婴婴准备。准备。根据前置胎盘类型与附着部位选择子宫切口非常重要。切根据前置胎盘类型与附着部位选择子宫切口非常重要。切口应避开胎盘附着处以减少术中出血。口应避开胎盘附着处以减少术中出血。胎盘附着于后壁选下段横切口；胎盘附着于后壁选下段横切口；附着于前壁选下段偏高纵切口或体部切口；附着于前壁选下段偏高纵切口或体部切口；附着于前壁偏左，切口从右侧进入；附着于前壁偏左，切口从右侧进入；胎盘大而薄或呈筒状附着于前壁大部分，则可直接从下段切胎盘大而薄或呈筒状附着于前壁大

26、部分，则可直接从下段切入，迅速撕开胎盘，取出胎儿。入，迅速撕开胎盘，取出胎儿。第三十四页，讲稿共八十页哦胎胎儿儿娩娩出出后后立立即即子子宫宫肌肌壁壁内内注注射射宫宫缩缩剂剂如如麦麦角角新新碱碱、缩缩宫宫素素，前前列列腺腺素素，并并将将切切口口边边缘缘以以卵卵圆圆钳钳钳钳夹夹止止血血，迅速徒手剥离胎盘，按摩。迅速徒手剥离胎盘，按摩。大大纱纱垫垫压压迫迫止止血血。由由于于子子宫宫下下段段肌肌层层菲菲薄薄、收收缩缩力力弱弱，胎胎盘盘附附着着面面的的血血窦窦不不易易闭闭合合止止血血，因因而而出出血血较较多多，宫宫缩缩剂剂往往往往不不能能奏奏效效，最最简简捷捷的的办办法法是是在在明明胶胶海海绵绵上上放放

27、凝凝血血酶酶或或巴曲酶，快速置出血部位再加纱垫压迫，应持续压巴曲酶，快速置出血部位再加纱垫压迫，应持续压l0分钟。分钟。另外用可吸收线局部另外用可吸收线局部“8”字缝扎。字缝扎。或宫腔及下段填纱条或宫腔及下段填纱条24小时后阴道抽出。小时后阴道抽出。以以上上方方法法无无效效可可行行子子宫宫动动脉脉、髂髂内内动动脉脉结结扎扎术术，当当出出血血多多，应立即行子宫全切除术或低位于宫次全切除术。应立即行子宫全切除术或低位于宫次全切除术。第三十五页，讲稿共八十页哦 行剖宫产开腹后，注意检查子宫下段处。行剖宫产开腹后，注意检查子宫下段处。若有局限性怒张血管，应高度怀疑植入性前置胎盘，若有局限性怒张血管，应

28、高度怀疑植入性前置胎盘，此时不应急于切开宫壁，而应备好大量血液和液体，此时不应急于切开宫壁，而应备好大量血液和液体，做好一切抢救母婴准备，再次向家属交待病情后选子宫做好一切抢救母婴准备，再次向家属交待病情后选子宫体部纵切口取出胎儿，仔细检查胎盘是否植入。体部纵切口取出胎儿，仔细检查胎盘是否植入。若为部分植入可行梭形切口切除部分子宫肌组织，用可吸若为部分植入可行梭形切口切除部分子宫肌组织，用可吸收线缝合止血；收线缝合止血；若大部植入，活动性出血无法纠正应行子宫次全切或全若大部植入，活动性出血无法纠正应行子宫次全切或全切术。同时应积极抢救出血与休克，并以中心静脉压监测切术。同时应积极抢救出血与休克

29、，并以中心静脉压监测血容量，注意纠正心衰、酸中毒并给予抗生素预防感染。血容量，注意纠正心衰、酸中毒并给予抗生素预防感染。第三十六页，讲稿共八十页哦 阴道分娩阴道分娩：仅仅适适用用于于边边缘缘性性前前置置胎胎盘盘、枕枕先先露露、流流血血不不多多、估估计计在在短时间内能结束分娩者。短时间内能结束分娩者。决决定定阴阴道道分分娩娩后后，先先行行人人工工破破膜膜，破破膜膜后后胎胎头头下下降降压压迫迫胎胎盘止血，并可促进子宫收缩加速分娩。盘止血，并可促进子宫收缩加速分娩。若若破破膜膜后后胎胎先先露露部部下下降降不不理理想想，仍仍有有出出血血，或或分分娩娩进进展展不不顺利，应立即改行剖宫产术。顺利，应立即改

30、行剖宫产术。紧急转送的处理：紧急转送的处理：患者阴道大量流血而当地无条件处理，先输液输血消毒下患者阴道大量流血而当地无条件处理，先输液输血消毒下进行阴道填纱、腹部加压包扎，以暂时压迫止血，并迅速进行阴道填纱、腹部加压包扎，以暂时压迫止血，并迅速护送转院治疗。护送转院治疗。第三十七页，讲稿共八十页哦护理l护理评估健康史身体状况心理社会资料辅助检查第三十八页，讲稿共八十页哦护理诊断、目标l详见课本116页。第三十九页，讲稿共八十页哦护理措施l一般护理1、卧床休息，增加营养2、避免各种刺激3、保持外阴清洁4、将病情及手术治疗的必要性告知家属。l急救护理 对大出血的，立即建立静脉通道，及时补液输血，做

31、好剖宫产准备。第四十页，讲稿共八十页哦l病情监测l1、监测生命体征l2、严密观察阴道出血的情况l3、及时听取胎心。l医护治疗配合l1、有休克时及时抢救l小于37周胎儿体重小于2300g阴道流血不多的做好以下护理第四十一页，讲稿共八十页哦l定时测生命体征l定时听胎心音l指导左侧卧位或前置胎盘的同侧卧位l观察白细胞总数l选择最佳时机终止妊娠第四十二页，讲稿共八十页哦l对反复大量出血致贫血或休克，为了母亲安全应终止妊娠。采用剖宫产或阴道分娩。l心理护理l健康指导1、产褥期禁止盆浴、性交、保持清洁。2、对期待疗法有效的出院后注意多休息，指导回家后自我监测，定期产检。3、做好计划生育指导工作，产后42天

32、复查。第四十三页，讲稿共八十页哦胎胎 盘盘 早早 剥剥学习目标1、熟悉胎盘早剥的概念、病因、临床表现和防治原则。2、掌握胎盘早剥的护理诊断和护理措施。第四十四页，讲稿共八十页哦 概概 述述 妊妊娠娠20周周后后或或分分娩娩期期，正正常常位位置置的的胎胎盘盘在在胎胎儿儿娩娩出出前前，部部分分或或全全部部从从子子宫宫壁壁剥剥离离，称称胎胎盘盘早早剥剥(placental abruption)。胎胎盘盘早早剥剥是是妊妊娠娠晚晚期期严严重重并并发发症症，往往往往起起病病急急，进进展展快快，如如果果处处理理不不及及时时，可可危危及及母母儿儿生生命。命。国国内内报报道道其其发发病病率率为为0.462.1，

33、国国外外1-2%.第四十五页，讲稿共八十页哦病病 因因第四十六页，讲稿共八十页哦 胎胎盘盘早早剥剥的的发发病病机机制制尚尚未未完完全全阐阐明明，其其发发病病可可能能与与以以下下因因素有关。素有关。血管病变血管病变 孕妇并发重度妊高征、慢性高血压、慢性孕妇并发重度妊高征、慢性高血压、慢性 肾脏疾病、全身血管病变者胎盘早剥居多。肾脏疾病、全身血管病变者胎盘早剥居多。当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血 管缺血坏死以致破裂出血，血液流至底蜕膜层与胎管缺血坏死以致破裂出血，血液流至底蜕膜层与胎 盘之间，形成血肿导致胎盘自子宫壁剥离。盘之间，形成血肿导

34、致胎盘自子宫壁剥离。机械性因素机械性因素 外伤外伤(特别是腹部直接受撞击特别是腹部直接受撞击)、外转胎、外转胎 位术矫正胎位、脐带位术矫正胎位、脐带30cm或脐带绕颈，均可引起或脐带绕颈，均可引起 胎盘早剥。胎盘早剥。第四十七页，讲稿共八十页哦 宫腔内压力骤减宫腔内压力骤减 双胎妊娠第一胎儿娩出后，羊水过多破膜时羊水流双胎妊娠第一胎儿娩出后，羊水过多破膜时羊水流 出过快，使子宫内压骤然降低，子宫突然收缩，胎出过快，使子宫内压骤然降低，子宫突然收缩，胎 盘与子宫错位而剥离。盘与子宫错位而剥离。子宫静脉压突然升高子宫静脉压突然升高 晚期妊娠或临产后，孕产妇长时间取仰卧位，可发晚期妊娠或临产后，孕产

35、妇长时间取仰卧位，可发 生仰卧位低血压综合征。生仰卧位低血压综合征。此时巨大妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，此时巨大妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降，而子宫静脉瘀血，静脉压升高，导致蜕血压下降，而子宫静脉瘀血，静脉压升高，导致蜕 膜静脉床瘀血或破裂，而发生胎盘剥离。膜静脉床瘀血或破裂，而发生胎盘剥离。第四十八页，讲稿共八十页哦类型及病理变化类型及病理变化第四十九页，讲稿共八十页哦 胎胎盘盘早早剥剥的的主主要要病病理理变变化化是是底底蜕蜕膜膜出出血血，形形成成血血肿肿,使使胎盘自附着处剥离。胎盘自附着处剥离。若剥离面积小，出血停止血液很快凝固，临床多无若剥离面积小，出血停止血液很

36、快凝固，临床多无 症状。症状。若若剥剥离离面面积积大大，继继续续出出血血形形成成胎胎盘盘后后血血肿肿，使使胎胎盘盘剥剥离离部部分分不不断断扩扩大大，当当血血液液冲冲开开胎胎盘盘边边缘缘，沿沿胎胎膜膜与与子子宫宫壁壁之之间间经经宫宫颈颈管管向向外外流流出出，即即为为显显性性剥剥离离(revealed abruption)或外出血。或外出血。若若胎胎盘盘边边缘缘仍仍附附着着于于子子宫宫壁壁上上，或或胎胎膜膜与与子子宫宫壁壁未未分分离离，或或胎胎头头固固定定于于骨骨盆盆入入口口，均均能能使使胎胎盘盘后后血血液液不不能能外外流流，而而积积聚聚于于胎胎盘盘与与子子宫宫壁壁之之间间，即即为为隐隐性性剥剥离

37、离(concealed abruption)或内出血。或内出血。第五十页，讲稿共八十页哦 由于血液不能外流，胎盘后血液越积越多，官底由于血液不能外流，胎盘后血液越积越多，官底随之升高。随之升高。当出血达到一定程度，血液仍可冲开胎盘边当出血达到一定程度，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流偶有出血穿破羊膜溢人羊水中缘与胎膜而外流偶有出血穿破羊膜溢人羊水中成为血性羊水。形成混合性出血成为血性羊水。形成混合性出血(mixed hemorrhage)。第五十一页，讲稿共八十页哦 胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁子宫壁 之间，由于胎盘后血肿的压力加大，之间，

38、由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性，当血液浸及子断裂、变性，当血液浸及子,肌层至浆膜层时，肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒称子宫胎盘卒(uteroplacental apoplexy)。又称库弗来尔子宫。又称库弗来尔子宫。此时肌纤维受血液浸渍，收缩力减弱，易产后出此时肌纤维受血液浸渍，收缩力减弱，易产后出血。血。有时血液还可渗入阔韧带及输卵管系有时血液还可渗入阔韧带及输卵管系 膜。膜。第五十二页，讲稿共八十页哦 严重的胎盘早剥可以发生

39、凝血功能障碍。严重的胎盘早剥可以发生凝血功能障碍。从从剥剥离离处处的的胎胎盘盘绒绒毛毛和和蜕蜕膜膜中中释释放放大大量量组组织织凝凝血血活活酶酶，进进入入母母体体血血循循环环，激激活活凝凝血血系系统统导导致致弥弥散散性性血血管管内内凝凝血血(DIC)，肺肺、肾肾等等脏脏器器的的毛毛细细血血管管内内有有微微血血栓栓形形成成，造造成成脏脏器器损损害。害。胎胎盘盘早早剥剥持持续续时时间间越越长长，促促凝凝物物质质不不断断进进入入母母血血，DIC继继续续发发展展，激激活活纤纤维维蛋蛋白白溶溶解解系系统统，产产生生大大量量的的纤纤维维蛋蛋白白原原降降解解产产物物(FDP)，大大量量FDP具具有有复复杂杂的

40、的抗凝作用，引起继发性纤溶亢进。抗凝作用，引起继发性纤溶亢进。发发生生胎胎盘盘早早剥剥后后，大大量量消消耗耗凝凝血血因因子子，并并产产生生高高浓浓度的度的FDP，最终导致凝血功能障碍。，最终导致凝血功能障碍。第五十三页，讲稿共八十页哦临床表现及分类临床表现及分类第五十四页，讲稿共八十页哦 胎盘早剥分为胎盘早剥分为显性、隐性及混合性剥离显性、隐性及混合性剥离3种种(图图12-2)。第五十五页，讲稿共八十页哦 据据病病情情严严重重程程度度，将将胎胎盘盘早早剥剥分分为为I、II、度度。I度度分娩期多见，胎盘剥离面通常不超过胎盘面积分娩期多见，胎盘剥离面通常不超过胎盘面积的的13。以显性出血为主。主要

41、症状为阴道流。以显性出血为主。主要症状为阴道流血，宫缩时流血量增多，患者常无腹痛或轻度血，宫缩时流血量增多，患者常无腹痛或轻度腹痛腹痛.贫血体征与失血量成正比。贫血体征与失血量成正比。第五十六页，讲稿共八十页哦腹部检查腹部检查:子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与妊子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与妊 娠周相符，胎位清楚，胎心率多正常，若娠周相符，胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多出血量多 胎心可有改变。腹部压痛胎心可有改变。腹部压痛 不明显或仅有局部轻压痛不明显或仅有局部轻压痛(胎盘剥离处胎盘剥离处)。产后检查产后检查:见胎盘母体面有凝血块及压迹。有的病见胎盘母体面有凝血块及压迹。有的病 例症状例症状

42、 与体征均不明显，仅在检查胎与体征均不明显，仅在检查胎 盘母体面时发盘母体面时发 现凝血块及压迹才诊断胎盘现凝血块及压迹才诊断胎盘早剥。早剥。第五十七页，讲稿共八十页哦 II度度 以以内内出出血血和和混混合合性性出出血血为为主主，胎胎盘盘剥剥离离面面超超过过12左左右右，有有较大的胎盘后血肿，多见于重度妊高征较大的胎盘后血肿，多见于重度妊高征.主要症状是突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛主要症状是突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛.疼疼痛痛程程度度与与胎胎盘盘后后积积血血多多少少呈呈正正相相关关，可可无无阴阴道道流流血血或或少少量量阴道流血及血性羊水，贫血程度与外出血量不相符。阴道流血及血性羊

43、水，贫血程度与外出血量不相符。腹部检查腹部检查：子宫比妊娠周数大，宫底随胎盘后血肿增大而增高。：子宫比妊娠周数大，宫底随胎盘后血肿增大而增高。胎盘附着处压痛明显，若胎盘附着于子宫后壁，则子宫压痛不明显，胎盘附着处压痛明显，若胎盘附着于子宫后壁，则子宫压痛不明显，子宫硬如板状，子子宫硬如板状，子 宫收缩宫收缩 间歇期间歇期 不能放松，胎位触不清楚。胎心多已消失不能放松，胎位触不清楚。胎心多已消失。第五十八页，讲稿共八十页哦辅助检查辅助检查第五十九页，讲稿共八十页哦 1B型超声检查型超声检查 若若胎胎盘盘与与子子宫宫壁壁之之间间出出现现液液性性低低回回声声区区，胎胎盘盘增增厚厚或或胎胎盘盘边边缘缘

44、圆圆形形裂裂开开。同同时时可可见见有有无无胎胎儿儿胎胎心心、胎动。并能除外前置胎盘胎动。并能除外前置胎盘 2化验检查化验检查 主要了解贫血程度与凝血功能。主要了解贫血程度与凝血功能。重重型型胎胎盘盘早早剥剥患患者者应应检检查查肾肾功功能能与与二二氧氧化化碳碳结结合合力力。若若并并发发DIC时时进进行行筛筛选选试试验验(血血小小板板计计数数、凝凝血血酶酶原原时时间间、纤纤维维蛋蛋白白原原测测定定)与与纤纤溶溶确确诊诊试试验验（凝凝血血酶酶时时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验）。间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验）。第六十页，讲稿共八十页哦诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断第六十一页，

45、讲稿共八十页哦 依据病史、症状、体征与依据病史、症状、体征与B型超声检查不型超声检查不 难确诊。难确诊。轻型胎盘早剥的临床表现不明显，主要与前轻型胎盘早剥的临床表现不明显，主要与前 置相鉴别。借助置相鉴别。借助B超超声确定超超声确定 诊断。诊断。重型胎盘早剥的症状、体征典型，诊断多无重型胎盘早剥的症状、体征典型，诊断多无 困难，主要与先兆子宫破裂相鉴别。困难，主要与先兆子宫破裂相鉴别。第六十二页，讲稿共八十页哦并发症并发症第六十三页，讲稿共八十页哦 1弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIC)和凝血机制障碍和凝血机制障碍 胎胎盘盘早早剥剥是是妊妊娠娠期期发发生生凝凝血血功功能能障障碍碍胎胎最最

46、常常见见的的原原因因。伴伴死死内内胎者约胎者约1/3可发生可发生DIC，临临床床表表现现：皮皮下下、粘粘膜膜、注注射射部部位位出出血血，子子宫宫出出血血不不凝凝或或较较软软凝凝血血块块，有有血血尿尿、咯咯血血及及呕呕血血现现象象。对对胎胎盘盘早早剥剥患患者者从从人人院到产后，均应密切观察，结合化验，积极防治。院到产后，均应密切观察，结合化验，积极防治。2产后出血产后出血 胎胎盘盘早早剥剥发发生生子子宫宫卒卒中中时时影影响响收收缩缩易易出出血血，一一旦旦发发生生DIC，产后出血不可避免。，产后出血不可避免。3急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 胎胎盘盘早早剥剥伴伴妊妊高高征征的的，或或失失血血过过多多

47、、休休克克以以及及DIC，均均严严重重影影响响肾肾血流量，造成肾小管或肾皮质缺血坏死，出现急性肾功能衰竭。血流量，造成肾小管或肾皮质缺血坏死，出现急性肾功能衰竭。4。羊羊水水栓栓塞塞：胎胎盘盘早早剥剥时时羊羊水水可可经经剥剥离离面面开开放放的的子子宫宫血血管管进进入入母母血血循循环环，羊羊水水中中的的有有形形成成分分形形成成栓栓子子,栓栓塞塞肺肺血血管管致致羊羊水水栓塞。栓塞。第六十四页，讲稿共八十页哦预预 防防第六十五页，讲稿共八十页哦 加强产前检查，积极防治妊高征、高血压、慢性加强产前检查，积极防治妊高征、高血压、慢性 肾炎，并加强孕妇管理。肾炎，并加强孕妇管理。妊娠晚期避免长时间仰卧位与

48、外伤。妊娠晚期避免长时间仰卧位与外伤。行外转胎位术纠正胎位时操作必须轻柔，不能强行外转胎位术纠正胎位时操作必须轻柔，不能强 行倒转。行倒转。对羊水过多与多胎妊娠分娩时，避免宫内压骤减。对羊水过多与多胎妊娠分娩时，避免宫内压骤减。行羊膜腔穿刺前做胎盘定位，穿刺时避开胎盘。行羊膜腔穿刺前做胎盘定位，穿刺时避开胎盘。人工破膜时，应选宫缩间歇期高位穿刺，缓慢放人工破膜时，应选宫缩间歇期高位穿刺，缓慢放 出羊水。出羊水。第六十六页，讲稿共八十页哦处处 理理第六十七页，讲稿共八十页哦 1.纠纠正正休休克克 对对处处于于休休克克状状态态的的危危重重患患者者，积积极极开开放放静静脉脉通通路路，补补充充血血容容

49、量量，输输新新鲜鲜血血，若若发发生生DIC，应应测测中心静脉压以指导补液量。中心静脉压以指导补液量。2.及及时时终终止止妊妊娠娠 胎胎盘盘早早剥剥危危胎胎儿儿娩娩出出前前胎胎盘盘剥剥离离可可能能继继续续加加重重，因因此此一一旦旦确确诊诊重重型型胎胎盘盘早早剥剥，必必须须及及时时终终止妊娠。止妊娠。(1)阴阴道道分分娩娩：以以显显性性出出血血为为主主，宫宫口口已已开开大大，一一般般情情况况较较好好，估估计计短短时时间间内内能能结结束束分分娩娩者者可可经经阴阴道道分娩。分娩。先先行行破破膜膜使使羊羊水水缓缓慢慢流流出出，用用腹腹带带包包裹裹腹腹部部，压压迫迫胎胎盘盘使使其其不不再再继继续续剥剥离离

50、,并并可可促促进进子子宫宫收收缩缩，必必要要时时静静脉脉滴滴注缩宫素缩短产程。注缩宫素缩短产程。第六十八页，讲稿共八十页哦 分娩过程中，密切观察血压、脉搏、分娩过程中，密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况，宫底高度、宫缩与出血情况，仔细听取胎心，仔细听取胎心，一旦发现一旦发现 :病情加重病情加重 胎儿窘迫征象胎儿窘迫征象，应行应行剖宫产结束分娩。剖宫产结束分娩。第六十九页，讲稿共八十页哦(2)剖宫产：剖宫产：适用于：适用于：度胎盘早剥，特别是初产妇，不度胎盘早剥，特别是初产妇，不 能在短时间内结束分娩者；能在短时间内结束分娩者；度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象