康复概论康复病历.ppt

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1、关于康复概论康复病历关于康复概论康复病历现在学习的是第1页，共57页学习要求学习要求掌握康复病历的定义及特点了解康复病历的分类熟悉康复病史的采集熟悉康复的体格检查和功能评估理解康复病案的分析现在学习的是第2页，共57页内容提要内容提要1.康复病历的基本定义2.康复病历的特点3.康复病历的分类4.康复病史的采集5.康复计划的制定现在学习的是第3页，共57页第一节第一节 康复病历的基本定义康复病历的基本定义掌握康复病历定义（记忆要点“3个是”）：是对患者进行全面的临床检查、各种实验室检查、功能评估、残疾评估和分析以及康复治疗的综合记录综合记录。是康复医疗部门为患者设的有着是康复医疗部门为患者设的有

2、着专科特点的病历。是由康复医师康复医师填写，并附有康复治疗部门（如理疗、运动疗法、作业治疗、语言矫正等）的专科记录和其他专科记录和其他检查报告检查报告。现在学习的是第4页，共57页康复病历的作用康复病历的作用完整的康复病历具有三个方面主要作用：1.医务人员正确地进行疾病诊断、功能评估、残疾分析、制定康复计划、监测康复效果、确定残疾人回归社会等问题的依据。2.康复科研、教学和临床经验总结的材料。3.避免医疗纠纷。现在学习的是第5页，共57页内容提要内容提要1.康复病历的基本定义2.康复病历的特点3.康复病历的分类4.康复病史的采集5.康复计划的制定现在学习的是第6页，共57页第二节第二节 康复病

3、历的特点康复病历的特点我们通过讨论具体病历掌握其特点：患者许某，男性，54岁，岁，19961996年年3 3月月2222日休息中突然出现头晕，右侧肢体麻木、无力、活动受限，言语不清，遂来医院急诊，头颅CT显示左显示左侧脑室侧旁低密度影，临床诊断为侧脑室侧旁低密度影，临床诊断为“脑梗死脑梗死”，经，经临床积极治疗后病情稳定，同年临床积极治疗后病情稳定，同年5月转入系统康复治疗。现在学习的是第7页，共57页体检评估患者的存在的主要问题：上肢：患侧上肢及手指张力高，无分离运动，右肩关节半脱位、肘、腕关节稳定。下肢：下肢张力高，异常步态，右侧足下垂、内翻，盆骨后倾。生活活动能力（ADL）：移乘、更衣、

4、器具使用、步行、入浴等需人照顾，ADL项目不能完全自理。1.1.认识阶段认识阶段首先分析该患者主要的首先分析该患者主要的“功能障碍功能障碍”问题问题现在学习的是第8页，共57页 针对以上患者的实际情况，康复专家协作组（Rehabilitation team）各成员以患者的病历、体检和总体评估为依据，对经过康复医疗、训练之后患者可能达到的康复目标作出综合、全面的预测。2.预测阶段预测阶段其次根据评估依据给出预测其次根据评估依据给出预测现在学习的是第9页，共57页康复治疗目标分三期：近期目标：改善上肢活动能力、矫正异常步态、降低下肢肌张力。中期目标：ADL大部分自理远期目标：经全面康复（包括心理、

5、社会康复）之后，回归社会。3.3.构思阶段再次在预测的基础上提出康复治疗目标再次在预测的基础上提出康复治疗目标现在学习的是第10页，共57页 在明确了对患者的基本康复治疗方针后，专业协作组即提出详细的康复治疗计划并给出康复治疗的具体工作。4.4.计划阶段计划阶段确定康复治疗的内容和责任分工现在学习的是第11页，共57页PTPT治疗措施治疗措施：促进患肢分离运动，扩大患肢关节活：促进患肢分离运动，扩大患肢关节活动范围训练、坐位耐久性、坐位平衡训练和健侧动范围训练、坐位耐久性、坐位平衡训练和健侧下肢肌力增强训练等。下肢肌力增强训练等。OT治疗措施：扩大关节活动范围，促通分离运动：扩大关节活动范围，

6、促通分离运动充分出现，双手协调进行沙磨、套圈、插盘等运充分出现，双手协调进行沙磨、套圈、插盘等运动。动。ADL能力训练贯穿训练过程始终能力训练贯穿训练过程始终。其他必要的心理。其他必要的心理治疗。幻灯片治疗。幻灯片 53535.5.实行阶段实行阶段然后落实康复计划的具体实施然后落实康复计划的具体实施现在学习的是第12页，共57页6周康复治疗结果：简易精神状况检查（MMSE）：29分。证明基本神志和意识清晰。Brunnstrom运动功能评定：上肢5级，手4级，下肢5级。证明上下肢功能均有改善。日常生活能力评价：Bathel指数90分。证明患者生活基本自理。6.6.再认识阶段再认识阶段最后作出小结

7、和分析评定康复治疗结果最后作出小结和分析评定康复治疗结果现在学习的是第13页，共57页 从对具体病例的分析过程中我们可以从对具体病例的分析过程中我们可以总结出康复病历的特点：总结出康复病历的特点：1.1.认识阶段认识阶段2.2.预测阶段预测阶段3.3.构思阶段构思阶段4.4.计划阶段计划阶段5.5.实行阶段实行阶段6.6.再认识阶段再认识阶段现在学习的是第14页，共57页康复病历的特点康复病历的特点（记忆要点“5个方面个方面”）1.是以残疾为中心的病历现在学习的是第15页，共57页康复病历是以残疾为中心的病历康复病历是以残疾为中心的病历其他临床专科病历是以疾病为中心。康复病历是在明确了疾病的医

8、学诊断，更重要的是疾病所引起的功能的丧失。在康复病历中反映出功能的水平、障碍的性质和程度、残疾的范围、患者对残疾的适应情况和分析康复上要解决的问题。现在学习的是第16页，共57页康复病历的特点康复病历的特点（记忆要点记忆要点“5 5个方面”）2.是功能评估的病历1.是以残疾为中心的病历现在学习的是第17页，共57页康复病历是功能评估的病历康复病历是功能评估的病历普通临床病历重视对临床症状和病理特征的描述。康复病历则要对运动、感觉、语言、心理和生活、学习、工作的活动功能作出详细的评估。尤其重视评估残余的功能以估计康复的潜能，并拟定功能康复的措施。现在学习的是第18页，共57页康复病历的特点康复病

9、历的特点（记忆要点记忆要点“5个方面”）1.是以残疾为中心的病历2.是功能评估的病历3.是综合评估的病历现在学习的是第19页，共57页康复病历是综合评估的病历康复病历是综合评估的病历康复的目标是要让患者全面地从医学上（身体上和精神上）、教育上、职业上和社会上都得到康复。康复病历的内容应全面反映出患者的心理状态、生活方式、职业情况、社会生活等资料，并对此进行综合、全面的评估，注意疾病或残疾对患者生活、上学或就业的影响。现在学习的是第20页，共57页康复病历的特点康复病历的特点（记忆要点“5个方面”）1.是以残疾为中心的病历2.是功能评估的病历3.是综合评估的病历4.跨学科性评估的病历现在学习的是

10、第21页，共57页康复病历是跨学科性评估病历康复病历是跨学科性评估病历如前所述，一份完整的病历需要由一个具有跨学科性质的康复专业协作组来采集和填写。康复医师对采集病历、体格检查和总的评估固然起着重要的作用，但综合的、全面的评估是由多分科专业化的评估组成的。现在学习的是第22页，共57页康复病历的特点康复病历的特点（记忆要点记忆要点“5 5个方面个方面”）1.是以残疾为中心的病历2.是功能评估的病历3.是综合评估的病历4.跨学科性评估的病历5.具有三期评定特点。现在学习的是第23页，共57页康复病历的三期评定特点康复病历的三期评定特点 完整的康复病历应当包含有三期评定的内容。完整的康复病历应当包

11、含有三期评定的内容。即即“初期评定初期评定”、“中期评定中期评定”、“末期评定末期评定”。初期评定：在对患者制定康复计划和开始康复治：在对患者制定康复计划和开始康复治疗前进行的首次评定。一般在患者入院后一周或疗前进行的首次评定。一般在患者入院后一周或1010日内完成。日内完成。中期评定：在康复疗程的中期进行，原则上一个月：在康复疗程的中期进行，原则上一个月评定一次。评定一次。末期评定末期评定：在康复治疗计划结束：在康复治疗计划结束患者回归社会或患者回归社会或出院前一周进行。出院前一周进行。现在学习的是第24页，共57页康复病历的特点康复病历的特点回顾（记忆要点记忆要点“5个方面个方面”）1.是

12、以残疾为中心的病历2.是功能评估的病历3.是综合评估的病历4.跨学科性评估的病历5.具有三期评定特点。现在学习的是第25页，共57页内容提要内容提要1.康复病历的基本定义2.康复病历的特点3.康复病历的分类4.康复病史的采集5.康复计划的制定现在学习的是第26页，共57页第三节第三节 康复病历的分类康复病历的分类分三类：分类依据1.按医疗部门分类2.按病历性质分类3.专科病历现在学习的是第27页，共57页1.按医疗部门分类A.A.住院康复病历住院康复病历使用与填写：医院、康复中心等机构使用与填写：医院、康复中心等机构填写人填写人 ：康复医师及专业协作组：康复医师及专业协作组B.B.门诊康复病历

13、使用与填写：康复门诊填写人：康复医师及专业协作组填写人：康复医师及专业协作组C.C.社区康复病历社区康复病历使用与填写：社区康复站填写人：社区康复医务人员现在学习的是第28页，共57页2.按病历性质分类A.综合康复病历填写与使用：康复门诊、康复中心或康复医院填写人：康复医师或专业协作组B.分科康复病历（例如：物理治疗、作业治疗、心理分科康复病历（例如：物理治疗、作业治疗、心理治疗、语言矫正、中医康复病历）治疗、语言矫正、中医康复病历）填写与使用：理疗科、作业治疗室、语言治疗室等填写人：作业治疗师、理疗师、语言治疗师、中医师等。现在学习的是第29页，共57页3.专科病历如中风专科病历、关节病专科

14、病历填写与使用部门：康复专科门诊、康复医院（中心）专科病区、综合医院康复部门等填写人：专业协作组，如中风康复协作组、关节病康复协作组等。现在学习的是第30页，共57页内容提要内容提要1.康复病历的基本定义2.康复病历的特点3.康复病历的分类4.康复病史的采集5.康复计划的制定现在学习的是第31页，共57页第四节第四节 康复病史的采集康复病史的采集在康复医疗实践中，对患者病史的采集不仅要了解症状，以便作出对疾病的诊断，更要了解症状和疾病对日常生活功能的影响。因此，医生要从功能的角度，以功能的眼光来采集现病史、过去史和个人生活、职业、心理社会史。现在学习的是第32页，共57页病史采集的内容病史采集

15、的内容一、主诉二、现病史三、过去史四、家族史五、个人生活、职业、心理、社会生活史现在学习的是第33页，共57页主诉主诉注意患者的主诉常以“功能障碍”来表达。例如：左肩痛，左臂不能上举已有10天。腰痛发作厉害，不能上班已两天。现在学习的是第34页，共57页现病史现病史要注意患者功能障碍或残疾的发生、发展程度及其影响，对残疾的适应情况，通过问诊，明确以下问题。（1）时间（2）原因（3）目前的功能状态（4）程度及影响（5）矫治及适应情况现在学习的是第35页，共57页时间：何时开始出现的功能障碍，至今已有多长时间。原因：功能障碍是缘于先天性或是外伤性引起、疾病后遗症、心理精神刺激还是其他什么原因目前的

16、功能状态：是处于稳定状态还是逐渐加重、减轻、时轻时重、时隐时现，其变化与何种因素有关，伴随何种症状。现在学习的是第36页，共57页程度及影响：1.影响（分5 个问题来考虑）(1)单一的障碍还是复合的(多种)障碍?两种障碍之两种障碍之间有无相互影响间有无相互影响?(2)对日常生活的影响，对行走、穿衣、吃饭、梳洗、对日常生活的影响，对行走、穿衣、吃饭、梳洗、上厕所等有何影响，影响的程度如何上厕所等有何影响，影响的程度如何?(3)(3)对职业工作的影响对职业工作的影响 无影响，或经常请假，或需调无影响，或经常请假，或需调换工种，或完全不能工作换工种，或完全不能工作?(4)对社会生活或学习能力的影响对

17、社会生活或学习能力的影响 无影响或有一定影无影响或有一定影响，学习或上学较困难；或严重影响，需接受特响，学习或上学较困难；或严重影响，需接受特殊教育甚至无法上学殊教育甚至无法上学?(5)对社会生活的影响 无影响，可照常参与社会生活；或部分影响；或严重影响，不能参与社会生活?现在学习的是第37页，共57页2.程度级为完全不能自理 全部要依赖他人。现在学习的是第38页，共57页级为部分不能自理级为部分不能自理 又分三种情况又分三种情况：第一、需他人辅助。要进行一项日常生活活动时，患第一、需他人辅助。要进行一项日常生活活动时，患者只能做部分动作，其他动作要别人辅助或代劳。者只能做部分动作，其他动作要

18、别人辅助或代劳。如：能自行穿衣，但要别人代扣纽扣；装上假肢如：能自行穿衣，但要别人代扣纽扣；装上假肢后能步行，但穿脱假肢要别人代劳。后能步行，但穿脱假肢要别人代劳。第二、需他人从旁协助。患者勉强能独自做一项日常第二、需他人从旁协助。患者勉强能独自做一项日常生活活动，但做得不稳妥、不安全或有一定困难，生活活动，但做得不稳妥、不安全或有一定困难，须有人从旁加以保护或不时提醒动作要领及进行须有人从旁加以保护或不时提醒动作要领及进行指导。如行走平衡能力差者则耍人一旁保护。指导。如行走平衡能力差者则耍人一旁保护。第三、要使用假肢器具辅助。穿上假肢矫形器或使用第三、要使用假肢器具辅助。穿上假肢矫形器或使用

19、辅助器具后，能步行或做其他日常生活活动，也辅助器具后，能步行或做其他日常生活活动，也能独立穿戴假肢和脱下假肢、矫形器及支具。能独立穿戴假肢和脱下假肢、矫形器及支具。现在学习的是第39页，共57页 级为完全自理 即不需辅助器具或人力帮助，可独自完成日常生活活动。现在学习的是第40页，共57页矫治及适应情况有无康复治疗的经历，效果如何?现在有无使用矫形器具或进行环境调整?现在学习的是第41页，共57页过去史过去史(一)了解过去史在康复治疗中的特殊意义(二)采集过去病史注意询问的症状和功能状况。现在学习的是第42页，共57页家族史家族史注意家族中有无患遗传性或遗传倾向性疾病(高血压、血友病、家族性肌

20、萎缩症、某些内分泌疾病、精神疾患、弱智)的历史；注意其配偶的健康情况(因对患者的康复有影响，可成为助力或阻力)。现在学习的是第43页，共57页个人生活、职业、心理、社会生个人生活、职业、心理、社会生活史活史这一部分为康复病历特有的内容。由于功能的障碍包括个人生活、职业和社会、心理情况，对躯体功能障碍和康复也有重要的影响，因此康复病历十分重视对个人生活、职业、心理、社会史的采集和评估。现在学习的是第44页，共57页(一一)个人生活史1生活方式 生活是否规律；是否经常运动；有无烟酒嗜好；饮食习惯；业余爱好与兴趣。幻灯片 552 2居住条件居住条件 住房情况如何，包括居住地区住房情况如何，包括居住地

21、区(市区、市郊、乡村)住房楼层，住房条件或居室布置，门框住房楼层，住房条件或居室布置，门框及过道的宽度、厕所形式、厕所有无扶手；注意有及过道的宽度、厕所形式、厕所有无扶手；注意有无对残疾人构成通行障碍和使用障碍的建筑或设施。无对残疾人构成通行障碍和使用障碍的建筑或设施。幻灯片幻灯片 57现在学习的是第45页，共57页(二)职业史1文化程度及职业培训经历，有何特长。2过去职业经历，职业变动原因。3目前职业情况，职业性质，工作环境和条件(是否与残疾功能状况相适应)。现在学习的是第46页，共57页(三)心理史1直至本次伤病前，患者过去一向的性格、情绪、心态如何，有无行为异常表现。2过去有无重大事件(

22、家庭变故、不幸婚恋变化、重要疾病损伤影响、事业挫折、人际关系)引起过心理、情绪和精神的改变，如出现焦虑、抑郁等。现在学习的是第47页，共57页(四)社会生活史社会生活史1 1家庭生活，婚姻状况家庭生活，婚姻状况 家中人口，在一起生活的家中人口，在一起生活的人数，家庭关系是否和睦，配偶情况及与配偶的人数，家庭关系是否和睦，配偶情况及与配偶的关系，家庭或个人的经济状况。对儿童要了解在关系，家庭或个人的经济状况。对儿童要了解在家庭中有无不正常的待遇，有无受歧视、受虐待，家庭中有无不正常的待遇，有无受歧视、受虐待，无人照料或过分宠爱。无人照料或过分宠爱。2 2邻居和社区情况邻居和社区情况 周围有无或给

23、予帮助的朋友、邻周围有无或给予帮助的朋友、邻居；是否参加社区、社团活动；在社会政治文化领居；是否参加社区、社团活动；在社会政治文化领域有无兼职，是否喜欢社交活动。域有无兼职，是否喜欢社交活动。现在学习的是第48页，共57页内容提要内容提要1.康复病历的基本定义2.康复病历的特点3.康复病历的分类4.康复病史的采集5.康复计划的制定现在学习的是第49页，共57页第五节第五节 康复计划的制定康复计划的制定在采集病史和体格检查结束后，康复医师将有关材料加以综合分析整理，按照医学诊断与康复诊断（功能评估）的原则，根据全面康复的要求，列出患者的诊断和功能障碍（身体上、精神上、学习和职业上、社会生活上等方

24、面的功能障碍）作为有待康复解决的问题，写出问题小结，作出康复计划。现在学习的是第50页，共57页 以以问题为中心问题为中心，以，以解决问题为目标解决问题为目标的康复病历，是康复医疗的康复病历，是康复医疗管理工作行之有效的一种新制度，新方法。管理工作行之有效的一种新制度，新方法。这种方法简称：这种方法简称：S O A P S（subjective data）：患者个人的主诉材料、症状、病史材料。O（objective dataobjective data）：客观体征、功能表现。A A（assessmentassessment）：对以上材料进行评价分析。：对以上材料进行评价分析。P P（planplan）：拟定处理计划，并包括有关进一步检查、会诊、诊断、康复治疗和处理的计划。现在学习的是第51页，共57页Thanks!现在学习的是第52页，共57页沙磨训练沙磨训练现在学习的是第53页，共57页 套圈训练套圈训练现在学习的是第54页，共57页 插盘插盘现在学习的是第55页，共57页现在学习的是第56页，共57页感谢大家观看现在学习的是第57页，共57页