弥漫性轴索损伤.ppt

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1、关于弥漫性轴索损伤课件现在学习的是第1页，共16页定义n弥散性轴索损伤(diffuse axonalnal illjury,DAI)自1982年Adams 等正式命名以来，DAI尽管未被正式归类,但作为一个独立非凡的颅脑损伤类型，逐渐被神经外科学界所接受。n多数学者认为DAI可能是导致颅脑损伤患者死亡、植物生存或严重神经功能障碍的最主要原因，是外伤性脑损伤(TBI)中最严重的损伤之一。n研究发现颅脑损伤伤情与轴索损伤程度有关，伤情越重轴索损伤越严重。现在学习的是第2页，共16页致伤机制n由于外伤使头部产生旋转加速度或角加速度，使脑组织内部易发生剪应力作用,脑组织受压及回位过程中导致神经轴索和小

2、血管损伤。n其他机制：沃勒变性(Wallerian degneration)学说和钙离子学说。也有报道称颈部脊髓束的高速运动损伤亦可导致。现在学习的是第3页，共16页致伤原因n常见原因交通伤：占69%。头颅处于运动中，脑组织易受到剪应力作用，且可多次致伤 AI。坠落伤或打击伤，占18%直接或间接暴力所致的头部挥鞭样损伤如锐器伤等则少见现在学习的是第4页，共16页病理特征与DAI模型nDAI伤后早期数小时至数天出现弥漫的轴索变性，肿胀崩解和轴索回缩n常规病理HE染色能发现轴索回缩球,但免疫组化技术或银染色方法检出率更高。nGentleman 等采用高度敏感性的-淀粉前体蛋白免疫组化检测法,研究致

3、死性头伤脑切片,发现几乎均有DAI 存在,反映了DAI 的严重性和广泛性。n颅脑损伤后晚期轴索出现沃勒变性和微胶质星状物形成,脑白质萎缩、脑室扩大形成脑积水。nDAI 易累及胼胝体、脑干背外侧、大脑皮质下白质和小脑上下脚,白质和灰质交界处是剪应力作用下的易损区。现在学习的是第5页，共16页影像学改变nCT/MRI 不能直接判定轴索损伤。nCT 征象表现为:弥漫性双侧脑白质水肿/脑肿胀/灰白质界限不清脑室、脑沟及SAH 变窄/消失,无中线移位;弥漫性脑肿胀(DBS),白质内散在点、片状出血,未形成血肿,占位效应不明显;DBS 伴薄层硬膜下出血:脑室内或脑干出血后晚期局灶性低密度改变或脑实质萎缩。

4、部分患者CT 未发现异常,而临床症状却很严重现在学习的是第6页，共16页尽管MRI 分辨率明显提高,对于非出血性病灶显然优于CT,但因出血时相、血块成分及检测序列影响,对于微小病灶和轻型DAI,假阴性仍不少。近年来,磁转换对比成像、磁化传递成像、液体衰减反转恢复序列、弥散加权成像、长TE 的梯度回波序列、磁共振波谱分析等新技术不断运用于临床,对DAI 的诊断能力可大为提高。现在学习的是第7页，共16页诊断nDAI无统一诊断标准,归结起来主要有有确切颅脑外伤史伤后即处于昏迷状态，多无“中间清醒期”颅内压增高较少，有Cushing 反应或增高CT/MRI示胼胝体、脑干、皮质白质交界区等部位损伤或有

5、DBS 改变;后晚期出现弥漫性脑萎缩并伴较多神经受损后遗症尸检或手术活检病理发现轴索损伤;低分子量神经丝蛋白、神经元特异性烯醇化酶等应用于临床提高了诊断阳性率。现在学习的是第8页，共16页分型(级)n多采用Adams 分型:级：大脑半球/胼胝体/脑干以及小脑出现DAI,但无其他病理改变级：胼胝体出现局灶性出血坏死级,脑干出现局灶性出血坏死(一般在小脑脚之上)。nLeri根据患者GCS 评分和瞳孔改变,把DAI 分为级:级：GCS1115 分级：GCS610 分级：GCS35 分但无瞳孔改变级：GCS35 分伴瞳孔改变nLewis据据昏迷时间分为三型轻型：昏迷624 小时中型：昏迷 24 小时但

6、无明显脑干体征重型：昏迷很长时间且处于去皮层状态等现在学习的是第9页，共16页与其他脑损伤的关系n脑挫裂伤与DAI 可由同一种损伤机制n大鼠脑皮层损伤模型制作时造成了DAI 同时发生n脑震荡属轻型弥漫性损伤，是旋转加速度或角加速度所致脑深部结构非出血性损伤，以轴索肿胀为主，皮层与皮层下联系暂时中断，病损程度轻，为可逆性损害。n轻微脑外伤研究发现脑干存在轴索损伤。n目前多数认为DAI 包含脑震荡和原发脑干伤，前者属轻型DAI,后者属重型DAI。原发脑干伤很少单独发生。临床诊断为该病的死亡患者尸检中发现，脑干、胼胝体和白质内存在广泛的DAI 改变。因此,DAI 不是孤立的。现在学习的是第10页，共

7、16页临床治疗n目前对DAI 治疗尚无明确有效药物和措施,主要采取减轻脑水肿、降低颅内压、防止继发性损害等综合处理措施。急性期提倡加强现场和早期救治,积极纠正呼吸循环衰竭;过渡期继续处理急性期遗留问题,加强全身支持疗法;康复期强调综合治疗,提高生存质量,减少病残。现在学习的是第11页，共16页催醒疗法n高压氧治疗nCa2 拮抗剂n亚低温技术n环抱素A(CSA)n兴奋性氨基酸拮抗剂镁剂糖皮质激素的作用基本被否定n其他：防止高血糖损害；早期预防用抗癫痫药物；关注营养问题。现在学习的是第12页，共16页预后n影响预后的因素太多,如年龄、损伤时受力方向、GCS 评分、瞳孔变化、出血部位、病理生理学改变

8、、DBS 及其他脑损伤等,所以预后差异较大。n国外报告,DAI 的死亡率为49%,植物生存15%,重残10%,中残17%,恢复良好仅占5%。n国内有报道死亡率高达64%。n入院时的GCS 评分和瞳孔变化是判定DAI 预后的可靠指标。轴索肿胀程度和Tau(微管结合蛋白)含量检测亦已用于临床指导预后。n能较准确猜测严重颅脑外伤预后的有关指标如脑干反射等并不一定完全适用于DAI。现在学习的是第13页，共16页n有人采用免疫细胞化学技术观察猫颅脑损伤脑干前庭背外侧损区DAI 后轴索修复再生,n6 个月达正常75%n伤后1 年神经纤维修复再生达正常n表明DAI 能修复再生但需较长时间现在学习的是第14页，共16页康复机制n神经功能重塑n运动控制力重建力量：肌力、肌张力速度：肌力、关节阻力准确性：本体感觉、认知协调性：锥体外系功能、平衡功能现在学习的是第15页，共16页感谢大家观看现在学习的是第16页，共16页