居民健康档案电子建档工作实施方案.doc

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1、第 1 页 共 19 页书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。居民健康档案电子建档工作实施方案居民健康档案电子建档工作实施方案实施方案根据我区深化医药卫生体制改革的部署要求，为进一步做好我镇公共卫生服务项目实施工作，圆满完成今年年底我镇居民健康档案电子建档达到 80%的任务，结合我镇实际，制定本实施方案。一、工作目标逐步为农村居民建立电子档案，到 2021 年底我镇居民健康档案规范化电子建档率达到 80%，以后每年按照上级要求递增，直至在全镇范围内建立起覆盖全镇居民的、符合实际的、统一、科学、规范的健康档案建立、使用和管理制度。为居民提供连续、综合、适宜、经济的基本医疗卫生服务。二、成立领导机构1、

2、成立*镇农村居民健康档案电子建档领导小组组长：副组长：成员：领导小组下设办公室在公共卫生科，任办公室负责人。2、成立信息采集组、审核组和信息录入组信息采集组成员：各村责任医生和协作医生、乡村医生审核组成员：信息录入组成员：各村责任医生和协作医生三、时间安排第 2 页 共 19 页书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。1、8 月 2 号召开建档动员培训会议，成立领导机构、制订实施方案。2、8 月 3 日9 月 10 日根据纸质调查表乡村入户进行调查摸底，完成建档工作，同时审核组对已建纸质调查表开始审核，对不合格档案交由责任医生重新调查后再次审核。3、8 月 10 日启动居民健康档案信息录入工作，由录入

3、组开展录入工作。4、10 月 15 日全面完成已建纸质调查表的电子录入工作，同时加快辖区内未建档居民健康档案信息采集。四、电子建档流程1、有乡村医生参与建档的行政村，由乡村医生入户开展调查摸底工作，完成调查后，由责任医生与协作医生共同审核档案质量并参与电子档案录入。没有乡村医生参与建档的行政村，由责任医生与协作医生一同入户开展调查摸底工作，完成调查后由余肖峰、张宏涛进行电子档案录入。2、审核组成员对已建的纸质调查表审核，确保档案的真实性，直至合格为止。审核合格的由审核人在健康档案封面上签字确认后交录入组录入系统。3、信息录入组要积极、主动配合软件公司做好软件的安装、系统调试、人员培训等工作，合

4、理安排录入人员，集中力量，务必在规定时间内完成电子建档工作任务。第 3 页 共 19 页书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。五、工作制度1、专人负责制信息采集组由各村责任医师负责，9 月 10 前完成建立本村居民健康纸质调查表 80%。2、工作进度9 月 1 日电子建档工作启动后，信息录入小组每天必须完成 800份电子档案的录入工作，并由每 10 天将工作进展情况上报院长一次。3、意见反馈各工作组要对在电子建档工作中遇到的困难和问题以及好的工作经验、意见和建议及时收集、分析，并上报至本院领导小组办公室，便于改进和完善。4、奖惩制度a、为了能够及时、准确的完成电子档案录入工作，经院委会研究决定：对资

5、料采集组每调查一人予以一元补助，对电子信息录入、信息审核工作人员不予补助。b、对健康档案电子建档工作启动不及时，工作进度滞后的，工作人员不遵守工作纪律、失职渎职、造假档案者将追究相关人员的责任，并与个人的工作绩效考核挂钩、与个人评优评先挂钩、与公共卫生服务经费拨付挂钩。2021 年 8 月 1 日实施方案根据我市深化医药卫生体制改革的部署要求，为进一步做好我第 4 页 共 19 页书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。乡公共卫生服务项目实施工作，圆满完成今年年底我乡居民健康档案电子建档达到 55%的任务，结合我乡实际，制定本实施方案。一、工作目标逐步为农村居民建立电子档案，到 2021 年底我乡居民

6、健康档案规范化电子建档率达到 55%，以后每年按照上级要求递增，直至在全乡范围内建立起覆盖全乡居民的、符合实际的、统一、科学、规范的健康档案建立、使用和管理制度。为居民提供连续、综合、适宜、经济的基本医疗卫生服务。二、成立领导机构1、成立头堂乡农村居民健康档案电子建档领导小组组长：陈泽群副组长：蒋运波沈小妹成员：杨文勇罗立文刘华梅刘艳蓉段素平戴开辉张仕成陈艳云第 5 页 共 19 页书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。2、成立信息采集组、审核组和信息录入组信息采集组成员：乡村医生、（医院领导下村指导）审核组成员：蒋运波戴开辉及医院职工休息人员信息录入组成员：沈小妹陈桂娥曹建君三、时间安排1、8 月

7、 5 号召开本院动员大会，成立领导机构、制订实施方案。2、8 月 6 日对本院从事电子建档工作人员进行培训。3、8 月 7 日召开全乡村医生会议，进行电子建档培训。4、8 月 8 日8 月 9 日软件安装，系统调试、人员培训。审核组对已建纸质档案开始审核。5、8 月 10 日启动居民健康档案信息录入工作。6、8 月 10 日10 月 10 日，全面完成已建纸质档案的电子建档工作，同时加快辖区内未建档居民健康档案信息采集。7、11 月 30 日前，全面完成居民健康档案电子化建档率 55%的任务。四、电子建档流程1、各村乡村医生负责信息采集，建立纸质档案。2、审核组成员对已建的纸质档案审核，确保档

8、案的真实性，直至合格为止。审核合格的由审核人在健康档案封面上签字确认后交录入组录入系统。3、信息录入组要积极、主动配合软件公司做好软件的安装、系第 6 页 共 19 页书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。统调试、人员培训等工作，合理安排录入人员，集中力量、做到“人休机不停”，务必在规定时间内完成电子建档工作任务。五、工作制度1、专人负责制信息采集组由各村乡村医生负责，10 月 10 前完成建立本村居民健康纸质档案 55%。2、工作进度8月10日电子建档工作启动后，审核小组每人每天必须完成150份纸质档案的审核工作，信息录入小组每天必须完成 480 份电子档案的录入工作，并由沈小妹每 7 天将工作进

9、展情况上报一次（每逢周一上午 10 点以前，向本院领导小组办公室上报上周工作情况，综合数据后 12 点前向卫生局居民健康档案电子建档办公室汇报）。3、意见反馈各工作组要对在电子建档工作中遇到的困难和问题以及好的工作经验、意见和建议及时收集、分析，并上报至本院领导小组办公室，便于改进和完善。4、奖惩制度a、为了能够及时、准确的完成电子档案录入工作，经院委会研究决定：对信息审核组（休息或加班人员）每份 0.5 元予以补助，对电子信息录入工作人员在录入合格后给予每份补助经费 1 元，其中餐医院负担。b、对健康档案电子建档工作启动不及时，工作进度滞后的，工第 7 页 共 19 页书山有路勤为径，学海无

10、涯苦作舟。作人员不遵守工作纪律、失职渎职、造假档案者将追究相关人员的责任，并与个人的工作绩效考核挂钩、与个人评优评先挂钩、与公共卫生服务经费拨付挂钩。2021 年 08 月 05 日第三篇：区农村居民健康档案电子建档工作简报*区农村居民健康档案电子建档工作简报2021 年 8 月 29 日第一期*区卫生局为加快推进农村居民健康档案规范化电子建档工作，确保全区城乡居民健康档案规范化电子建档率达到 50%以上的目标，区卫生局于 2021 年 8 月 5 日举办了全区农村居民健康档案规范化电子建档工作培训班，全区 7 个乡镇卫生院院长及信息系统管理员共 25 人参加了本期培训。于 2021 年 8

11、月 10日召开了农村居民健康档案信息系统启动会议，会上分管副局长*对工作做了详尽的安排和部署，要求在电子建档过程中，各乡（镇）卫生院要做好月计划、周重点、日安排，合理安排人力，集中精力，做到“人休机不停”，力争在规定时间内，全面完成已建纸质健康档案计算机管理任务。局长*到会做了重要讲话，强调了农村居民健康建档规范化电子建档的重要性，要求院长们高度重视，确保如期完成今年城乡居民健康档案规范化电子建档率达到 50%以上的目标任务。目前电子建档工作进展顺利，到 2021 年 8 月 30 日为止共计已完成10605 份健康档案电子建档。一、建档情况。第 8 页 共 19 页书山有路勤为径，学海无涯苦

12、作舟。表 1：*健康档案录入进度公布表（本表数据统计截止 2021 年8 月 29 日 9 时）（此表按建档率排名）二、工作亮点。各乡镇卫生院实行了月计划、周重点、日安排，合理安排人力，做到“人休机不停”，在录入健康档案情况下，正常工作不担误。*卫生院在本周录入健康档案进度较突出，*卫生院举全院之力，安排 2.5 元/人份的建档工作经费，充分调动工作人员的积极性。确保工作质量与进度。三、存在的问题。硬件配备不到位、网络不稳定、个别院长不重视，人员安排不足，对软件操作不熟悉，导致进度落后。请各单位高度重视，尽快将进度赶上来。二一一年八月三十日编辑：责任编辑：审核：审签：第四篇：居民健康档案建档制

13、度居民健康档案建档制度一、居民建档率要符合市卫生局的要求。设立健康档案资料室，以户为单位，一人一档的准则为家庭和居民建立健康档案。二、健康档案要集中档案室保管，按行政村名和编号顺序存放，档案专柜存放，保持整齐、美观和规范有序，逐渐实行计算机化管理。三、居民健康档案应由全科医师负责填写，责任医生要对健康档案进行按照 65 岁以老人、儿童、孕产妇、慢性病人及重性精神病人等进行分类专册登记，档案盒要设目录和分类信息登记。四、定期开展随访工作，按疾病分期随访病人，结合参加合作第 9 页 共 19 页书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。医疗农村居民和育龄已婚妇女每年一次的健康体检，以及儿童防备接种和体检、孕

14、产妇系统管理和常见妇女病检查、临床诊断治疗、职业体检和健康随访服务等资料内容，及时记录在健康档案中，对体检和随访发现的健康问题，进行有针对性的以健康教育为重点的健康干预。五、资料管理人员及责任医师，应及时登记已经获取的各种信息，并进行分析统计，及时反馈。居民健康档案信息管理制度一、加强信息化建设。及时准确收集、整理、统计、分析管理相关信息。，鼓励利用计算机管理健康档案。二、公共卫生科信息员每个月定期向上级主管部门报告新增建档花名册、报表及其他相关资料。按要求上报的各种统计数据和信息，不得拒报、迟报、虚报、瞒报、伪造或篡改.三、建立健全居民健康档案信息登记、统计制度，做好统计汇编，遵守各种信息资

15、料的保密制度。计算机化健康档案，要在技术上加强用户权限和密码管理设计，使所有操作和使用者在获得认可后，才能登陆。四、根据统计指标，定期分析工作效率、工作质量，及时总结经验、发现问题、改进工作。五、逐步健全网络信息系统，做好数据录入及整理工作。六、严格执行计算机操作规范，定期对计算机进行保养、维护及数据备份。第 10 页 共 19 页书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。居民健康档案岗位责任制度一、负责健康档案文本保管，资料微机输入，保持微机内的记录与文本记录一致，并做到同步更新及动态变更，管理有序。二、居民健康档案由乡镇、社区中央（站）保管，应保证居民信息资料的完整性与可利用性。三、非档案资料管理人

16、员，不得随意翻阅已经建好的各种档案资料。未经档案资料管理人员同意，任何人不得调出、转借各种档案资料。凡非本人管辖区居民的诊疗情况应及时反馈给辖区责任医生，以便纳入该居民本人的健康档案；凡居民因大病转上级医院住院时应随带健康档案，出院后继承交由社区责任医生保管并及时将本次住院概况记入档案。四、责任医生是辖区内居民健康档案建档的第一责任人。对填写健康档案的责任医生应进行培训。按统一的规范来描述记录，内容要真实可靠；符合逻辑，不得随意涂改。如有改动，责任医生必须签字，以示负责。做到字迹清晰，格式规范统一。五、对各科室（站）查阅、使用电子版健康档案设置不同层级的使用权限，保证信息安全。调阅或更新档案必

17、须有登记。六、纯熟运用各种卫生服务管理软件，保证信息渠道通畅，每月有资料汇总、统计、分析，主要数据上墙。做好信息的开发利用工作。慢性非传染性疾病管理制度1.设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网第 11 页 共 19 页书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。络，制定工作计划。2.对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，把握慢性病的患病情况，建立信息档案库。3.对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。4.针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传资料。5.对本辖区已确诊的二种慢性病（高血压、糖尿病）患者进行控制管理。为慢性

18、病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，具体记录。6.建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。慢性病监测制度一、公共卫生管理科全面负责慢性病监测管理工作。科主任为本辖区相关业务的管理者和监督者，各经管医生是慢性病的报告责任人。二、报告范围。高血压、糖尿病。三、接诊医生发现确诊的上述二种需要报告的病例，定期内向公共卫生管理科报告，公共卫生科收到报告卡，审核合格登记后，及时向市疾控中心报出卡片。四、各种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项。五、凡未按要求上报者，按年度考核细则的规定与考核挂钩，若隐瞒不报的，一经查实加倍处罚，35 岁以上病人首诊测血压工作制度第 12 页 共

19、 19 页书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。1、免费为 35 岁以上首诊病人测量血压，以提高高血压病人的检出率。2、全科诊室（内、外、妇科）、慢性病管理室、中医门诊等科室，把 35 岁以上病人首诊测血压做为常规检查内容，并在门诊日志和病历中记录血压值。3、发现高血压病人，门诊医生应填写慢性病患者报告卡，交给该公共卫生管理科医生，并向患者进行面对面的健康指导，发放健康教育处方，指导正规治疗，宣传高血压防治知识。4、责任医生掌握的高血压病人按照高血压病管理的要求，纳入规范管理。5、市疾控中心慢病科定期对各单位各科室 35 岁以上病人首诊测量血压的落实情况，进行督导检查，并列入乡镇（社区）考核范围。健

20、康教育工作管理制度 1.制定健康教育工作计划，定期召开例会，开展健康教育和健康促进工作。2.建立健康教育宣传板报、橱窗，定期推出新的有关各种疾病的科普知识，倡导健康的生活方式。3.开通辖区健康服务咨询热线（专线），提供健康心理和医疗咨询等服务.4.针对不同人群的常见病、多发病开展健康知识讲座，解答居民最关心的健康问题。5.发放各种健康教育手册、书籍，宣传普及防病知识。6.完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果评估等资料。第 13 页 共 19 页书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。资料管理制度一、各种文件、计划、宣传资料等是工作的重要组成部分，必须严格管理好，由专人负责管理，专室存放

21、。二、资料主要包括四大部分。即计算机资料、网络技术资料、多媒体、音像资料和文字资料等，应分类存放分类管理。三、文字资料中的教材、参考书、工具书等应按图书分类统一编目注册登记，期刊杂志、报纸、合订本、宣传折页、海报等均须统一登记编目。四、音像资料中的录音带、录象带、软盘、光盘等必须分类登记编目，分类存放，并定期检查其质量变化情况。五、计算机资料、网络技术资料等应按操作系统、应用软件、工具软件等分类管理，注重用时升级、更新等，并配备相应的杀毒软件。六、资料必须始终为卫生工作服务，其他人员均可借阅有关资料，但必须履行以下手续：1、每借阅一次登记一次，每次限借 5 盘或 5 本或 5 盒，如遇多集多本

22、连续资料也只能依次归还后再续借。2、每次借阅期限不得超过一星期，如因工作需要继续借阅者必须办理续借手续。3、孤本资料或数量较少的资料均不外借，可临时使用。4、借出资料归还时，资料人员必须认真检查，如发现有损坏者必须照价赔偿，如资料丢失，应借阅人重新购买完全相同的资料进行第 14 页 共 19 页书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。赔偿，或处以原资料价值的 35 倍罚款。七、所有人员不得以任何借口为别人借阅本单位的资料。八、声像资料其版权所有，借阅人不得翻版，如有未经许可私自翻录的，责任自负。九、外的部门或人，如因工作需要借阅资料的，必须经领导批准，并办理正常的借阅手续。十、宣传资料收发做到每张（份

23、）出入库有登记有签字。服务接待制度（一）端正接待工作态度，重视文明接待工作。本着。热情、耐心、负责的精神，禁止”生、粗、冷、硬、推”言行；（二）对接待外来咨询的人员，都必须首先认真了解病情，做到：无论何时来访，随时给予接待；来访无论干部、群众，态度好坏一个样；坚持谁接待谁负责落实；（三）坚持自办、转办、联办、指导办相结合的准则。对咨询者出的问题和要求，能立刻解答的就当即答复；对不了解的问题，既要坚持医学理论准则，又要说明原因，做好解释工作；四）绝不答应对群众来访互相推诿或置之不理。要严格落实接待工作”四个及时”的要求，即：及时登记、及时送领导阅览、及时办理、及时回复；（五）严厉接待工作纪律。对

24、接待工作不负责任、无端拖延时间、影响较坏的人员要追究责任；（六）对接待工作中反映出的重大问题，要及时向局领导汇报。第 15 页 共 19 页书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。老年保健工作制度 1.设专（兼）职人员负责老年保健工作，建立网络，制定工作计划。2.对辖区内老年人的基本情况和健康状况，进行调查、登记、建立健康档案。3.对以乡镇（社区）居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。4.对患有慢性病的老人进行管理进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。5.对于高危行为老人，进行健康指导、进行行为危险因素干预。6.开展多种形式的健康教育，对老年

25、人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。服务随访制度1.要定期走访村（居）委会老年人，至少每 3 个入户走访一次辖区登记在卡的老年人，及时掌握老年人变化情况，见面率达 90%以上。2.2.对新出院老年患者的第一次随访，根据疾病的分期，对患者及家属进行康复治疗指导，完整填写相关随访记录。3.3.对疾病期、波动期、人在户不在、户在人不在的老年病人进行随访，了解病人的病情变化、治疗情况、去向，填写随访记录。4.4.指导老年患者按时服药，观察患者可能出现的药物副反应，动员老年人参加村（社区）组织的健康活动。5.5.随访期间发现生活困难，符合免费服药治疗标准的老年患第 16 页 共

26、19 页书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。者，与有关部门协商，使患者享受免费药物治疗。重性精神疾病管理制度1.成立本辖区重性精神疾病卫生工作领导小组，建立精神卫生三级管理网络（街道、居委会、监护人），制定工作计划，定期召开例会。2.开展重性精神疾病流行病学调查，准确掌握精神病人基本情况，实行动态管理，及时准确将相关报表上报至市重性精神疾病领导小组工作办公室。3.开展重点人群的心理卫生咨询、心理行为干预、精神疾病预防等服务，早期发现精神疾患病人。4.开展对慢性或服用维持剂量药物的精神病人诊治，对新发现或疑似病人应及时转诊至上级专业机构确诊。5.建立随访制度。定期走访居委会，按疾病分期随访精神病人，

27、及时掌握病情变化、治疗情况、去向，填写随访记录，进行康复治疗指导。6.指导监护人督促病人按时服药.观察可能出现的药物副反应和精神症状，动员病人参加社区组织的康复活动。7.病人就诊或医务人员到病人家中诊疗时，应有家属或监护人陪同。8.做好重性精神病人的管理，防止肇事肇祸事件的发生。9.对”三无”精神病人登记造册并上报；对生活困难、符合免费服药治疗标准的患者，帮助申请享受、发放免费药物治疗。服务随访制度第 17 页 共 19 页书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。1.要定期走访村（居）委会病人，至少每 3 个入户走访一次辖区登记在卡的精神病人，按要求填写”重性精神病患者随访服务记录表”，及时掌握病人变

28、化情况，见面率达 90%以上。2.对新出院患者的第一次随访，确定疾病的分期，对患者及家属进行康复治疗指导，完整填写随访记录。3.对疾病期、波动期、人在户不在、户在人不在的精神病人进行随访，了解病人的病情变化、治疗情况、去向，填写随访记录。4.指导监护人督促患者按时服药，观察患者可能出现的药物副反应和精神症状，动员患者参加村（社区）组织的康复活动。5.随访期间发现生活困难，符合免费服药治疗标准的患者，与有关部门协商，使患者享受免费药物治疗。6.入户随访前应了解患者家庭的基本情况，提前与所在地的村（居）委会干部联系，并通知患者家属，尤其对病情不稳定患者的随访要做好安全防护工作。第五篇：居民健康档案

29、建档工作制度（推荐）居民健康档案建档工作制度1、居民建档要符合要求，设立健康档案资料室，以户为单位，一人一档的原则为家庭和居民建立健康档案。2、健康档案要集中档案室保管，按编号顺序专柜存放，保持整洁、规范有序，逐渐实行电脑管理。3、居民健康档案应由乡村医生（以下简称责任医生）负责查体填写。对查体填写健康档案的责任医生应进行培训。按统一的规范来第 18 页 共 19 页书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。描述记录，内容要真实可靠；符合逻辑，不得随意涂改。如有改动，责任医生必须签字，以示负责。做到字迹清晰，格式规范统一。4、定期开展随访工作，按疾病分类、分期随访病人，结合老年人每年一次的健康体检，儿童

30、预防接种和体检、孕产妇保健健康随访服务等资料内容，及时记录在健康档案中，对体检和随访发现的健康问题，进行有针对性的以健康教育为重点的健康干预。5、要对健康档案进行按照 65 岁以老年人、儿童、孕产妇、慢性病人、残疾人及重性精神病人等进行分类专册登记，档案盒要设目录和分类信息登记，应及时登记已经获取的各种信息，并进行分析统计，及时反馈。6、责任医生负责健康档案。资料的电脑输入，保持电脑内的记录与文本记录一致，并做到同步更新及动态变更，管理有序，保证居民信息资料的完整性与可利用性。7、居民健康档案由各社区卫生服务机构和村卫生室保管。曹镇乡卫生院居民健康档案管理制度1、加强档案的管理和收集、整理工作

31、，有效地保护和利用档案。健康档案要采用统一表格，在内容上要具备完整性、准确性、严肃性和规范化。2、卫生院及村卫生室指定专（兼）职人员，专柜保存居民健康档案，居民健康档案管理人员应严格遵守保密纪律，确保居民健康档案安全。居民健康档案要按编号顺序摆放，指定专（兼）职人员保管，第 19 页 共 19 页书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。转诊、借用必须登记，用后及时收回放于原处，逐步实现档案微机化管理。3、为保证居民的隐私权，未经准许不得随意查阅和外借。在病人转诊时，只写转诊单，提供有关数据资料，如诊疗需要方可才把原始的健康档案转借给会诊医生。4、健康档案要求定期整理，动态管理，不得有死档、空档出现，要科学地运用健康档案，定期对档案进行更新、充实。及时对辖区卫生状况进行评估、总结。5、居民健康档案存放处要做到“十防”（即防盗、防水、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫、防高温、防强光、防泄密）。6、达到保管期限的居民健康档案，应按程序报上级主管部门批准后，按照相关程序和办法进行销毁，严禁各单位擅自销毁。曹镇乡卫生院