2021年疫情测温表学生学生14天测温表.pdf

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学生学生 1414 天健康检测表和承诺书天健康检测表和承诺书姓名姓名身份身份证号证号健康健康状况状况20212021年年8月8 8 月月 161619日以日以日后后体温体温（）（）其他其他异常异常症状症状8月20日8月21日8月22日8月23日学员学员现详实居住地址现详实居住地址家长电话家长电话8月24日8月25日8月26日8月27日8月28日8月29日专业专业8月30日8月31日9月1日1.近 14 天是否到过中、高风险疫情较重地区：是 否2.近 14 天是否接触过来自中、高风险疫情较重地区的亲属、朋友；是 否3.近 14 天是否接触过可疑病例及发热病人;是 否4.近 14 天是否有家人、朋友发热或患肺炎等疾病；是 否本人郑重承诺：如实填写上述内容，自觉履行疫情疫情防控的法律法规义务，承本人郑重承诺：如实填写上述内容，自觉履行疫情疫情防控的法律法规义务，承担相应的法律法规责任。担相应的法律法规责任。承诺人签名：承诺人签名：联系电话：联系电话：监护人签名：监护人签名：联系电话：联系电话：20212021 年年月月日日注：本承诺书，需本人报道前打印签字，未满注：本承诺书，需本人报道前打印签字，未满 1818 周岁的学生请监护人和学生一周岁的学生请监护人和学生一并签字，报到时提交。并签字，报到时提交。