停工留薪期鉴定申请表.doc

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长治市工伤职工停工留薪期鉴定申请表姓 名性 别身份证号一寸免冠照片致伤时间医院名称临床诊断家庭住址联系电话工作单位联系人 电话:损伤部位及申请理由用人单位意见 (盖章) 年 月 日劳动能力鉴定委员会受理意 见 (盖章) 年 月 日 注:此表一式三份,市劳动能力鉴定委、用人单位、个人各一份。

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