入园企业取水许可申请书.docx

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1、入园企业取水许可申请书编号：（ ）申字 第 号单位名称（或个人姓名） （签 章）基本情况*单位名称（或个人姓名）法定代表人*统一社会信用代码（或身份证号码）共有取水权人名称（或姓名）份额（%）统一社会信用代码（或身份证号码）*行业类别及代码用水管理部门*住所（住址）*邮编*生产经营场所地址 市（区） 县（区、市） 乡（镇、街道） 村（社区） 号*联系人*联系人手机号码建设项目名称建设项目性质新建 改建 扩建水源类型取水类型取水用途年取水量（万m3）申请取水的理由及依据表1取水工程（设施）基本情况1*取水工程（设施）名称*取水工程（设施）类型*取水口经纬度经度 纬度*取水地点是否属于多级取水否

2、是，上一级供水水源的取水许可证编号 取水工程（设施）主要指标闸拦河闸设计过闸流量m3/s引水闸日最大取水能力m3/d坝正常蓄水位库容万m3正常蓄水位m最小下泄流量m3/s最小下泄流量泄放方式生态放流设施 泄洪设施 其他渠道日最大取水能力m3/d人工河道日最大取水能力m3/d虹吸管日最大取水能力m3/d水泵设计扬程m日最大取水能力m3/d水井井数量1开采层位潜水承压水（第IV承压）井深m井径cm日最大取水能力m3/dn开采层位井深m井径cm日最大取水能力m3/d水电站正常蓄水位库容万m3正常蓄水位m机组台数及装机容量设计年发电量Kwh设计年利用小时数h/年最小下泄流量m3/s最小下泄流量泄放方式

3、生态放流设施 泄洪设施 其他 其他工程主要特征指标指标值工程主要特征指标指标值n表2取用水情况（一）取水口基本信息编号取水工程（设施）名称年允许最大取水量（万m3/年）允许日最大取水量（万m3/日）允许最大取水流量（m3/s）特殊时段取水量限制要求年总取水量（万m3）用水保证率取水时段允许日最大取水量（万m3）开始时间结束时间12n（二）计量设施情况编号取水工程（设施）名称计量内容计量方式计量设备（设施）类型数据传输方式在线传输数据接收节点计量设施型号计量设备（设施）出厂序列号计量设施检验合格日期计量设备照片检定校准要求部门层级1流量水位其他管道计量明渠计量水工建筑物计量在线非在线水利部门税务

4、自然资源住建其他流域管理机构省级水利部门市级水利部门县级水利部门2n表3取水用途（一）供水情况年总供水量万m3供水水质执行标准输配水工程（设施）、供水管网漏损率控制指标供水区域供水用途供水对象（二）用水情况年总用水量万m3生活用水用水人口万人采用的用水定额m3/年人均用水定额标准m3/年年用水量万m3工业用水主要产品产品1产品2产品3年用水量万m3设计年产量定额1定额2定额3行业用水定额采用的用水定额火（核）电和其他发电用水发电类型贯流式水冷 闭式循环水冷 空冷 核电 生物质发电 垃圾发电机组台数及装机容量设计机组年平均利用小时数h设计年发电量Kwh行业用水定额标准用水定额实际控制指标万m3/

5、年年生产用水量万m3种植业用水林业用水设计灌溉面积复种指数年用水量万m3主要作物品种品种1品种2品种3行业灌溉定额用水定额实际控制指标畜牧养殖业用水畜禽种类品种1品种2品种3年用水量万m3设计饲养规模万头（只）万头（只）万头（只）行业用水定额用水定额实际控制指标建筑业用水建筑面积行业用水定额年用水量万m3用水定额实际控制指标服务业用水类型公共事业 高尔夫球场 滑雪场 洗浴 洗车 其他服务业规模指标行业用水定额年用水量万m3用水定额实际控制指标生态用水类型园林景观 河湖湿地等补水 其他年用水量万m3与区域评估结论的符合性（三）退水情况退水口编号退水去向退水地点监测方式退水量（万m3/年）退水水质

6、执行标准主要污染物种类退水涉及水功能区名称其他信息12n填写说明一、基本信息1.取水许可申请书编号：由审批机关统一编 号。2.单位名称（或个人姓名）：依法取得取水许可证的法人、公民或者其他组织（非法人组织）的全称。单位（法人、其他组织）应填写其统一的社会信用代码，单位名称应与注册登记单位信息一致；个人（公民）姓名应与身份证载明的个人信息一致。（1）法人是指具有民事权利能力和民事行为能力，依法享有民事权利和承担民事义务的组织，包括企业法人、事业单位法人等。（2）其他组织（非法人组织）：不具有法人资格，但是能够以自己的名义从事民事活动的组织。包括个人独资企业、合伙企业、不具有法人资格的专业服务机构

7、等。3.法定代表人：填写取水单位的法定代表人，个人不用填写。4.共有取水权人名称（或姓名）：指取水权由两个以上组织、个人共有，包括按份共有和共同共有，填写全部共有取水单位名称或个人姓名。按份共有时，填写份额；共同共有时，份额不填。如无共有，则不填。5.统一社会信用代码（或身份证号码）：法人或其他组织应填写统一社会信用代码；公民须填写身份证件号码。6.行业类别：指建设项目行业类别，按照国民经济行业分类标准GB/T4754的中类填写。7.用水管理部门：填写取水单位的内部用水管理部门名称，取水个人不填。8.住所（住址）：单位填写市场监管部门登记的注册地址，应与注册登记信息一致；个人填写身份证载明的住

8、址。9.邮编：填写住所（住址）所在行政区域的邮政编码。10.生产经营场所地址：填写取水单位（或个人）生产经营的地点，包括具体街道、小区门牌号。11.联系人：单位填写用水管理部门负责人姓名；个人填本人姓名。12.联系人手机号码：填写联系人的常用手机号码。13.建设项目名称：填写新建、改建、扩建的建设项目名称；其它可不填。14.建设项目性质：按照新建、改建、扩建进行勾选。15.水源类型：水源类型包括地表水、地下水（含矿泉水、地热水）。（1）水源类型按实际取水水源的具体类型填写。从江河、湖泊以及自水资源配置工程取水的，按地表水填写。（2）取水水源为地表水、地下水的，应填写所有水源类型，并用分号隔开，

9、按取水量大小，自大至小排序。（3）取用水源为地热水或矿泉水的，填写“地下水（地热水）”、“地下水（矿泉水）”。（4）矿坑疏干排水、施工疏干排水，填写“地下水”。（5）地源热泵取用地下水的，填写“地下水”。16.取水类型：根据取水工程或设施属性、取水用途管制需要，划分为水资源配置、河道内生产、基础设施或公用事业、自备水源等四类。（1）水资源配置：指用于水资源调蓄、区域供水等类型水利工程取水，包括蓄水工程（水库、塘坝）、引调水工程（引水工程、调水工程）以及其它用于区域水资源配置类的取水；（2）河道内生产：指在江河、湖泊等水域内兴建的用于水力发电、航运、河道内养殖等取水；（3）基础设施和公用事业：是

10、具有各企业、事业单位和居民共享的基本特征，服务于城乡生产、生活和生态保护等类型的取水。包括原水供水、自来水供水、灌溉供水和生态补水等类型取水;（4）自备水源：是指取水单位或个人利用取水设施（工程）直接从江河、湖泊、水库或地下水源取水，给自己用水的情况；17.取水用途：指取水的使用范围、方面。按实际取水用途填写，该取水同时具有多种用途时，应逐项点选。具体说明如下：（1）对于水资源配置类取水，可按原水供水等实际取水用途填写；（2）河道内生产类工程取水，可按水力发电、航运、河道内养殖等实际用途填写。（3）基础设施和公用事业类工程取水，可按原水供水、制水供水、灌溉和生态用水等实际取水用途填写。其中：原

11、水供水是指取水单位直接从江河、湖泊或地下取水，不作制水加工，直接供给其他企业生产、城市自来水公司等。制水供水是指城乡公共供水企业取原水按照国家标准生产自来水，利用管网供给城乡居民和企事业单位等。（4）自备水源类取水：包括生活用水、农业用水、工业用水（含火、核电和其他电力生产用水）、建筑业用水、服务业用水；应按照实际取水用途填写。具体说明如下。生活用水：指城镇生活用水和农村生活用水（含工业、农业生产过程中所需的生活用水）；城镇生活用水指居民用水和公共用水(含取用自来水的服务业、餐饮业、货运邮电业及建筑业等用水)；农村生活用水是指农村居民生活用水、牲畜用水。农业用水：指种植业灌溉、林业灌溉、园地灌

12、溉、牧草地灌溉、畜禽养殖、鱼塘养殖等用水。工业用水：指工业企业生产用水。包括火（核）电用水和其他电力生产用水。建筑业用水：指土木工程、房屋建设和设备安装等用水。服务业用水：指服务业单位从事经营活动用水，服务业包括交通运输、仓储和邮政业，信息传输、软件和信息技术服务业，租赁和商务服务业，科学研究和技术服务业，水利、环境和公共设施管理业，教育，卫生和社会工作;以及物业管理、房地产中介服务、自有房地产经营活动和其他房地产业等。生态用水：指直接从江河、湖泊或地下取水，为其他河湖、湿地等补水；以及城乡市政、厂区、场区、园区、校区等区域环境（绿地灌溉）、卫生、清洁用水。18.年取水量：填写取水审批机关批准

13、的年许可取水量，单位：万立方米/年，精确到小数点后四位。19.申请取水理由及依据：取水许可申请人基本情况，包括建厂日期、职工人数、生产规模（产品、产量、经济指标等）、取水缘由和用途、可以取用水资源的条件及开展水资源论证情况等内容。二、附表表1、取水工程（设施）基本情况1.取水工程（设施）名称：填写取水单位内部管理使用的工程（设施）名称，如没有，请按照“项目名称+取水工程”命名。项目名称可采用简称。如有多个取水工程，按取水量自大到小填写。如果渠道（或者人工河道）首部有取水闸（或者取水泵站），则只填写取水闸（或者取水泵站）。如果同一项目兼有坝和水电站，则只填写水电站。例如，南水北调中线一期工程陶岔

14、渠首，*灌区管理处渠道，*水库大坝。2.取水工程（设施）类型：按闸、坝、渠道、人工河道、虹吸管、水泵、水井、水电站以及其他类型勾选。3.取水口经纬度：填写取水口中心点的经纬度坐标，精确到0.1秒。例如东经137度45分16.1秒，北纬37度45分16.7秒。4.取水地点：填写取水工程（设施）的取水地点。如有多个取水工程（设施）应分别填写。（1）取水水源为地表水的，填写取水工程（设施）取水口所在行政区（写至村/社区）+江河/湖泊/水库名称+相对位置，例如：*省*市*县*乡*村*河*段左/右岸；*水库坝上/坝下；*湖*岸段；*工程*段；（2）取水水源为地下水的，填写取水工程（设施）取水口所在行政区

15、（写至村/社区）。对于具有多个取水口（井）的，证照照面上仅填写取水量最大的取水口（井）地点，附件中应逐个填写取水口（井）地点。5.是否属于多级取水：多级取水是指从水库等水资源配置类工程取水的情况；如有，勾选是，应填写上一级供水水源的取水许可证编号。如存在多级嵌套取水关系时，只填写有直接取水关系的上一级；直接从江河、湖泊或地下取水的，勾选否。例如，某水厂从某水库取水，该水厂属于多级取水，勾选是，填写该水库的取水许可证编号。6.取水工程（设施）主要指标：按闸、坝、渠道、人工河道、虹吸管、水泵、水井、水电站以及其他等取水工程（设施）类型，即，填写相应的工程主要指标。7.正常蓄水位库容：指水库正常运行

16、情况下蓄水最高水位对应的水库库容，单位为万立方米，精确到小数点后两位。8.正常蓄水位：指水库正常运行情况下蓄水最高水位，又称正常高水位。单位为米，精确到小数点后两位。9.日最大取水能力：指有关审批机关批准的工程设计最大日取水能力。勾选填写最大取水流量或日最大取水量，单位分别为立方米/秒、立方米/天，均精确到小数点后一位。10.最小下泄流量：有关审批机关批准的工程控制断面最小下泄流量控制指标，单位为立方米/秒，精确到小数点后一位。11.最小下泄流量泄放方式（保障措施）：包括生态放流设施、泄洪设施、其他，可勾选多项；若勾选其他，需注明工程（设施）实际的下泄方式。12.设计扬程：根据有关审批机关批准

17、的设计文件填写，单位为米，精确到小数点后一位。13.井数量：单井填写1，井群填写具体水井数量。14.开采层位：取水的含水层位，分为潜水、承压水，承压水需填写具体开采层位，如第III承压。15.井深：单位为米，精确到小数点后一位。16.井径：单位为厘米，精确到小数点后一位。17.机组台数及装机容量：指发电机组的台数和单机装机,如有30MW机组两台，60MW机组4台，100MW机组2台，填写“230MW；460MW；2100MW”，应按建设时序填写。18.工程主要特征指标：取水工程（设施）的工程指标名称；指标值：工程指标名称的具体数值。表2、取用水情况（一）取水口基本信息1.年允许最大取水量：相应

18、用水保证率下年允许最大取水量，单位为万立方米/年，精确到小数点后两位。2.允许最大取水流量：相应用水保证率下允许最大取水流量，单位为立方米/秒，精确到小数点后一位。3.允许日最大取水量：相应用水保证率下允许日最大取水量，单位为万立方米/日，精确到小数点后两位。允许最大取水流量和允许日最大取水量，按取水许可审批文件规定填写。3.特殊时段取水量限制要求：指审批机关对取水单位或个人在特定时段（如枯水期或者集中取水期）做出取水量限制规定。取水时段按限制取水时段开始时间和结束时间填写，如每年3月15日起5月15日止；取水量限制要求填写与取水时段对应的取水量控制指标，单位万立方米，精确到小数点后一位。4.

19、年总取水量、保证率：填写与取水许可证载明的“年总取水量”对应的用水保证率。（二）计量设施情况1.取水工程（设施）有多套监测计量设施时，应逐一填写每套计量设施的信息。2.计量内容：包括流量、水位、其他，按实际内容勾选。3.计量方式：包括管道计量、明渠计量、其他折算方式。按实际采用的计量方式填写。管道计量包括：包括机械水表、电子水表、电磁流量计、超声波流量计（插入式、外敷式）；明渠计量包括：包括水工建筑物法（上下游水位加闸门开度）、堰槽（单水位）、规则断面单水位推流、规则断面单水位加流速仪推流、表面流速法（超声波时差）；其他折算方式：包括泵站机组效率曲线折算、发电机组效率曲线折算、机电井以电折水（

20、总用电量及地下水平均埋深）。4.计量设施类型：包括超声波流量计、电磁流量计、水表、水位计、闸位计、功率表（泵、机组）、其他，根据实际采用的计量设施类型勾选，如具有多种计量设施，可多选。勾选其他应注明采用的具体计量设施类型。5.数据传输方式：包括在线或非在线两种，按采用的数据传输方式勾选。如在线时，应明确传输接收的部门和层级，部门包括水利、税务、自然资源、住建、其他；层级包括流域管理机构、省、市、县，可多选。6.计量设施出厂序列号：指验证计量设施合法身份的计量设施出厂编号，采用“其他计量”类型的不填。7.计量设施检验合格日期：按年月日填写，采用“其他计量”类型的不填。8.计量设施照片：反映监测计

21、量设施位置及周围环境的照片和计量设施表盘的照片各一张，采用JPG格式，单张照片大小分辨率不低于300dpi，不超过5M。9.检定校准要求：定期检定或核准的具体时间要求、送检具有资质的单位进行率定等。表3、取水用途（一）供水情况：取水类型为（a）水资源配置或（c）基础设施或公用事业的，填写此部分。1.年总供水量：单位为万立方米，精确到小数点后一位。2.供水区域：填写供水范围涵盖的行政区域名称或单位名称及其对应的年供水总量，按水行政主管部门审批文件载明的相关内容填写。3.供水用途：包括城市供水、工业供水、灌溉和其他供水等，按水行政主管部门审批文件载明的供水用途及对应的供水量填写，勾选其他供水应说明

22、具体供水用途。4.供水对象：填报供水区域内规模以上用水企业（或用水单位，下同）情况，包括所属行业、企业数量、用水规模；附具规模以上用水企业名录。如无，则不填写。纳入名录的用水企业用水规模和范围，由流域管理机构和省级水行政主管部门确定。（二） 用水情况：取水类型为（d）自备水源的，填写此部分内容。按照照面的“取水用途”填写相应的内容。多种取水用途时，应逐一分别填写各项取水用途对应的事项内容。具体说明如下。1.工业用水：如有多种产品，按设计年产量从大至小分别填写，最多填写3种产品，设计年产量、用水定额应注明单位。2.火（核）电和其他发电用水：勾选发电类型，分为贯流式水冷、闭式循环水冷、空冷、核电、

23、生物质发电、垃圾发电；贯流式水冷发电用水，还应填写贯流式水冷消耗水量，单位万立方米/年。3.种植业用水、林业用水：按主要作物品种种植面积，从大至小分别填写，最多写3种，单位为万亩。4.畜牧养殖业用水：畜禽种类按设计饲养规模从大至小分别填写，最多填写3种，单位为万头（只）。5.建筑业用水:规模指标是指用水测算用水量的产品规模，如商品混凝土面积、房屋维修面积等。用水定额，单位为立方米/平方米。6.服务业用水：应勾选服务业的类型，包括公共事业、高尔夫球场、滑雪场、洗浴、洗车、其他服务业；规模指标是指用水测算用水量的人口数量或面积规模。7.生态用水：勾选生态用水类型，包括园林景观、河湖湿地等补水、其他

24、。8.行业用水定额：指国家、行业主管部门或地方颁布的行业用水定额标准；未规定计算单位的，应填写计算单位，精确到整数位；9.用水定额实际控制指标：是指取水项目实际采用的用水定额，未规定计算单位的，应填写计算单位，精确到整数位；10.年用水量：单位为万立方米，精确到小数点后一位。11.与区域评估结论的符合性：与区域评估结论中园区的用水总量、用水效率控制目标，产业准入政策、项目准入的水效标准和相关管理要求等的符合性。（三）退水情况1.退水去向：包括企业污水处理厂、公共污水收集管网、达标处理后直接排入江河湖库、其他，按退水实际去向勾选，勾选其他应注明具体退水去向。2.退水地点：退入污水处理厂处理的填写污水处理厂所在地址，排入公共污水收集管网的填写公共污水收集管网，排入江河湖库的填写受纳水体名称。3.监测方式：包括监测、推算、其他，按实际监测方式勾选。勾选其他时，要注明具体方式。4.退水量：单位为万立方米/年，精确到小数点后一位。5.退水水质执行标准：按照城市污水排放标准（GB18918），填写项目退水执行的具体标准。6.主要污染物种类：如COD、氨氮、BOD、磷等。7.退水涉及水功能区名称：退水排入江河湖库的，填写排入的水功能区名称。13