户籍地应征公民走访调查表和院校地应征公民走访调查表.doc

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1、户籍地应征公民走访调查表 县（市、区） 乡（镇、街道）姓名性别年龄照片民族学历政治面貌现住址乡（镇、街道） 村（社区） 号一、应征公民本人是否有以下病史：1.癫痫，精神病，其他神经系统疾病及后遗症，梦游症，遗尿症。2.经常头痛、头晕，晕厥史，眩晕病，重度晕车、晕船史。3.高血压病，心脏病，血管疾病，肾炎，结核病，糠尿病，癌症。4.近5年内患过肝炎，其它血液或免疫类疾病。5、吸毒，性病及性传播疾病，皮肤病。6.经常心口痛、胸闷、拉肚子、吐酸水、咳嗽、便血，哮喘，贫血。7.慢性腰腿痛，关节痛，腰间盘突出，手术史，外伤史，骨折史。8.慢性病，近1年内经常生病影响学习或劳动。9.其他不适宜服兵役的疾病

2、史。二、直系亲属是否患有传染病、癫痫、精神病、其他神经系统疾病及后遗症。有无以上病史： 如有是否已治愈： 是否自愿参军： 本人签字（如有隐瞒责任自负）： 联系电话：子女是否愿意参军: 家庭是否支持: 有无家族遗传病史: 父母签字（如有隐瞒责任自负）： 联系电话：应征青年及家庭成员、主要社会关系成员的现实表现是否良好： ，有无政治方面的问题： ，有无违法犯罪情况 村（社）领导签字（如有隐瞒责任自负）： 联系电话：应征青年及家庭成员、主要社会关系成员的现实表现是否良好： ，有无政治方面的问题： ，有无违法犯罪情况 片区民警签字（如有隐瞒责任自负）： 联系电话：应征青年现实表现是否良好： ，是否受过

3、奖惩： ，有无违法犯罪情况 有无不良行为： 班主任签字（如有隐瞒责任自负）： 联系电话：调查情况（含现实表现）：派出所民警签名： 卫生院院长签名： 专武干事签名：走访调查组组长(乡镇、街道专武部长)签名： 基层武装部（盖章） 年 月 日说明：调查表留存县级征兵办公室备查，5年内不得销毁。院校地应征公民走访调查表 县（市、区） 乡（镇、街道）姓名性别年龄照片民族学历政治面貌现住址乡（镇、街道） 村（社区） 号一、应征公民本人是否有以下病史：1.癫痫，精神病，其他神经系统疾病及后遗症，梦游症，遗尿症。2.经常头痛、头晕，晕厥史，眩晕病，重度晕车、晕船史。3.高血压病，心脏病，血管疾病，肾炎，结核病

4、，糠尿病，癌症。4.近5年内患过肝炎，其它血液或免疫类疾病。5、吸毒，性病及性传播疾病，皮肤病。6.经常心口痛、胸闷、拉肚子、吐酸水、咳嗽、便血，哮喘，贫血。7.慢性腰腿痛，关节痛，腰间盘突出，手术史，外伤史，骨折史。8.慢性病，近1年内经常生病影响学习或劳动。9.其他不适宜服兵役的疾病史。二、直系亲属是否患有传染病、癫痫、精神病、其他神经系统疾病及后遗症。有无以上病史： 如有是否已治愈： 是否自愿参军： 本人签字（如有隐瞒责任自负）： 联系电话：应征青年现实表现是否良好： ，有无政治方面的问题： ，有无违法犯罪情况 同学1签字（如有隐瞒责任自负）： 联系电话：应征青年参军愿意是否真实： ，有无以上病史： ，有无不良行为： 同学2签字（如有隐瞒责任自负）： 联系电话：应征青年现实表现是否良好： ，是否受过奖惩： ，有无违法犯罪情况 有无不良行为： 班主任签字（如有隐瞒责任自负）： 联系电话：学生是否愿意参军: 是否受到何种处罚: 有无不良行为: 院系导签字（如有隐瞒责任自负）： 联系电话：调查情况（含现实表现）：派出所民警签名： 高校武装部干事签名： 高校武装部部长签名： 走访调查组组长(乡镇、街道专武部长)签名： 基层武装部（盖章） 年 月 日说明：调查表留存县级征兵办公室备查，5年内不得销毁。- 2 -