临时占用城市道路申请表.docx

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编号：临 时 占 用 城 市 道 路申请表单位名称：填表日期： 年 月 日临沂市行政审批服务局制申请单位单位地址法定代表人联系电话经 办 人联系电话具体地点申请事由申请占用期 限年 月 日 至 年 月 日项目名称道路种类长度（m）宽度（m）面积（m2）人行道车行道申请占用道路情况现场核准占用道路情况城市道路占用费收费金额（元）施工单位法定代表人联系电话联 系 人联系电话单位资质单位地址占用位置略图及照片审 批 意 见勘察意见签字： 年 月 日审核意见公 章签字： 年 月 日注：本表由申请单位填写一式三份并附按要求提供的相关材料。