某某医院ICU护士工作特护记录单书写要求管理.docx

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1、某某医院ICU护士工作特护记录单书写要求管理1、护理记录写了错别字，不能涂改，应用蓝笔画双横线并签名。2、上级护理人员修改下级护理人员护理记录，用红笔画双横线，在 修改处上方注明日期签全名；实习护生及进修人员（含试用期人 员）在签名处斜线下签全名，检查者在斜线上方签全名。3、首次护理记录：病人入院后第一次护理记录，内容要求：主诉、 诊断、病症体征、重要既往史、过敏史、简述主要治疗，采取护理 措施应详细记录，心理状态的异常反响，入院宣教内容，效果评 价。4、一般转入护理记录：转入时的病情及治疗护理措施，效果评价。5、手术后转入护理记录：手术名称、麻醉方式、返回病房时的状 况、麻醉清醒时间、伤口、

2、引流情况及考前须知。6、详细记录出入量：（1）每餐食物、食物含水量、饮水量、鼻饲 量准确记录。（2）出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流，除记 录具体量外，还需将其颜色、性质记录于病情栏内。7、记录病人24小时病情变化情况，采取的护理措施及采取措施后 的效果如何。8、危重患者护理记录应表达专科特点，简明扼要。i .应重点观察的阳性体征要定时记录；.每班接班后应认真评估各项内容；ii .特殊交待的问题，如床头高度、引流管高度、夹管时间、砂袋压 迫时间等要写在特护单上。9、吸痰不频繁者，每次记录吸痰量及性质；频繁吸痰者至少2小时 记录一次，如“2小时吸痰次数，量*ml,为*样痰”，并写明如何进 行气道湿化的。10、护士长不上班时，主管班要检查所有病人护理记录并签名。