重庆市公共场所卫生备案申请表变更表.docx

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1、重庆市公共场所卫生备案申请表（变更）（适用于单位名称、法定代表人或负责人、路名或门牌号变更、减少经营工程且不变更经营场地规划设置）名 称地址 填表日期：年 月 日重庆市卫生健康委员会制申请单位名称法定代表人负责人地址备案号渝卫公备字20）第 号许可证发证时间年 月一日许可证有效期限年 月一日至年 月一日联系人联系 申请变更内容（请在相应的口内打7）单位名称法定代表人或负责人经营地址经营工程申请变更内容变更前：申请变更内容变更后：申请变更理由：申请人（签章）年 月 日申请资料:（请在所提供资料前的内打。） 卫生许可证原件; 变更单位名称的需提供：有关部门核准的证明资料（如变更前后的工商营业执 照

2、）复印件； 变更法定代表人或负责人的需提供法定代表人或负责人身份证明复印件和资 格证明复印件，委托代理人的资格证明（委托书原件、身份证明复印件），上 级主管部门出具的任职证明或有关部门核准的证明资料（如变更前后的工商 营业执照）复印件； 变更地址的需提供：有关部门核准的证明资料（如变更前后的工商营业执照或 路名或门牌号变证明等相关证明）复印件；口减少经营工程且不变更经营场地规划设置的需提供变更的经营工程的情况说 明。本申请单位保证：本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所 提交的文件、证件及有关证明是真实有效的，复印件与原件是一致可信的。如 有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承当由

3、此造成的一切后果。申请人（签章）年 月日（以下由卫生健康行政部门填写） 申请受理意见:经办人员:收到申请书日期：卫生健康行政部门意见:（公章）备案号：渝卫公备字20第 号领证人签收:填写说明一、填写时使用黑色或者蓝黑色的水笔或者签字笔，要求字 迹清楚、文字规范、文面清洁；因书写错误需要进行修改的，应 当用杠线划去修改处，在其上方或者接下处写上正确内容，并签 名或者盖章。二、申请书预先设定的栏目，应当逐项填写。三、“申请材料按申请表中“申请附材料”栏目顺序排序，并 附目录；有明显的标志区分并装订成册，所交材料除图纸外均要 求A4纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文为12号字），逐 份加盖公章或法人（负责人）章（卫生许可证原件不需加盖单位 公章）；提交资料为复印件的，需提供原件用于查验、核对。