郑州市秋季开学健康承诺书.docx

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附件2郑州市 2021 年秋季开学健康承诺书一、个人信息学校：部门：姓名：身份证号： 本人手机号码：家庭住址：二、流行病学史 进入学校前 14 天，是否有以下情况（打表示）： 1.本人/共同生活人员是否到过境外/国内中高风险地区？ 是 否2.是否接触过来自境外/国内疫情中高风险地区的发热或有呼吸道症状患者？ 是 否3.共同生活人员是否接触过新冠肺炎确诊病例或无症状感染者？ 是 否三、家人/同住人员健康状况1.进入学校前 14 天，家人/同住人员是否出现发热、干咳等症状者？有 无2.本人及共同生活人员健康码是否出现过红码或黄码？有 无四、14 天健康监测记录表（附后）以上健康情况属实。如有隐瞒，愿意承担相关责任。 本人签名（加手印）： 2021年 月 日 - 2 -