(样表)临时占用城市道路申请书（包含占道用途、占道地点、占道面积、占道期限）.doc

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1、 西安市占用城市道路申请表 编号： 申请单位中国建设银行股份有限公司西安长安路支行 （盖章）联系人柏蔓丽通讯地点长安北路10号电 话xxxxxxxxxxx市规划局 建设工程规划许可证 2011年11月4日 编号：西雁规装饰（2011）10号占道地点长安南路355号占 道 用 途外立面装饰施工单位陕西博艺建筑实业有限公司（盖章）工地负责人及电话胡海波 xxxxxxxxxxx占用道路种类和范围占用路类长（米）宽（米）面积（平方米）人行道401248申请占道时间自 2011年 11 月 10 日至 2011 年 11 月 29 日止绿化部门意见市公安交警支队意 见批准占道时间自 年 月 日至 年 月

2、 日止审批意见年 月 日审核意见年 月 日 西安市市政设施管理局印制占用道路平面位置示意图 北 长 昌明路 安 40m 1.2m 南 师大路 路遵守事项一、必须遵守西安市市政工程设施管理条例的各项规定，按批准的位置、面积、用途、期限进行占用。不得擅自挖掘城市道路，违者停止占用或进行处罚。二、施工现场必须悬挂大许可证，设立隔档（围墙）高1.8m，悬挂红灯（旗）等安全警示标志。三、占道期间及施工时必须注意保护树木、花卉、消防、给水、热力、电力（讯）、燃气、交通等市政公用设施，不得覆盖、移位、损坏等，如需迁移与有关部门联系。四、占道期间及施工中若造成市政公用设施损坏，应赔偿修复，并承担相应的经济或法

3、律责任。五、占道期间及施工时做到文明施工不扰民，不得妨碍交通，隔档（墙）外不得排放污水及堆放物料垃圾等，保持隔档（墙）整洁。并做好防扬尘和防噪音污染工作。六、本表一式四份，用户一份，审批室一份，市政设施管理大队一份，市公安局交管支队一份。七、此表只作申请用，无其它用途，逾期自行作废。注：经批准后，占用城市道路前，请联系本辖区市政设施管理中队进行现场管理。城区管理中队（社会路34号 87275517） 东郊管理中队（万寿中路31号 83230642）南郊管理中队（兴善寺东街25号 85391478） 北郊管理中队（大明宫铁一村1号 86262161）西郊管理中队（汉城东路18号 84257757） 纺织城管理中队（纺北路1号 83520420）三环管理中队（北二环西段29号 86537610）